Komplexný prehľad zdravotníckych pomôcok hradených zdravotnou poisťovňou

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o zdravotníckych pomôckach hradených zdravotnými poisťovňami na Slovensku. Zameriava sa na aktuálne zoznamy kategorizovaných zdravotníckych pomôcok (ŠZM) s maximálne stanovenými cenami, podmienky úhrady, limity spoluúčasti a ďalšie dôležité aspekty, ktoré ovplyvňujú dostupnosť a úhradu týchto pomôcok. Cieľom je poskytnúť čitateľom jasné a zrozumiteľné informácie, ktoré im pomôžu orientovať sa v tejto zložitej problematike.

Pravidlá pri predpisovaní a úhrade zdravotníckych pomôcok

Ponúkame pravidlá pri predpisovaní zdravotníckych pomôcok hradených z verejného zdravotného poistenia. Žiadosti a lekárske poukazy na posúdenie úhrady zdravotníckej pomôcky sú doručené prostredníctvom podateľne, pobočky alebo elektronickej pobočky. Ako sa pacient najrýchlejšie dostane k špeciálnemu druhu liečby alebo k dôležitej zdravotníckej pomôcke? Zhrnuli sme pre vás základné postupy pri schvaľovaní kúpeľnej liečby, výšky úhrady zo strany Dôvery a typ návrhu F2 Prenájom dýchacích prístrojov.

Kategorizácia zdravotníckych pomôcok a maximálne ceny

Zdravotné poisťovne pravidelne aktualizujú zoznamy kategorizovaného ŠZM s maximálne stanovenou cenou. Tieto zoznamy sú kľúčové pre určenie, ktoré pomôcky sú hradené poisťovňou a v akej výške. Zoznamy sú aktualizované v rôznych intervaloch, napríklad k 1. januáru, 1. aprílu, 1. júlu a 1. októbru. Dôležité je sledovať aktuálne zoznamy, pretože sa v nich môžu meniť ceny, dostupnosť pomôcok, alebo môžu byť zaradené nové pomôcky. Tieto zoznamy sú verejne dostupné a poskytujú prehľad o maximálnych cenách, ktoré poisťovne preplácajú.

Nižšie uvádzame príklady aktuálnych zoznamov a usmernení:

• Zoznam kategorizovaného ŠZM s maximálne stanovenou cenou PP (predpisovaná pomôcka) platný od 1. 4.
• Všeobecné zmluvné podmienky pre poskytovateľov platné od 1. 4.
• Usmernenie k vykazovaniu výkonov podobných vyšetrení - aktualizácia k 1. 4.
• Onkomarkery k 1. 4.
• Usmernenie k vykazovaniu laboratórnych výkonov k 1. 4.
• Zoznam kategorizovaného ŠZM s maximálne stanovenou cenou PP platný od 1. 1.
• Cenník maximálnych cien zdravotníckych pomôcok na mieru (NH 18,60 €) platné od 1. 1.

Limity spoluúčasti a doplatky za zdravotnícke pomôcky

Podobne ako pri liekoch, aj pri zdravotníckych pomôckach sa pacienti môžu stretnúť s doplatkami. O výške doplatku by mal pacienta informovať lekár pri predpise pomôcky. Pacienti majú možnosť vybrať si zdravotnícku pomôcku s vyšším doplatkom alebo náhradnú pomôcku bez doplatku, prípadne s nižším doplatkom.

Vrátenie doplatkov

Niektoré skupiny obyvateľstva majú nárok na vrátenie doplatkov za vydané zdravotnícke pomôcky. Doplatky sa vracajú cez tzv. limit spoluúčasti. Do týchto skupín patria:

• Držitelia preukazov ZŤP a ZŤPS
• Invalidní a starobní dôchodcovia
• Deti do 6 rokov veku
• EU poistenci

Limit spoluúčasti

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa pacient podieľa na úhrade liekov a zdravotníckych pomôcok. Je to ochranná hranica, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky a pomôcky príliš veľa. Po novom je limit spoluúčasti odpočítaný už priamo pri výbere v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok a pacienti hneď na mieste platia menej.

Do limitu spoluúčasti sa nezapočítavajú všetky zdravotnícke pomôcky, ktoré sa dajú kúpiť v lekárni alebo vo výdajni zdravotníckych potrieb, ale len tie, ktoré:

• sú na lekársky predpis alebo lekársky poukaz (nepatria sem teda tie, ktoré si pacient sám kúpi v lekárni)
• sú najlacnejšie na dané ochorenie

To znamená, že ak lekár predpíše a pacient si vyberie zdravotnícku pomôcku, ktorá má lacnejšiu alternatívu, do limitu spoluúčasti sa započíta cena tej najlacnejšej a nie cena tej, ktorú si pacient v skutočnosti vybral. Príklad: Ak lekár predpíše vložky do topánok XY s doplatkom 7 eur, ale zároveň v danej skupine vložiek do topánok majú najlacnejšie z nich doplatok 2 eurá, tak poistenec doplatí za tie XY, ktoré si vybral, nie 7, ale 5 eur (7-2=5). Ak by existovali k predpísaným vložkám podobné bez doplatku, tak poistenec by za predpísané vložky XY doplácal stále pôvodných 7 eur (7-0=7). Ale ak by predpísané vložky XY nemali lacnejšiu alternatívu, v tom prípade by poistenec nedoplácal nič (7-7=0).

Kto má nárok na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji zdravotníckych pomôcok?

Na odpustenie doplatkov priamo pri výdaji zdravotníckych pomôcok majú nárok:

• Časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS (na ktorých sa do 31.12.2021 vzťahoval limit spoluúčasti 12 eur, resp. 30 eur), ak splnia aj dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok.
• Deti do 6 rokov.
• EU poistenci do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Do akej kategórie bude EU poistenec zaradený, záleží od vydokladovania príjmu, dôchodku alebo ZŤP, inak bude automaticky zaradený do kategórie „D“- dôchodci s limitom 30€.

Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (v roku 2024 je to 2 347,20 €) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (v roku 2022 je táto hranica 782,40 €), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov. Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok. Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme.

Vyúčtovanie limitu spoluúčasti sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Ak suma všetkých prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30€ (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.

Špecifické usmernenia a výkony

Okrem základného zoznamu kategorizovaných ŠZM existujú aj špecifické usmernenia a podmienky pre úhradu niektorých výkonov a pomôcok. Tieto usmernenia sa týkajú napríklad:

• Vykazovania výkonov v súvislosti s ochorením COVID-19: Spoločné usmernenia k vykazovaniu a uhrádzaniu vybraných výkonov v súvislosti s ochorením COVID-19.
• Laboratórnych výkonov a onkomarkerov: Usmernenia k vykazovaniu laboratórnych výkonov a onkomarkerov, ktoré sú pravidelne aktualizované.
• Výkonov podobných vyšetrení: Usmernenia k vykazovaniu výkonov podobných vyšetrení.
• Výkonov telemedicíny: Usmernenia k vykazovaniu výkonov telemedicíny.
• Pripočítateľných položiek DRG: Zoznam pripočítateľných položiek DRG.
• Kritérií na schválenie úhrady lieku na výnimku: Kritériá na schválenie úhrady lieku na výnimku, ktoré sú pravidelne aktualizované.
• Vykazovania výkonov 62a a 62b a výkonov 629a a 629b: Usmernenia k vykazovaniu týchto výkonov.
• Vykazovania a uhrádzania výkonov č. 252K a 252L: Usmernenia k vykazovaniu a uhrádzaniu týchto výkonov.
• Vykazovania výkonu 11a v rámci pôrodnej asistencie: Usmernenia k vykazovaniu tohto výkonu.
• Vykazovania príplatkových výkonov v súvislosti s využívaním osobitných ochranných pracovných prostriedkov: Usmernenia k vykazovaniu týchto výkonov.
• Uhrádzania výkonu 68a u rôznych odborností: Podmienky uhrádzania výkonu 68a u pneumologicko - ftizeologických, gastroenterologických a stomatologických odborností.

Jednodňová zdravotná starostlivosť

Cenník jednodňovej zdravotnej starostlivosti je tiež dôležitý pre pacientov, ktorí potrebujú zákroky, ktoré nevyžadujú dlhodobú hospitalizáciu. Verejný prísľub k neuplatňovaniu finančných objemov na ŠAS (špeciálna ambulantná starostlivosť) je pravidelne potvrdzovaný.

Štatistické výstupy

Štatistické výstupy vychádzajú zo zberu a spracovania štvrťročných výkazov Ministerstva zdravotníctva SR: L (MZ SR) 1-04 Štvrťročného výkazu o vydaných humánnych liekoch, zdravotníckych pomôckach a dietetických potravinách a L (MZ SR) 2-04 Štvrťročného výkazu o predpísaných a vydaných humánnych liekoch, zdravotníckych pomôckach a dietetických potravinách uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia. Zisťujú spotrebu humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín hradených aj nehradených z verejného zdravotného poistenia vydaných v lekárňach a v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti. Štatistické výstupy podávajú podrobný prehľad o spotrebe predpísaných humánnych liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na území Slovenskej republiky, ktoré schválila príslušná zdravotná poisťovňa v rámci poskytovania zdravotnej starostlivosti podľa ATC skupiny, resp. ŠÚKL kódu lieku, kódu zdravotníckej pomôcky, kódu dietetickej potraviny, diagnózy a pohlavia poistenca. Predstavujú tak významný podporný zdroj na analýzu údajov o spotrebe liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín.

tags: #zravotnika #pomocka #ktoru #hradi #poistovna