Mediocervikálna zlomenina krčka stehennej kosti a jej rehabilitácia

Stehenná kosť je najdlhšia, najväčšia a najsilnejšia kosť v ľudskom tele. Nachádza sa v hornej polovici dolných končatín a je súčasťou dvoch kĺbov - bedrového kĺbu, v ktorom sa hlavica stehennej kosti napája na panvovú kosť, a kolenného kĺbu, v ktorom je jej spodná časť spojená s jabĺčkom a holennou kosťou. Oba kĺby sú z pohybového hľadiska kľúčové, z čoho vyplýva, že akékoľvek poranenie ktorejkoľvek časti stehennej kosti bude mať vplyv aj na tieto dva kĺby, resp. celú dolnú končatinu a celé telo.

Zlomenina krčka stehennej kosti je závažné poranenie, ktoré si vyžaduje komplexný prístup k liečbe a rehabilitácii. Cieľom tohto článku je poskytnúť ucelený prehľad o zlomeninách krčka stehennej kosti, s dôrazom na mediocervikálne zlomeniny a proces rehabilitácie.

Úvod do zlomenín krčka stehennej kosti

Zlomeniny proximálneho femuru predstavujú významný medicínsky a socioekonomický problém, najmä u starších ľudí. S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje riziko osteoporózy, čo vedie k oslabeniu kostí a zvýšenej náchylnosti na zlomeniny, a to aj pri minimálnych úrazoch.

Zlomenina sa prejavuje silnou bolesťou, opuchom, podliatinami a znemožneným pohybom. S postupujúcim vekom dochádza k znižovaniu svalového tonusu, narastaniu ťažkostí pri chôdzi a znižovaniu pozornosti. To sú faktory, ktoré prispievajú k pádom a následným zlomeninám.

Príčiny vzniku zlomeniny krčka stehennej kosti

Stehenná kosť je veľmi odolná voči širokému spektru tlakových či sečných pohybov mierených na danú kosť. Štrukturalizácia tejto kosti, hoci sa skladá z toho istého materiálu ako iné kosti v tele, je pomerne iná. K zlomenine stehennej kosti dochádza predovšetkým pri dopravných nehodách a pracovných úrazoch, ale tiež pádoch na lyžiach alebo na horách, kedy je trajektória a vektor sily presne mierený na stehennú kosť. Je dôležité upozorniť, že táto kosť je štrukturovaná tak, aby vydržala mnohé preťaženia. Fyziku však neoklameme, a preto je šanca na zlomeninu stehennej kosti vzrastajúca s vektorom smerujúcim k jej stredu či ku krčku stehennej kosti.

Ďalej k zlomenine môže prispieť aj osteoporóza, rednutie kostí, kedy u starších ľudí stačí obyčajný pád pri zakopnutí alebo silnejší úder. V ich veku môže byť táto zlomenina fatálna, keďže zostanú istý čas pripútaní na lôžko s obmedzenou možnosťou sa hýbať. U mnohých to spôsobí hromadenie vody v pľúcach a následne zápal, ktorý býva smrteľný.

Príčiny pádu blízkeho človeka je možné klasifikovať ako:

• Náhodné pády: osoba spadne nedobrovoľne.
• Neočakávané fyziologické pády: tieto sú určené fyzikálnymi podmienkami, ktoré v dobe pádu doteraz neboli známe.
• Očakávané fyziologické pády: zahŕňa všetkých ľudí vystavených rozpoznateľným rizikovým faktorom (prítomnosť strmých schodov, klzkých kobercov, zlé osvetlenie atď.).

Faktorom prostredia, ktoré spôsobujú očakávané fyziologické pády, sa dá zabrániť trpezlivosťou a pozornosťou.

Klasifikácia a diagnostika zlomenín krčka stehennej kosti

Zlomeniny krčka stehennej kosti sa klasifikujú podľa rôznych kritérií, vrátane lokalizácie lomu, stupňa dislokácie a stability zlomeniny. Medzi najpoužívanejšie klasifikácie patria:

1. Anatomická klasifikácia: Rozdeľuje zlomeniny na intrakapsulárne (zlomeniny hlavice a krčka femuru) a extrakapsulárne (trochanterické a subtrochanterické zlomeniny).
2. Gardenova klasifikácia: Hodnotí dislokáciu zlomeniny v axiálnej projekcii a používa sa na určenie prognózy a výberu liečby. Rozlišuje 4 stupne dislokácie.
3. Pauwelssova klasifikácia: Zohľadňuje uhol lomnej línie vo vzťahu k horizontále a ovplyvňuje stabilitu zlomeniny.

Zlomeniny proximálneho femuru sa delia na rôzne typy, pričom je dôležité presne určiť typ zlomeniny pre správne zvolenie liečebného postupu. Medzi hlavné typy patria:

• Mediocervikálne zlomeniny: Tieto zlomeniny sa nachádzajú v strednej časti krčka stehennej kosti.
• Bazocervikálne zlomeniny: Lokalizované pri báze krčka, kde sa spája s telom stehennej kosti.
• Pertrochanterické zlomeniny: Najčastejší typ, prebiehajúci oboma trochantermi.
• Intertrochanterické zlomeniny: Vyskytujú sa menej často, hlavne u mladších ľudí po vysokoenergetických úrazoch.
• Subtrochanterické zlomeniny: Nachádzajú sa pod malým trochanterom, v prechode medzi proximálnym koncom femuru a diafýzou.
• Pipkin zlomeniny: Vzácne zlomeniny hlavice femuru, vznikajúce pri vysokoenergetických úrazoch. Pipkinová zlomenina I.

Zlomenina krčka stehennej kosti je najčastejším typom zlomeniny kosti stehennej. Krčok stehennej kosti je časť medzi hlavicou stehennej kosti, ktorá je súčasťou bedrového kĺbu a telom kosti, odtiaľ pochádza aj názov krčok. Práve bedrové kĺby a panvové kosti sú u žien pri pôrode namáhané. Aj tento fakt môže z časti vplývať na vznik fraktúry krčka stehennej kosti. Samozrejme, aj tento typ zlomeniny môže vzniknúť pri páde či autonehode. V zásade je podstatnejšia samotná liečba a rekonvalescencia, ako príčina vzniku zlomeniny.

Klinické vyšetrenie

Klinicky sa zlomenina krčka stehennej kosti prejavuje bolesťou v oblasti bedra, slabiny alebo stehna. Končatina je typicky skrátená a v zovňajšej rotácii. Pacient má obmedzenú schopnosť pohybu a zaťaženia končatiny.

Zobrazovacie metódy

Diagnostika zahŕňa klinické vyšetrenie, kde je typickým nálezom skrátená končatina vo vonkajšej rotácii. Lekár použije aj zobrazovacie metódy, aby potvrdil diagnózu a určil závažnosť zlomeniny.

1. Röntgenové vyšetrenie (RTG): Základná zobrazovacia metóda na diagnostiku zlomenín krčka stehennej kosti. RTG snímky v anteroposteriórnej a laterálnej projekcii umožňujú identifikovať lomnú líniu, stupeň dislokácie a typ zlomeniny.
2. Počítačová tomografia (CT): CT vyšetrenie sa používa na detailnejšie zobrazenie zlomeniny, najmä v prípadoch, keď je RTG vyšetrenie nejednoznačné alebo na posúdenie rozsahu poškodenia kosti a okolitých štruktúr.
3. Magnetická rezonancia (MRI): MRI sa používa na detekciu okultných zlomenín (zlomenín, ktoré nie sú viditeľné na RTG snímkach), na posúdenie prekrvenia hlavice femuru a na vylúčenie iných príčin bolesti v oblasti bedra.
4. Ultrasonografia (USG): USG vyšetrenie kĺbu je vhodné doplniť pri konzervatívnej liečbe a vylúčiť hemartrózu, inak je indikovaná punkcia.

Liečba zlomenín krčka stehennej kosti

Liečba zlomenín krčka stehennej kosti závisí od viacerých faktorov, vrátane veku pacienta, celkového zdravotného stavu, typu a stability zlomeniny.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba sa zvažuje u pacientov s minimálne dislokovanými stabilnými zlomeninami, u pacientov s vážnymi kontraindikáciami k operácii alebo u veľmi starých a imobilných pacientov. Konzervatívna liečba spočíva v odľahčení končatiny, analgetickej terapii a rehabilitácii. Vyžaduje dlhodobé odľahčenie a pravidelné RTG kontrolné vyšetrenia. Používa sa zriedkavo, najmä u pacientov s vysokým rizikom operačných komplikácií.

Operačná liečba

Operačná liečba je preferovaná u väčšiny pacientov so zlomeninami krčka stehennej kosti, pretože umožňuje stabilizáciu zlomeniny, skorú mobilizáciu a minimalizuje riziko komplikácií. Predstavuje štandardný postup. Cieľom je obnovenie kongruencie hlavice femuru. Existuje niekoľko operačných techník:

1. Fixácia zlomeniny skrutkami: Používa sa u stabilných zlomenín bez výraznej dislokácie. Zlomenina sa stabilizuje pomocou skrutiek, ktoré sa zavedú cez krčok stehennej kosti do hlavice femuru.
2. Dynamická bedrová skrutka (DHS): Používa sa u nestabilných zlomenín s dislokáciou. DHS umožňuje kompresiu zlomeniny a podporuje hojenie.
3. Endoprotéza bedrového kĺbu (TEP): U starších pacientov s osteoporózou a dislokovanými zlomeninami je často indikovaná náhrada bedrového kĺbu. TEP umožňuje skorú mobilizáciu a návrat k funkcii. U staršieho pacienta je indikovaná totálna endoprotéza bedrového kĺbu. Pri pertrochanterických zlomeninách je predpoklad pre dobré hojenie vďaka veľkému množstvu spongioznej kosti.

Rehabilitácia po zlomenine krčka stehennej kosti

Rehabilitácia je kľúčovou súčasťou liečby zlomenín krčka stehennej kosti. Fázy rehabilitácie sú rôzne v závislosti od typu a závažnosti zlomeniny. Rehabilitácia po zlomenine krčka stehennej kosti sa delí na niekoľko fáz a začína sa už v pooperačnom období. Jej cieľom je obnoviť funkciu bedrového kĺbu, posilniť svalstvo a umožniť pacientovi návrat k bežným aktivitám.

Fázy rehabilitácie

1. Pooperačná/počiatočná fáza (1.-6. týždeň): Zameriava sa na zníženie bolesti a opuchu, prevenciu komplikácií (trombóza, infekcia), nácvik vertikalizácie a chôdze s barlami s čiastočným zaťažením končatiny. Dôležité sú izometrické cvičenia, cvičenia na zlepšenie cirkulácie a dychové cvičenia. Cvičenia na zlepšenie cirkulácie a prevenciu trombózy (napr. cievna gymnastika) a nácvik správneho dýchania.
2. Fáza postupného zaťažovania (6.-12. týždeň): Postupné zvyšovanie zaťaženia končatiny, nácvik správnej chôdze, cvičenia na posilnenie svalov dolnej končatiny a bedra, cvičenia na zlepšenie rovnováhy a koordinácie. Postupné zvyšovanie záťaže na operovanú končatinu podľa tolerancie a pokynov lekára. Cvičenia na posilnenie svalov stehna, zadku a trupu. Cvičenia na zlepšenie rozsahu pohybu v bedrovom kĺbe (flexia, extenzia, abdukcia, addukcia, rotácie). Nácvik chôdze po rovine a po schodoch. Proprioceptívne cvičenia (zlepšenie koordinácie a rovnováhy).
3. Fáza funkčnej rehabilitácie/plnej záťaže a návratu k aktivitám (3.-6. mesiac): Zameriava sa na návrat k bežným dennodenným aktivitám a záľubám, zlepšenie kondície a vytrvalosti, cvičenia na zlepšenie flexibility a rozsahu pohybu. Dosiahnutie plnej záťaže na operovanú končatinu. Pokračovanie v posilňovacích cvičeniach. Zlepšovanie kondície a vytrvalosti. Návrat k bežným aktivitám a záľubám. Možnosť zaradenia špecifických cvičení pre športovcov.

Cvičenia a techniky používané v rehabilitácii

• Izometrické cvičenia: Napínanie svalov bez pohybu v kĺbe (napr. zatínanie sedacích svalov, štvorhlavého svalu stehna). Kontrakcia svalov bez pohybu v kĺbe.
• Aktívne cvičenia: Pohyb v kĺbe vykonávaný pacientom (napr. ohýbanie a vystieranie kolena, členka). Pohyb v kĺbe vykonáva pacient sám.
• Cvičenia s odporom: Použitie závaží alebo gumových pásov na zvýšenie intenzity cvičenia. Použitie závaží, gumových pásov alebo kladiek na zvýšenie intenzity cvičenia.
• Strečing: Naťahovanie svalov na zlepšenie flexibility a rozsahu pohybu.
• Aeróbne cvičenia: Chôdza, plávanie, bicyklovanie na zlepšenie kondície a vytrvalosti.
• Pasívne cvičenia: Pohyb v kĺbe vykonávaný s pomocou terapeuta.
• Proprioceptívne cvičenia: Na zlepšenie koordinácie a rovnováhy.

Základom pre obnovenie dobrej mobility pacienta je cvičenie, konkrétne individuálna fyzioterapia pod dohľadom skúseného fyzioterapeuta. Ten zistí, čo vaše telo potrebuje, a ako znova rozhýbať tú časť tela, ktorá bola nejakú dobu kvôli zlomenine fixovaná. Naučí vás aj správne pohybové návyky, v ktorých môžete pokračovať aj po skončení vášho pobytu v kúpeľoch.

Pomoc fyzioterapie či rehabilitačnej kliniky je pri fraktúrach pohybového aparátu pomoc, bez ktorej často dochádza k trvalým pohybovým problémom s následkami. Pohyb je pre zabezpečenie bežného života nevyhnutnosťou. V prípade, že postihnutý pacient neprevádza rehabilitačné cviky určené fyzioterapeutom či rehabilitačným lekárom, prípadne nespolupracuje s týmito odborníkmi vôbec, môže dôjsť k zníženej pohyblivosti celého aparátu. Napríklad k veľkej bolesti pri chôdzi, skráteniu šliach či degeneratívnym ochoreniam, ktoré sa môžu odzrkadliť na celom tele, nielen samotnej dolnej končatine.

Dôležité aspekty rehabilitácie

• Individuálny prístup: Rehabilitácia by mala byť prispôsobená individuálnym potrebám a možnostiam pacienta.
• Postupnosť: Intenzita a náročnosť cvičení by sa mala zvyšovať postupne.
• Pravidelnosť: Cvičenia by sa mali vykonávať pravidelne, ideálne každý deň.
• Spolupráca: Dôležitá je spolupráca pacienta s fyzioterapeutom a lekárom.
• Prevencia pádov: Identifikácia a odstránenie rizikových faktorov pádov v domácom prostredí.

Kúpeľné procedúry vhodné na rehabilitáciu

Po úspešnej pooperačnej rehabilitácii je možné doplniť liečbu o špecializované kúpeľné procedúry, ktoré môžu urýchliť hojenie a zlepšiť celkovú kondíciu.

1. Hydroterapia (vodoliečba): Zahŕňa rôzne procedúry s použitím termálnej alebo obyčajnej vody. Môže ísť o rôzne kúpele či streky, ktoré napomáhajú uvoľneniu svalov a kĺbov. Pôsobením tepla a minerálov obsiahnutých v termálnej vode dochádza tiež k zvýšenému prekrveniu a rozprúdeniu metabolizmu, čo vedie k rýchlejšej regenerácii buniek.
2. Parafínové a bahenné zábaly: Zábaly majú tú výhodu, že sa dajú aplikovať aj lokálne a účinné látky môžu pôsobiť priamo na postihnuté miesto. Pôsobením tepla sa uvoľňujú svaly a kŕče, zmierňuje sa bolesť a tkanivá sa rýchlejšie regenerujú. Sírne zlúčeniny z piešťanského bahna zlepšujú vyživovanie pokožky, všetkých spojivových tkanív a chrbtových platničiek.
3. Fyzikálna terapia: Tento liečebný postup využíva rôzne fyzikálne vlastnosti energií na zmiernenie bolesti a opuchov a na podporu regenerácie buniek. Najčastejšie sa pri úrazových stavoch používa elektroliečba a magnetoterapia. Tieto metódy sú bezpečné a zdraviu prospešné. Zlepšujú krvnú cirkuláciu a tým celý metabolizmus tkanív.

Komplikácie po zlomenine krčka stehennej kosti

Zlomeniny krčka stehennej kosti sú spojené s rizikom komplikácií, ktoré môžu ovplyvniť výsledok liečby a kvalitu života pacienta. Medzi najčastejšie komplikácie patria:

• Avaskulárna nekróza hlavice femuru: Nedostatočné prekrvenie hlavice femuru vedie k odumretiu kostného tkaniva.
• Pakĺb: Nezhojenie zlomeniny.
• Infekcia: Infekcia v mieste operácie.
• Trombóza: Tvorba krvných zrazenín v žilách dolných končatín.
• Pneumónia: Zápal pľúc.
• Dekubity: Preležaniny.
• Delírium: Zmätenosť a dezorientácia.

Prevencia zlomenín krčka stehennej kosti

Prevencia zlomenín krčka stehennej kosti je zameraná na zníženie rizika pádov a posilnenie kostí.

Zníženie rizika pádov

• Odstránenie rizikových faktorov pádov v domácom prostredí (napr. klzké podlahy, nedostatočné osvetlenie). Ak patríte do rizikovej skupiny, urobte vo svojom príbytku a počas pohybu zopár opatrení, ktoré znížia riziko pádu. Noste vhodnú obuv, odstráňte doma akékoľvek predmety, o ktoré by ste mohli zakopnúť a spadnúť, napr. koberce, prebytočný nábytok, hlavne nízke stoly a stoličky, zabezpečte v dome vhodné osvetlenie, nainštalujte si v kúpeľni protišmykové podložky a držadlá, nočné osvetlenie v spálni a na toalete.
• Používanie kompenzačných pomôcok (napr. palica, chodítko).
• Pravidelné cvičenie na zlepšenie rovnováhy a koordinácie.
• Kontrola zraku a sluchu.
• Úprava liekov, ktoré môžu zvyšovať riziko pádov.

Posilnenie kostí

• Dostatočný príjem vápnika a vitamínu D. Čo sa týka stravy, uistite sa, že prijímate dostatok vápnika - mandle, syry, jogurty, orechy, alebo mak (100 gramov maku obsahuje až 1300 miligramov vápnika, čo je viac ako kravské mlieko), ale ten je viazaný na oxalát a organizmus ho nevie v plnej miere využiť. Netreba zabúdať, že na vstrebávanie vápnika je potrebný aj vitamín D, ktorý nájdeme vo vajíčkach, mlieku, sardinkách, či treščej pečeni.
• Pravidelné cvičenie s váhou.
• Dôležitá je aj dostatočná hladina estrogénu a keďže ženám po menopauze jeho koncentrácia klesá, odporúča sa im podstúpiť hormonálnu liečbu alebo užívať doplnky s fytoestrogénmi (napr. sója).

Rizikové skupiny ľudí s oslabenými kosťami

Zlomenina krčku stehennej kosti je téma, ktorú si na internete vyhľadávajú najmä pacienti, ktorí trpia vyššie spomenutou osteoporózou. Rizikovou skupinou pacientov sú zväčša ženy po 50. roku života. Ženy majú oproti mužom tú nevýhodu, že pri každom tehotenstve plod vyživujú nielen zo stravy, ale aj z vlastných zásob živín, vitamínov a minerálov, a teda okrem iného, aj vápnikom, čo vo vyššom veku, môže prispieť k rednutiu kostí. Preto aj počet tehotenstiev u ženy zaváži na percentuálnej pravdepodobnosti výskytu osteoporózy. Rizikovou skupinou však zďaleka nie sú len ženy s deťmi, ale takisto každý, kto počas života zanedbáva pohyb a životosprávu, zároveň svoju podstatnú rolu zohráva genetika.

Osteoporóza zasahuje všetky kosti v tele a k zlomenine môže dôjsť aj v stavcoch chrbtice, čo spôsobuje okrem bolesti aj ďalšie komplikácie - obmedzenie pohybu, tráviace a dýchacie ťažkosti, ak ide o chrbticu, a mnohé ďalšie symptómy. Zvyčajne po 50. roku života sa kvalita kostí ešte viac zhorší, pričom najčastejším ochorením je práve osteoporóza - rednutie kostí.

Ako sme už spomínali vyššie, do rizikovej skupiny osteoporózy a zlomenín v dôsledku krehkých kostí patria najmä ženy nad 50 rokov, avšak patria tam aj muži vo vyššom veku a dokonca aj mladší ľudia. Hutnosť kostí do veľkej miery ovplyvňuje genetika (až 70%), ale takisto životospráva a množstvo pohybu. Preto do rizikovej skupiny patria aj ľudia trpiaci poruchami príjmu potravy, ľudia s nízkou telesnou hmotnosťou, resp. podvýživou.

tags: #zlomenina #krcka #stehnovej #kosti #mediocervikalna #rehabilitacia