Žiadosť o príspevok na nezmluvného lekára vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni

V dnešnej dobe, keď rastie počet lekárov, ktorí sa rozhodujú pre nezmluvný vzťah so zdravotnými poisťovňami, je dôležité vedieť, aké podmienky platia pre preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť u takýchto lekárov. Tento článok sa zameriava na podmienky Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pre preplatenie nákladov u nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.

Situácia na Slovensku

Na Slovensku existujú dva typy lekárov: zmluvní lekári, ktorí majú uzatvorené zmluvy so zdravotnými poisťovňami, a nezmluvní lekári, u ktorých si pacient platí celé vyšetrenie sám. Všetky tri zdravotné poisťovne - Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), Dôvera a Union - umožňujú za určitých podmienok preplatenie nákladov za ošetrenie u nezmluvného lekára.

Počet lekárov, ktorí prechádzajú na nezmluvný vzťah, je stále viac. Dôvodom je nespokojnosť s poplatkami v ambulanciách a s podmienkami, ktoré im ponúkajú zdravotné poisťovne. Najviac nezmluvných lekárov je v Bratislavskom kraji, potom v Trnavskom kraji.

Kedy sa obrátiť na nezmluvného lekára?

Ošetrenie u nezmluvného lekára je vhodné voliť vo výnimočných prípadoch, napríklad keď nie je dostupný zmluvný lekár v danom regióne alebo ak vám nevyhovujú čakacie doby u zmluvných lekárov. Mnohí pacienti sa obracajú na nezmluvných lekárov aj vtedy, keď preferujú špecialistu v určitom odbore, ktorý nemá zmluvu s ich poisťovňou. Napríklad, ak sa nachádzate na dovolenke v odľahlej oblasti, kde je najbližší špecialista bez zmluvného vzťahu s vašou poisťovňou, alebo ak preferujete odborníka, ktorý je špecialistom v určitom odbore.

Všeobecné podmienky pre preplatenie

Aby vám zdravotná poisťovňa preplatila náklady za ošetrenie u nezmluvného lekára, musíte splniť niekoľko všeobecných podmienok:

• Byť zdravotne poistený a nesmie byť dlžníkom na poistnom. Ak máte dlhy na poistnom, žiadosť vám takmer určite zamietnu.
• Žiadosť musíte zaslať na pobočku zdravotnej poisťovne v mieste trvalého bydliska ešte pred vyšetrením/zákrokom.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) - Konkrétne podmienky

VšZP má najprísnejšie podmienky, ktoré spĺňa len malé percento pacientov. Aby ste mali nárok na preplatenie, musí byť pre vás zdravotná starostlivosť v kraji trvalého bydliska u zmluvného lekára nedostupná alebo musia byť čakacie lehoty extrémne dlhé. Konkrétne podmienky VšZP:

• Musíte vyplniť špeciálne tlačivo, ktoré nájdete na internete alebo na pobočkách.
• Nesmiete byť poistenec, ktorý má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z.
• Cena zdravotnej starostlivosti musí byť vyššia ako 33,19 €.
• Nemáte možnosť absolvovať vyšetrenie/zákrok u zazmluvneného lekára na území kraja, v ktorom máte trvalý pobyt.
• Čakacia lehota u zmluvných lekárov v kraji je najmenej 3 mesiace.
• Čakacia lehota je dlhšia ako najdlhšia lehota u zmluvných lekárov na Slovensku.
• Nezmluvný lekár musí mať platné povolenie na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
• Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť zdravotníckymi pomôckami a technikou, ktoré spĺňajú zákonné požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku, sprístupňovaní určeného výrobku na trhu.
• Nezmluvný lekár poskytuje zdravotnú starostlivosť osobne alebo ju poskytujú oprávnené osoby, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore.
• Celková výška príspevku je maximálne 200 €.

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len poisťovňa) v súlade s § 2 ods. 2 a 3 a s § 42 zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, v súlade s § 88, ods. 1 až 6 zákona č. 363/2011 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a v súlade s § 6 ods. 1 písm. m) zákona č. 581/2004 Z. z. poskytuje príspevky.

Postup podania žiadosti o príspevok u nezmluvného lekára

1. Žiadosť vopred je kľúčová: Predtým, než sa rozhodnete ísť k nezmluvnému lekárovi, je dôležité, aby ste vopred požiadali svoju zdravotnú poisťovňu o schválenie. Každá poisťovňa má na svojej webovej stránke formulár na žiadosť o príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného lekára. Tento formulár musíte vyplniť a zaslať svojej poisťovni, pričom každá si uvádza iný počet dní pred zákrokom, kedy najneskôr žiadosť musí byť podaná.
2. Preskúmanie žiadosti: Po podaní žiadosti zdravotná poisťovňa preskúma váš prípad. Pozor, takmer určite vám žiadosť zamietnu, ak máte dlhy na poistnom!
3. Platba a preplatenie: Keď je vaša žiadosť schválená, môžete pokračovať s ošetrením. Po absolvovaní ošetrenia u nezmluvného lekára musíte za poskytnutú starostlivosť zaplatiť priamo lekárovi. Po zaplatení môžete požiadať svoju zdravotnú poisťovňu o preplatenie nákladov. Zdravotná poisťovňa preplatí až 80 percent z celkovej sumy nákladov, pričom zostávajúce náklady hradí pacient. „Príspevok môže byť poskytnutý maximálne vo výške 80 % obvyklej ceny za rovnakú zdravotnú starostlivosť, ktorú podľa zmluvných podmienok, uhrádzame našim zmluvným poskytovateľom v danom čase a mieste,“ uvádza K. Baluchová z poisťovne Union.

Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte EÚ

Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia (Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1, E106SK, E109SK, E120SK, E121SK), náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo. V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva. V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady.

Ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov po návrate do SR. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku zaplatených priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti z iného členského štátu. Spoluúčasť však preplatená nebude. V zmysle § 9d zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. Podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z.

Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch.

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch.

Ošetrenie v krajinách mimo EÚ

Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Po návrate do SR môžete požiadať o preplatenie nákladov. Podľa § 9a zákona č. 580/2004 Z. z. žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Zmena zdravotnej poisťovne a preplatenie nákladov

Poistenec môže zmeniť poisťovňu systému verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike raz do roka, vždy k 1.1. nasledujúceho kalendárneho roka podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu (§ 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z.).

Ďalšie možnosti úhrady a príspevkov VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje aj ďalšie možnosti úhrady a príspevkov, vrátane:

• Príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov: Poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred. Príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
• Úhrada spoluúčasti alebo doplatku: Úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u (podľa § 42 ods. 7. zákona č. 140/1998 Z. z.).
• Úhrada preventívnej prehliadky pre aktívnych športovcov: Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z. Poznámka: Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku.

Podmienky pre poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov. Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade: žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory), žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja, plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely. O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Podmienky pre úhradu spoluúčasti

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.

Postup pri uplatnení si úhrady

Poistenec si môže uplatniť na príslušnej pobočke odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou. Je potrebné predložiť originál účtovného dokladu vydaný poistencovi poskytovateľom lekárenskej starostlivosti (napr. verejná lekáreň, pobočka verejnej lekárne, výdajňa zdravotníckej pomôcky) pri uplatnení si lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu, na ktorom bude uvedená osobitne výška časti úhrady poistencom. Za časť úhrady pre potreby tohto pokynu sa nepovažuje úhrada za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Oslobodenie poistenca od povinnosti úhrady za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti ustanovuje § 38 ods. 8 zákona č. 577/2004 Z. z.

Problémy s receptami od nezmluvných lekárov

Ak vám nezmluvný lekár predpíše lieky, musíte si ich zaplatiť v plnej výške. To platí aj pre vyšetrenia u ďalšieho lekára, ku ktorému ste dostali výmenný lístok od nezmluvného lekára. Ak sa rozhodnete pre vyšetrenie u nezmluvného lekára, hradíte si kompletne vyšetrenie u neho, aj ďalšie nadväzujúce vyšetrenia, ktoré tento lekár indikuje.

Pri predpisovaní liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín predpisujúci lekár nezmluvného poskytovateľa uvedie poznámku „HRADÍ PACIENT“ v preskripčnom zázname a na lícnej strane lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu a poznámku „NEZMLUVNÝ LEKÁR“ v preskripčnom zázname a na rubovej strane lekárskeho predpisu alebo lekárskeho poukazu.

Odporúčania pre pacientov

V rámci poradenstva pacientom, ktorí sa rozhodnú pre nezmluvného ambulantného poskytovateľa, sa odporúča, aby sa vopred oboznámili s cenníkom za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a služby a dohodli sa s lekárom, aké výkony im budú poskytnuté. Na základe cien by si potom mali pacienti zvážiť a rozhodnúť sa, či súhlasia s návrhmi a rozhodnú sa pre nezmluvného poskytovateľa. Prípadne, či oslovia svoju zdravotnú poisťovňu a požiadajú ju o úhradu nákladov, alebo ich časti (CT, MR).

Dôležitá poznámka - súkromný lekár neznamená nevyhnutne drahšiu variantu ošetrenia ako zmluvný zubár. Aj v zmluvných ambulanciách sa za ošetrenia platí, zubári si môžu cenu ošetrenia určovať na základe rôznych faktorov ako napríklad ceny používaného materiálu, platy personálu, vybavenie ambulancie, poloha ambulancie atď. Poisťovne po splnení podmienok pacientom poskytujú ročné finančné benefity na zuby, ktoré sú u pacientov pochopiteľne veľmi vyhľadávané. U nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti však nie je možné tieto konkrétne benefity uplatňovať. Nakoľko je aj naša klinika nezmluvný poskytovateľ, nie je možné požiadať poisťovňu o benefit. Ako sme už spomínali, „benefity na zuby“ nie je bohužiaľ možné uplatniť v našej klinike. V súkromných stomatologických ambulanciách (aj u nás) si však môžete uplatniť takzvaný príspevok na výkon - jedná sa o príspevok formou spoluúčasti na ošetrení. Nie je to však príspevok vo výške benefitu na zuby ako u zmluvného lekára, jeho výška sa odráža od výšky doplatku, ktorý poisťovne za daný úkon preplácajú zmluvnému zubárovi.

Postup uplatnenia príspevku na výkon

1. Prineste žiadosť na vstupnú registráciu alebo preventívnu prehliadku, na ktorých Vám kontrolujeme stav chrupu a vieme rovno spísať aké ošetrenia potrebujete. Vypíšeme Vám všetky ošetrenia ktoré budú predpokladané nie len jedno nasledujúce.
2. Ak prinesiete žiadosť na vstupnú registráciu alebo preventívnu prehliadku, nebude Vám účtovaný administratívny poplatok.
3. Ak ste poisťovni nedoručili potvrdenie o preventívnej prehliadke, pošlite ho so žiadosťou. Do 30 kalendárnych dní, najneskôr však do 31.12.
4. POZOR!!! Nežiadať o príspevok prostredníctvom mobilnej aplikácie, kde nájdete MDDr. Kristínu Hrdličkovú s pracoviskom Heyduková! Prostredníctvom mobilnej aplikácie žiadajú len pacienti chodiaci k zmluvnému lekárovi, my sme súkromná klinika. Pani doktorka Hrdličková je evidovaná ako vedecký zamestnanec nemocnice Heyduková, preto ju ukazuje v aplikácii dôvera.

tags: #ziadost #o #prispevok #na #nezmluvneho #lekara