Starostlivosť o zuby a ústnu dutinu je dôležitá pre celkové zdravie. Vzhľadom na to, že zubné ošetrenie môže byť finančne náročné, zdravotné poisťovne, ako napríklad Union, ponúkajú svojim poistencom rôzne benefity a príspevky na zubnú starostlivosť. Tento článok sa zameriava na podmienky a možnosti získania príspevku na doplatok u zmluvného stomatológa v Union zdravotnej poisťovni a taktiež na možnosti príspevkov u nezmluvných poskytovateľov.
Benefity Union zdravotnej poisťovne
Union zdravotná poisťovňa sa snaží uľahčiť svojim poistencom starostlivosť o zdravie prostredníctvom rôznych benefitov. Medzi najvyužívanejšie patria príspevky na zubnú starostlivosť, okuliare, lieky a iné. Jednoznačne najobľúbenejším benefitom v Union zdravotnej poisťovni je príspevok na zuby. Ročne ho využijú desaťtisíce Slovákov a s cieľom pomôcť im ušetriť na nákladoch za dentálne ošetrenia prichádza Union zdravotná poisťovňa s novinkou - príspevok na zuby sa zvyšuje o ďalších 50 eur. V apríli 2024 bola časť benefitu v hodnote 150 eur využiteľná na ošetrenie v stomatologickej ambulancii, na dentálnu hygienu alebo na detský strojček na zuby k 1. máju 2024 zrušená Ministerstvom zdravotníctva SR.
Union zdravotná poisťovňa ošetrenia preplatí až do 31. decembra aktuálneho roka. Union zdravotná poisťovňa ponúka možnosť využiť príspevok na zuby aj jednorazovo. To znamená, že ak zaplatíte u zubára napríklad 90 eur za plombu, dostanete naraz celú túto sumu. Z interných štatistík vyplynulo, že Slováci navštívia svojho zubára priemerne dvakrát do roka - raz na prevenciu a raz na ošetrenie.
Prehľad benefitov na zuby od Union ZP
Starostlivosť o zdravie vašich zubov môže byť odteraz oveľa jednoduchšia. Od 1. januára 2025 sa môžete tešiť na príspevok na dentálnu hygienu a pre deti aj na ošetrenie a strojček. Zubný benefit vo forme príspevkov na dentálnu hygienu pre deti aj na ošetrenie, strojček a pečatenie bude v Union zdravotnej poisťovni dostupný od 1. januára 2026. Príspevky bude teda možné čerpať na zubné úkony vykonané od tohto dátumu.
Aby ste mohli čerpať príspevok na dentálnu hygienu a vaše deti aj na ošetrenie, zubný strojček či pečatenie zubov, je potrebné absolvovať preventívnu prehliadku u zubára a všeobecného lekára, v prípade detí u zubára a pediatra.
Pre dospelých poistencov
- Príspevok 2-krát 30 eur v kalendárnom roku na dentálnu hygienu.
Pre detských poistencov (do 17 rokov vrátane)
- Príspevok na stomatologické ošetrenie 50€ pre deti do 17 rokov veku vrátane.
Zubný benefit na domácu starostlivosť
Zdravie zubov sa začína už u vás doma. Zjednodušte si starostlivosť o zuby s príspevkom na inovatívne zubné kefky a hlavice s iO technológiou. Využite príspevok na nákup produktov zubnej hygieny a starostlivosti značky Oral-B. Získajte príspevok na nákup balíčka každodennej dentálnej hygieny od Oral-B a kúpte ho za výhodnú cenu.
Zo 150 eur na domácu dentálnu hygienu môžete na nákup elektrických zubných kefiek a náhradných hlavíc s technológiou iO využiť príspevok 120 eur. Nakúpiť ich môžete v e-shope BENU lekárne. Ďalších viac ako 20 eur ročne môžete využiť na nákup iných produktov Oral-B, rovnako v e-shope BENU lekárne. Hodnota vašej objednávky musí byť minimálne 10 eur. Ak ale nakúpite za viac ako 10 eur, získate od nás vždy príspevok až 50 percent z celkovej sumy nákupu. Navyše vám ešte prispejeme 10 eur na nákup špeciálneho balíčka každodennej dentálnej hygieny značky Oral-B v e-shope BENU lekárne. Balíček obsahuje zubné kefky, zubnú pastu, dentálnu niť a ústnu vodu a môžete si ho za výhodnú cenu (5,99 eur) kúpiť raz ročne.
Príspevok na doplatok u nezmluvného stomatológa
U nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti nie je možné uplatňovať konkrétne benefity, ako sú "benefity na zuby" poskytované u zmluvného lekára. V súkromných stomatologických ambulanciách si však môžete uplatniť takzvaný príspevok na výkon - jedná sa o príspevok formou spoluúčasti na ošetrení. Jeho výška sa odráža od výšky doplatku, ktorý poisťovne za daný úkon preplácajú zmluvnému zubárovi. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.
Kritériá pre poskytnutie príspevku
Union zdravotná poisťovňa poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá (účinné od 01.01.2024):
- Predchádzajúci súhlas: UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
- Oprávnenie poskytovateľa: UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky, len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
- Upozornenie: UNION ZP žiadosť poistencovi neschváli a príspevok neposkytne v prípade, ak voči Poskytovateľovi eviduje netransparentné správanie, resp. účtovanie poskytovateľa za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Takisto ju neschváli, ak s Poskytovateľom ukončila zmluvný vzťah výpoveďou.
- Nárok poistenca: Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti a v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Nesmie byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne v čase posudzovania žiadosti a v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti.
- Osoby s bydliskovým nárokovým dokladom: Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Rozsah zdravotnej starostlivosti: Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Taktiež ide o zdravotnú starostlivosť, ktorú UNION ZP uhrádza minimálne jednému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti danej odbornosti na základe uzatvorenej Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Výška príspevku
Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti v príslušnom čase, na príslušnom mieste a za príslušnú zdravotnú starostlivosť. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.
Maximálna výška príspevku:
- Ústavná (nemocničná) starostlivosť a pobyt v dome ošetrovateľskej starostlivosti: Poistenec môže podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku je maximálne do výšky 800,00 €.
- Jednodňová zdravotná starostlivosť: Poistenec môže podať len jednu žiadosť v kalendárnom roku, pričom celková suma príspevku je maximálne do výšky 400,00 €.
Uplatnenie príspevku
Postup a podmienky pre uplatnenie príspevku sú nasledovné:
- Lehota na podanie žiadosti: Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti.
- Schvaľovanie žiadosti: Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie (žiadosť podáva výlučne poistenec, resp. jeho zákonný zástupca). Žiadosť musí obsahovať najmä odporúčanie na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti (tzv. výmenný lístok) od obvodného lekára s odporúčaním k danému vyšetreniu. Pri poskytovaní príspevku na zdravotnú starostlivosť spočívajúcu vo výkonoch jednodňovej ambulantnej zdravotnej starostlivosti (JAS) je potrebné doložiť lekársku správu od odborného lekára s odporúčaním daného výkonu. Poskytovateľ musí mať povolenie na prevádzkovanie zariadenia na poskytovanie jednodňovej zdravotnej starostlivosti.
- Lehota na doručenie dokladov o úhrade: Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Ak bude ošetrenie realizované v mesiaci, v ktorom končí platnosť žiadosti, je potrebné podať doklady o úhrade najneskôr do konca platnosti žiadosti.
- Náležitosti dokladu o zaplatení: Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil. Dokladom o zaplatení musí byť pokladničný doklad (s QR kódom v prípade e-kasy) alebo faktúra. V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť UNION ZP faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca). Žiadosť bude zamietnutá, ak poistenec priloží účtovný doklad a/alebo zdravotnú dokumentáciu od iného poskytovateľa, ako je uvedený v žiadosti.
- Viac zdravotných výkonov: V prípade, že predmetom jednej schválenej žiadosti bola zdravotná starostlivosť spočívajúca vo viacerých zdravotných výkonoch, ktoré neboli realizované v jeden deň, je potrebné doložiť jednotlivé doklady o úhrade zdravotnej starostlivosti jednorazovo, a to po poskytnutí posledného zdravotného výkonu, najneskôr však do 30 kalendárnych dní po poslednom zdravotnom výkone.
- Lehota na absolvovanie zdravotnej starostlivosti: Poistenec má nárok na poskytnutie príspevku iba v prípade, ak schválenú zdravotnú starostlivosť absolvuje v lehote 1 roka (365 dní) odo dňa schválenia jeho žiadosti a súčasne v tejto lehote doručí aj doklady o úhrade poskytnutej zdravotnej starostlivosti.
Poskytnutie príspevku
Union ZP poskytne poistencovi príspevok buď bankovým prevodom na bankový účet uvedený v žiadosti, alebo poštovou poukážkou, najneskôr do 30 pracovných dní odo dňa doloženia dokladu o úhrade zdravotnej starostlivosti a kompletnej dokumentácie. V prípade neúplnej žiadosti a/alebo dokumentácie UNION ZP vyzve poistenca na doplnenie údajov, pričom lehota na spracovanie žiadosti sa primerane predlžuje o čas potrebný na zistenie všetkých rozhodných skutočností pre poskytnutie príspevku, a to o ďalších 30 dní.
Upozornenie: Žiadosti sú posudzované v lehote do 90 dní od podania žiadosti v poradí, v akom boli doručené. Na posúdenie môže mať vplyv čitateľnosť dokladov, dožiadanie dokladov alebo aj vykázanie ošetrenia od zubára. Tieto faktory môžu ovplyvniť čas schválenia príspevku.
Časté otázky a dôležité informácie
Nakoľko je aj naša klinika nezmluvný poskytovateľ, nie je možné požiadať poisťovňu o benefit. „Benefity na zuby“ nie je bohužiaľ možné uplatniť v našej klinike. Nežiadať o príspevok prostredníctvom mobilnej aplikácie, kde nájdete MDDr. Kristínu Hrdličkovú s pracoviskom Heyduková! Prostredníctvom mobilnej aplikácie žiadajú len pacienti chodiaci k zmluvnému lekárovi, my sme súkromná klinika. Pani doktorka Hrdličková je evidovaná ako vedecký zamestnanec nemocnice Heyduková, preto ju ukazuje v aplikácii Dôvera.
Na potvrdení o absolvovaní dentálnej hygieny alebo potvrdení o vykonaní pečatenia zubov sú všetky potrebné identifikačné údaje spolu s dátumom ošetrenia, pečiatkou a podpisom zubára. Uplatnenie Zubného benefitu je možné len na určitý druh ošetrení, ktoré sú bližšie uvedené vo Všeobecných podmienkach Zubného benefitu. Ide o ošetrenia, kde sa na platbe podieľa poistenec aj zdravotná poisťovňa a zároveň váš zubár toto zubné ošetrenie do zdravotnej poisťovne riadne vyfakturoval. Zubný benefit nie je možné poskytnúť na ošetrenia, ktoré hradí zdravotná poisťovňa v plnom rozsahu stomatológovi.
