Úvaha o zdravotnej starostlivosti: Medzinárodné porovnanie a výzvy na Slovensku

Zdravie je jednou z najcennejších hodnôt, ktorú môžeme mať. Je to stav duševného, telesného a emocionálneho blahobytu, ktorý nám umožňuje žiť plnohodnotný a šťastný život. Je nevyhnutné uvedomiť si, aký dôležitý je tento dar a ako môžeme udržiavať a chrániť svoje zdravie. Okrem osobnej starostlivosti o svoje zdravie je dôležité mať prístup k dostupnej zdravotnej starostlivosti a informáciám o prevencii a liečbe chorôb.

V Slovenskej republike existujú dva zákony, ktoré regulujú filozofiu a prax zdravotnej starostlivosti o občanov: Zákon č. 576/2004 o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov a Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Podľa §2 ods. 1 zákona č. 576/2004 Z. z. je „Zdravotná starostlivosť súbor pracovných činností, ktoré vykonávajú zdravotnícki pracovníci.“ V §4 ods. 3 tohto zákona je uvedené, že „Poskytovateľ je povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne.“ Zároveň podľa §4 ods. 5 je „Neoddeliteľnou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti je vedenie zdravotnej dokumentácie a vytváranie elektronických zdravotných záznamov v elektronickej zdravotnej knižke osoby.“

Dispenzarizácia je termín, používaný na označenie pravidelného sledovania pacienta s určitou chorobou. Pacient je pod pravidelnou lekárskou kontrolou, väčšinou ambulantne u príslušného špecialistu, pričom cieľom je sledovať v čase vývoj jeho choroby a včas reagovať na jej prípadný vývoj.

Regulácia zdravotnej starostlivosti a porovnanie so Spojenými štátmi

Mnohé kritiky zdravotnej starostlivosti v USA vychádzajú z predpokladu, že Spojené štáty sú „jednou z mála rozvinutých krajín, kde je zdravotná starostlivosť zväčša ponechaná na voľný trh“. Dr. David Blumenthal, bývalý poradca prezidenta Baracka Obamu, v roku 2013 pre New York Times povedal, že v Spojených štátoch „radi považujeme našu zdravotnú starostlivosť za voľnotrhovú“. Táto úvaha je však oproti realite naruby: v skutočnosti medzi bohatými krajinami majú Spojené štáty pravdepodobne jeden z najmenej voľných trhov so zdravotnou starostlivosťou.

Na voľnom trhu by vláda kontrolovala 0 % výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Organizácia pre hospodársku spoluprácu a rozvoj (OECD) však uvádza, že v Spojených štátoch vláda kontroluje 84 % výdavkov na zdravotnú starostlivosť. V skutočnosti v Spojených štátoch vláda kontroluje väčší podiel výdavkov na zdravotnú starostlivosť ako v 27 z 38 členských krajín OECD, vrátane Spojeného kráľovstva (83 %) a Kanady (73 %), z ktorých každá má výslovne socializovaný systém zdravotnej starostlivosti. Pokiaľ ide o vládnu kontrolu výdavkov na zdravotnú starostlivosť, Spojené štáty sú bližšie k komunistickej Kube (89 %) ako k priemernému členskému štátu OECD (75 %).

Spojené štáty nemajú ani trhové ceny za zdravotnú starostlivosť. Priame regulovanie cien vládou, alebo stanovovanie minimálnej a maximálnej sumy určujú ceny viac ako polovice výdavkov na zdravotnú starostlivosť v USA, vrátane prakticky všetkých zdravotných poistiek. Navyše, vláda všetky ceny za zdravotnú starostlivosť a poistné tlačí nahor prostredníctvom daňových zákonov a nariadení, ktoré ľuďom ukladajú povinnosť zakúpiť si nadmerné úrovne zdravotného poistenia. Prebytočné poistné krytie znižuje citlivosť pacientov na ceny (t. j. ich ochotu hľadať lacnejšie služby), čo umožňuje poskytovateľom účtovať vyššie ceny. Mýtus, že sektor zdravotníctva v USA má „väčšinou neregulované ceny“, ako uviedol denník Los Angeles Times, je nezmyselný.

Vládne stanovovanie cien a jeho dôsledky

Vláda reguluje ceny viac ako polovice výdavkov na zdravotnú starostlivosť v USA. Programy Medicare, Medicaid a ďalšie vládne programy tvoria 48 % výdavkov. Výdavky pacientov hradené z vlastného vrecka, ktoré však podliehajú regulačnému rámcu Medicare, tvoria ďalších niekoľko percent. Keď je kupujúcim vláda, ceny určujú skôr politické ako trhové sily.

Z hľadiska dolárov je Medicare najväčším priamym nákupcom zdravotnej starostlivosti na svete. Každý rok stanovuje Medicare ceny za 10 000 rôznych lekárskych služieb v 112 rôznych „platobných lokalitách“, ktorých hranice tiež určujú federálni regulátori. Medicare má 20 takýchto schém stanovovania cien pre rôzne typy zariadení a dodávateľov. Tom Scully, vedúci Centier pre služby Medicare a Medicaid počas vlády Georgea W. Busha, opísal tento program v hodnote 1 bilióna dolárov ako „veľkého, hlúpeho určovateľa cien“. Pokiaľ ide o program Medicaid, ktorý minie takmer ďalší bilión dolárov, každý štát stanovuje svoje vlastné ceny za rovnaký počet služieb.

Aj vtedy, keď vládne programy priamo nenakupujú zdravotnú starostlivosť, platia zdravotné poistenie v mene svojich poistencov. Viac ako 50 % oprávnených poistencov programu Medicare, 75 % poistencov programu Medicaid a všetci poistenci programu Obamacare majú vládou dotované „súkromné“ poistenie. V týchto prípadoch vláda dokonca kontroluje dve ceny: cenu, ktorú platí každý poistenec za poistenie, a cenu, ktorú dostáva poisťovňa za daného poistenca.

Chyby v cenotvorbe Medicare, vrátane preplácania poskytovateľov, sú bežné a ťažko riešiteľné. Jedným z najvýraznejších príznakov rozšíreného chybného stanovovania cien je to, že Medicare bežne stanovuje rôzne ceny za identické položky výlučne na základe toho, kto je vlastníkom zariadenia. Napríklad za operáciu šedého zákalu s implantáciou vnútroočnej šošovky platí ambulantným chirurgickým centrám (ASC) 1 000 USD, ale nemocniciam platí za rovnaký zákrok 2 000 USD.

V knihe Overcharged: Why Americans Pay Too Much for Health Care (Predražené: Prečo Američania platia príliš veľa za zdravotnú starostlivosť) profesori práva Charles Silver a David Hyman poznamenávajú:

V roku 2012 Medicare zaplatil v priemere 1 300 dolárov za kolonoskopie vykonané v ordináciách lekárov, ale zaplatil 1 805 dolárov - o 39 percent viac - keď boli tieto zákroky vykonané v nemocniciach… Keď nemocnica podá pacientovi s rakovinou pľúc dávku lieku Alimta, jej poplatok je o 4 300 dolárov vyšší, ako by za podanie dostal lekár s nezávislou praxou. V prípade lieku Herceptin, ktorý sa podáva ženám s rakovinou prsníka, je cenový rozdiel približne 2 600 dolárov. A v prípade lieku Avastin, ktorý sa používa na liečbu rakoviny hrubého čreva, je to 7 500 dolárov.

Rozdiely v kvalite, spotrebiteľoch, pohodlí a nákladoch nemôžu vysvetliť, prečo Medicare stanovuje rôzne ceny za rovnakú službu. V roku 2014 Medicare platil nemocniciam poskytujúcim dlhodobú starostlivosť približne trikrát viac ako zariadeniam kvalifikovanej ošetrovateľskej starostlivosti - 1 400 USD za deň oproti 450 USD za deň, čo predstavuje rozdiel v cene za jedného pacienta približne 30 000 USD - za poskytovanie podobných služieb podobným pacientom bez akéhokoľvek dôkazu o dodatočnom prínose. Medicare stanovuje a platí vyššie ceny za vyšetrenia a manažment, ktoré sa vykonávajú v nemocniciach, ako za tie, ktoré sa vykonávajú v ordináciách lekárov, hoci títo pacienti nepotrebujú nemocničnú starostlivosť. Keď nemocnica odkúpi lekársku prax, Medicare zvýši platby, ktoré platí za rovnakých ľudí, za rovnaké služby pre rovnakých pacientov na rovnakom mieste. Niekedy Medicare stanovuje vyššie ceny pre zariadenia, ktoré majú nižšie vstupné náklady a menej nákladných pacientov.

Tabuľka 1: Ceny za rovnaké výkony v ambulanciách a nemocniciach

Ako naznačujú tieto príklady, Medicare bežne stanovuje ceny výrazne nad úrovňou nákladov. Americké ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb to priznalo v roku 2018. „Program Medicare platí takmer dvakrát toľko, čo by platil za rovnaké alebo podobné lieky v iných krajinách.“

Sieť nemocníc Gundersen Health System vo Wisconsine ilustruje, ako Medicare trvalo stanovuje ceny výrazne nad úrovňou nákladov. Podľa Wall Street Journal boli celkové náklady na výmenu kolenného kĺbu v tejto sieti roku 2016 „najviac“ 10 550 USD. Priemerná platba Medicare - aj po vylúčení poplatkov chirurga a anestéziológa - bola vyššia vo všetkých 50 štátoch. Vo Wisconsine to bolo okolo 14 000 USD. Do roku 2018 Gundersen znížil svoje vstupné náklady o 18 % na 8 700 USD. Na konkurenčnom trhu by ceny alikvótne klesli. Priemerná platba Medicare však vzrástla, a to ako vo Wisconsine, tak aj v celonárodnom meradle.

Zdá sa, že aj regulácia cien na úrovni štátu tlačí ceny nad úroveň trhu. Štúdia z roku 2016 o nemocniciach zistila, že tie, ktoré sa nachádzajú „v štátoch s reguláciou cien… boli zvyčajne ziskovejšie ako ostatné nemocnice.“ Svetová zdravotnícka organizácia a OECD sa zhodli v správe z roku 2019: „Štúdie vykonané v USA vo všeobecnosti dospeli k záveru, že stanovenie cien regulačným orgánom… zlepšilo finančnú stabilitu nemocníc.“ Ak by vládna regulácia cien stlačovala ceny, očakávali by sme pri nemocniciach opačný efekt.

Vplyv vládnej regulácie na ceny v súkromnom sektore

Stanovovanie cien vládou nielen zvyšuje ceny vo vládnych programoch, ale zároveň tlačí ceny v súkromnom sektore nahor. Nadmerné ceny v súkromnom sektore sú v skutočnosti do značnej miery spôsobené vládnymi dotáciami a stanovovaním cien.

Medicare a Medicaid často stanovujú ceny, ktoré platia za lieky, ako percento z ceny, ktorú výrobcovia účtujú súkromným platiteľom. Tieto pravidlá stanovovania cien vedú výrobcov k zvyšovaniu cien v súkromnom sektore, pretože tým získavajú viac peňazí z týchto programov. Jedna štúdia z roku 2006 odhadla, že pravidlá stanovovania cien liekov v programe Medicaid zvýšili ceny v súkromnom sektore o 15 %. Spôsob, akým program Medicare stanovuje ceny liekov podávaných lekármi, vytvára rovnaké stimuly.

Okrem toho programy Medicare a Medicaid podporujú vyššie ceny v súkromnom sektore tým, že znižujú cenovú citlivosť poistencov. Keď poskytovatelia zdražia služby pacientom citlivým na ceny, majú tendenciu prichádzať o zákazníkov. Hroziaca strata príjmov ich od zvyšovania cien preto odrádza. Medicare a Medicaid však vytvárajú veľké skupiny pacientov, ktorí nie sú citliví na ceny. Poskytovatelia si z nich môžu nahradiť stratené príjmy. Keď poskytovatelia majú trhovú silu - čo je v dôsledku konsolidácie nemocníc a skupín lekárov čoraz častejšie - existencia Medicare a Medicaid ich vedie k tomu, aby účtovali vyššie ceny súkromným platiteľom. Prípadný odliv súkromných pacientov si vy nahradia pacientami z verejných programov, ktorých cena nezaujíma.

Poskytovatelia namietajú, že Medicare a Medicaid stanovujú ceny príliš nízko, čo ich núti zvyšovať ceny pre súkromných platiteľov - túto prax poskytovatelia a ich lobisti nazývajú „presunom nákladov“. Ekonomická teória však naznačuje, že pravda je presne opačná: v prípade, že poskytovatelia majú silnú pozíciu na trhu, vládne nákupy zvyšujú ceny aj v súkromnom sektore, pretože tie sa pohybujú v rovnakom smere ako ceny stanovené vládou.

Empirický výskum túto teóriu potvrdzuje. Jedna štúdia z roku 2017 odhadla, že „zvýšenie [cien lekárov] v programe Medicare o 1,00 USD zvyšuje zodpovedajúce ceny v súkromnom sektore o 1,16 USD.“ Štúdia tiež zistila, že ak by program Medicare zvýšil ceny lekárov o 1 %, súkromné výdavky na zdravotníctvo by vzrástli takmer trikrát viac ako výdavky programu Medicare (3,5 miliardy USD oproti 1,3 miliardy USD ročne). Naopak, zníženie cien Medicare alebo Medicaid by viedlo poskytovateľov k zníženiu cien pre súkromných pacientov.

Regulácia cien poistenia

Odkedy Obamacare v roku 2014 nadobudol plnú účinnosť, takmer všetky zdravotné poistenia v Spojených štátoch podliehajú federálnej regulácii cien, ktorá obmedzuje alebo eliminuje schopnosť poisťovní upravovať poistné podľa zdravotného rizika jednotlivca. Namiesto toho, aby trhy mohli stanovovať poistné podľa rizika, regulované „komunitné hodnotenie rizika“ stanovuje dno poistného pre zdravých (bez ohľadu na to, koľko poisťovňa účtuje chorým) a strop poistného pre chorých (bez ohľadu na to, koľko poisťovňa účtuje zdravým).

Keď regulované minimálne ceny vyžadujú, aby poisťovatelia účtovali zdravým spotrebiteľom vyššie poistné, ako sú náklady na ich poistenie, poisťovatelia sa stávajú obzvlášť ochotní predávať poistenie práve týmto zdravým spotrebiteľom. Vyššie poistné však zároveň znižuje ochotu zdravých ľudí kúpiť si poistenie. Vláda „rieši“ tento problém dotáciami, ktoré nútia daňovníkov znášať nadmerné poistné krytie. To je účel dotácií na poistné v rámci Obamacare. Podobná dynamika sa vyskytuje v programoch Medicaid a MA, kde vláda stanovuje ceny (poistné), ktoré platí súkromným poisťovniam, nad rámec nákladov na poistenie zdravých poistencov. V každom prípade poisťovatelia a makléri potom súťažia o získanie najzdravších pacientov, pretože im to umožňuje inkasovať tieto nadmerné ceny. Napríklad plány MA priťahujú najzdravších seniorov ponukou výhod, ako sú potraviny, starostlivosť o domáce zvieratá a členstvo v posilňovniach.

Výzvy a problémy slovenskej zdravotnej starostlivosti

Slovenské zdravotníctvo čelí komplexným problémom, ktoré ovplyvňujú kvalitu života obyvateľov. Poplatky za zdravotnú starostlivosť a jej dostupnosť sú dlhodobo kritizované. Vysoký počet odborných vyšetrení, neefektívne fungovanie štátnych nemocníc a nespokojnosť zdravotníkov sú ďalšie faktory, ktoré prispievajú k celkovej zložitej situácii.

Nadmerný počet vyšetrení a jeho dôsledky

Slovensko sa radí medzi krajiny s najvyšším počtom návštev u lekárov. Ročne pripadá na jedného obyvateľa priemerne 11 až 12 návštev ambulancií. V Európe je Slovensko v tejto štatistike na prvom mieste. Hoci to na prvý pohľad môže vyzerať pozitívne, tento fakt poukazuje na neefektívnosť systému. Duplicitné a nepotrebné vyšetrenia zbytočne zaťažujú lekárov a znižujú dostupnosť zdravotnej starostlivosti pre pacientov, ktorí ju skutočne potrebujú.

Poslanec Peter Stachura (KDH) upozornil na strastiplnú cestu pacienta, ktorý musí absolvovať množstvo zbytočných vyšetrení. KDH vyzýva ministra zdravotníctva, aby sa venoval problémom s poplatkami a dostupnosťou zdravotnej starostlivosti. František Majerský, tiež poslanec KDH, dodáva, že systém funguje duplicitne a komplikovane, čo znevýhodňuje pacientov, ktorí potrebujú včasnú pomoc.

Dostupnosť zdravotnej starostlivosti v porovnaní s Európou

V rámci Európskej únie približne 4 % ľudí vo veku 16 rokov a viac uvádza, že nemajú prístup k potrebnej lekárskej starostlivosti. Dôvodom sú dlhé čakacie lehoty, vysoké náklady na liečbu a nedostatok zdravotníckych zariadení v niektorých regiónoch. V porovnaní s inými krajinami EÚ sa Slovensko nachádza v horšej pozícii. V Estónsku až 15,5 % ľudí uvádza, že nedostali potrebnú zdravotnú starostlivosť. Naši susedia sú na tom lepšie: v Maďarsku je nespokojných pacientov len 2,5 %, v Českej republike 1,4 % a v Rakúsku len 1,3 %.

Neefektívne hospodárenie a financovanie

Tina Taube z Európskej federácie farmaceutického priemyslu a združení (EFPIA) poukazuje na rozdiely v uspokojovaní potrieb v zdravotnej starostlivosti v Európe. Štátne nemocnice na Slovensku fungujú neefektívne a vytvárajú neobmedzené dlhy, ktoré nakoniec uhradí štát. Analytik Globsecu Martin Smatana poukazuje na rast platov lekárov, ktoré predbehli platy v Česku. Ohodnotenie lekárov na Slovensku je nastavené tak, že začínajúci lekár má základnú mzdu vo výške 1,5-násobku priemernej mzdy a atestovaný lekár 2,3-násobok. Tento koeficient rastie s počtom odpracovaných rokov, pričom pri 30-ročnej praxi dosahuje až 3,25-násobok.

Silvia Pekarčíková, riaditeľka sekcie zdravotníctva v Žilinskom samosprávnom kraji, kritizuje štruktúru platov, ktorá nemotivuje k výkonom. Poukazuje na veľké rozdiely medzi platmi lekárov a iných zdravotníckych profesií.

Slovensko sa v európskom porovnaní nachádza na chvoste rebríčkov v oblasti prežívania rakoviny a odvrátiteľných úmrtí. Počet odvrátiteľných úmrtí na Slovensku naďalej rastie, zatiaľ čo v EÚ klesá. Dôvodom je vysoká časť nákladov alokovaná na platy zdravotníckych zamestnancov a nedostatočné investície do rekonštrukcií a modernizácie budov.

Problémy v nemocničnom sektore

Lekári tvrdia, že ich je málo a musia pracovať viac ako inde, no štatistiky OECD hovoria, že počet lekárov na Slovensku je v priemere krajín OECD. Problémom je ich efektivita. Slovensko je štvrtou krajinou OECD s najväčším podielom výdavkov na lôžkovú starostlivosť. Neefektivita štátnych nemocníc je dlhodobý problém.

Nenaplnená zdravotná starostlivosť

Národná banka Slovenska (NBS) upozorňuje na dlhodobý rast percenta reportovanej nenaplnenej zdravotnej starostlivosti. Dôvodom sú finančné dôvody, čakacie listiny a príliš veľká vzdialenosť k zdravotníckym zariadeniam.

Požiadavky a riešenia pre zlepšenie zdravotnej starostlivosti na Slovensku

Lekárske odborové združenie (LOZ) vyjadrilo štrajkovú pohotovosť a formulovalo 8 požiadaviek, ktorými podmieňujú ochotu nepodať hromadné výpovede. Medzi nimi je optimalizácia uhrádzania nákladov nemocniciam a zavedenie DRG (Diagnosis Related Groups) ako úhradového mechanizmu.

LOZ požaduje definovanie rozsahu a kvality zdravotnej starostlivosti a tvorbu národných odporúčaní k diagnózam. Navrhujú zaviesť minimálne personálne normatívy a zreálniť potrebu lôžok v ústavnej zdravotnej starostlivosti.

Slovenská spoločnosť všeobecných praktických lekárov (SSVPL) v spolupráci s Európskou organizáciou pre kvalitu a bezpečnosť v zdravotnej starostlivosti (EQuiP) organizovala konferenciu zameranú na zvyšovanie kvality, efektívnosti a bezpečnosti primárnej zdravotnej starostlivosti. Medzi hlavné okruhy patrili vzdelávanie, elektronické zdravotníctvo a bezpečnosť pacientov.

MUDr. Peter Makara, prezident Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov, zdôrazňuje, že bezpečnosť a kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti sa môže výrazne zlepšiť zvýšením počtu ambulancií, alebo zvýšením počtu lekárov a zdravotných sestier na jednotlivé ambulancie. Navrhuje zvýšiť kompetencie praktických lekárov a odstrániť prekážky v ošetrovaní a liečbe pacienta.

Zhoršenie dostupnosti jednodňovej zdravotnej starostlivosti

Slovenská asociácia jednodňovej chirurgie (SAJCH) upozorňuje na zhoršenie dostupnosti jednodňovej zdravotnej starostlivosti, predovšetkým pre poistencov VšZP, ktorá odzmluvnila viacerých poskytovateľov.

tags: #zdravotna #starostlivost #uvaha