Debata o tom, či je zdravotná starostlivosť trhovým produktom, je na Slovensku kľúčová. Existuje mnoho argumentov, ktoré podporujú túto tézu, a zároveň sa objavujú aj protiargumenty, ktoré ju spochybňujú.
Jedným z hlavných argumentov proti trhovému prístupu v zdravotníctve je predstava, že ak vytvoríme systém, do ktorého budú všetci ľudia povinní platiť, všetko sa zrazu stane lacnejším, dokonca bezplatným. Toto je v podstate niečo, čo Milton Friedman popisoval ako „Mýtus obeda zadarmo“. Všade tam, kde sa do ekonomiky vmiešava politika, stráca sa logika a racionalita. Pri systéme verejného zdravotníctva je táto absencia logiky ešte o dosť badateľnejšia.
Často sa stretávame s tvrdeniami ako „Pluralitný systém zdravotných poisťovní je zlý.“ -> Preto dajme všetkých poistencov a natlačme všetky ich peniaze do tej najhoršie hospodáriacej poisťovne, kde pacienti najdlhšie čakajú na zákroky a všetko bude fajn. Taktiež „Farmaceutické firmy sú chamtivé a zlé.“ -> Preto núťme všetkých cez systém povinného zdravotného poistenia, aby im prispievali na činnosť, a zároveň im garantujme ešte odbyt cez programy ako povinné očkovanie pod hrozbou pokuty pre pacientov, ktorí tento ich produkt odmietnu užiť. A nakoniec, „Nikto by nemal zarábať na zdraví! Je to to najväčšie svinstvo, čo môže niekto spraviť.“ -> Zarábať na zdraví by bol ešte ten lepší prípad (ak by sa niekto snažil udržiavať naše zdravie), no tu hovoria zástancovia skôr o zarábaní na liečení chorôb. Inými slovami: „Pán doktor, zdravie je pre mňa to najcennejšie, čo mám.“ A požadujeme bezplatnú zdravotnú starostlivosť zakotvenú v ústave! (samozrejme s dodatkom - „na základe povinného zdravotného poistenia“) -> Ústava nám teda garantuje mať niečo bezplatne, no len vtedy, ak za to budeme povinne platiť. Ako sa dá teda toto chápať? Jedine tak, že ak za niečo platím povinne, je to vlastne bezplatné.
Privátny systém zdravotnej starostlivosti bez zásahov štátu samozrejme úplne zatracujú, hlavne s argumentom, že by si to len málokto mohol dovoliť. Vytvorili sme si teda úžasný systém, v ktorom sme si vsugerovali, že za to, čo je pre nás najcennejšie by sme nemali platiť (najväčšie svinstvo) a keď už za niečo platíme povinne, je to v podstate bezplatné. Že konkurencia je zlá a subjekt na trhu je motivovaný najviac vtedy, keď je monopolom a keď sú mu všetci povinní platiť. Dokonalé! Systém nelogických absurdít postavený totálne na hlavu.
Vláda opäť navrhuje reguláciu zisku zdravotných poisťovní. Možnosť dosiahnutia zisku v prípade efektívnej prevádzky je motiváciou podnikať v danom odvetví. Silná motivácia vedie k silnej konkurencií a tá následne k vyššej prevádzkovej efektivite firiem. Toto je základná a platná poučka ekonómov od čias Adama Smitha.
Tržná ekonomika, jej dynamický rozvoj a prosperita ktorú nám za dekády fungovania priniesla, je dôkazom toho, že zisk, ktorý zostáva vlastníkom ktorí ho generujú je len malou časťou z pozitívnej hodnoty ktorú títo podnikatelia na ceste za dosiahnutím zisku vytvorili. Inými slovami, pohľad na tržné odvetvia ako je retailový predaj, bankovníctvo alebo komerčné poistenie nás učí, že hon za ziskom viedol k extrémnemu nárastu efektivity a vytvoril nové, kreatívne riešenia ktorých hodnotu odčerpáva primárne zákazník/užívateľ. Celkom naschvál som v tomto prípade zvolil príklady oligopolných trhov ktoré nápadne pripomínajú trh zdravotného poistenia na Slovensku.
Ak sa kritici nášho systému verejného zdravotného poistenia opierajú o argument, že zisk je nevyužitím zdrojov, ignorujú fakt, že za cestou k jeho dosiahnutiu sme v systéme verejného zdravotného poistenia vytvorili neporovnateľne viac hodnoty. Málokto si pamätá na časy kedy monopolná štátna poisťovňa platila faktúry s takmer ročnou splatnosťou alebo fungovala ako typický úrad do ktorého sa musel poistenec dobíjať mesiace. Táto spoločnosť, hnaná konkurenčným bojom, dnes dodržuje splatnosti faktúr a snaží sa vytvárať pro-pacientske riešenia.
Druhou naratívou prečo by zdravotné poistenie nemali byť ziskové je fakt, že zdravotné poisťovne spravujú peniaze, ktoré pochádzajú z odvodov. Napriek tomu, že sa nejedná o daň, blízkym príbuzným je povinné zmluvné poistenie vozidiel. PZP je produkt ktorý si povinne musí zabezpečiť každý vodič motorového vozidla. Keď budete zvažovať zmenu poisťovne pre PZP určite si všimnete enormnú konkurenciu poisťovní snažiacich sa Vám túto službu predať. Prečo je boj o klienta v PZP taký ostrý? Poisťovne totiž vedia, že PZP je len bránou ku klientovej peňaženke a dúfajú, že po získaní kontaktov a vzťahu s klientom cez PZP budú schopné predávať mu komplementárne služby (napr. Nikdy by nás ani len nenapadlo tvrdiť, že zisk z PZP je nemorálny. Prečo? Lebo konkurencia viedla k tomu, že z PZP sa nijaký zisk ani nedosahuje.
Zamýšľam sa preto, či nie je lepšou cestou zvýšenie konkurencie na trhu zdravotného poistenia a umožnenie/zjednodušenie vývoja spôsobu privátneho pripoistenia.
Systémové zmeny a iné prístupy
V dnešnom systéme majú poisťovne legislatívny limit na celkové správne náklady vo výške ~3.7% z predpísaného poistného. MZ SR uvažuje o zavedení celkového správneho fondu vo výške ~4.9% (čo predstavuje implikovanú ziskovú maržu 1.2%). Vo výsledku by to pre poisťovne znamenalo, že sa môžu rozhodnúť či prostriedky zo správneho fondu „investujú“ do svojej prevádzky (napr. tento návrh považujem za lepší než prostý zákaz zisku, ako to bolo prezentované v politických kampaniach. Otázne však je, či je 4.9% to správne číslo a ako sa naň prišlo.
V dobre fungujúcom systéme je zisk prospešný, preferovaný a potrebný pre udržateľnosť systému. Zisk ako taký, je len spôsob financovania firmy. Firma môže byť financovaná z kapitálu vlastníkov, veriteľov alebo zo zisku ktorý generuje. Zisk môžu firmy využívať rôzne. Cieľom ministerstva zdravotníctva by malo byť ovplyvňovať spôsob využitia zisku, nie jeho samotné dosahovanie! Ako je to možné? Príkladom môže byť zavedenie povinnej tvorby kapitálového fondu ktorý budú musieť tvoriť všetky poisťovne v prípade, ak neplnia to, čo od nich zákony vyžadujú. Pod zákonmi tu rozumiem primárne nárok pacienta z verejného zdravotného poistenia (ktorého definícií sa politici dlhodobo vyhýbajú) alebo aspoň plnenie maximálnych čakacích dôb na vybrané zákroky. Takýto systém je totiž samo sa zlepšujúcim systémom.
Tento systém funguje v Nemecku od roku 2009 všetkým občanom bez rozdielu v príjmoch garantuje zdravotnú starostlivosť definovanú ako „štandard“ a vysokopríjmovým skupinám občanov umožňuje zvoliť si prechod do systému súkromného poistenia. Nie je tajomstvom, že účty za starostlivosť o pacienta poisteného v systéme sú násobne vyššie ako tie za pacientov poistených v štatutárnych fondoch. Je však nutné si uvedomiť, že ak chceme do zdravotníctva dostať viac zdrojov bez zvyšovania odvodového zaťaženia, cestou je práve využitie privátnych peňazí vo forme privátneho poistenia/pripoistenia alebo tzv. out-of-pocket platieb. Na SR, bohužiaľ, robíme všetko pre to, aby nikto za nič nemohol priplatiť a kúpiť si tak lepšiu starostlivosť.
Prirodzeným ďalším krokom v rozvoji obchodných modelov je ponuka komplexnejšej štruktúry služieb. Ku kamenným klinikám sa preto pridávajú online kliniky s rôznymi telemedicínskymi službami. Walmart ponúka aj niekoľko druhov zdravotného poistenia pod značkou My Health. Ako najväčší neštátny zamestnávateľ v USA s viac ako dvoma miliónmi zamestnancov svoje aktivity v zdravotníctve zároveň využíva ako zdroj vítaných zdravotných benefitov pre zamestnancov. CVS zase v posledných rokoch prikúpilo siete poskytovateľov služieb špeciálne pre seniorov, či poskytovateľov domácej starostlivosti a dokonca vytvorilo program štipendií pre budúcich farmaceutov.
Starnutie a nárast dopytu pacientov už dnes preťažujú tradičné formy poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ak sa má dostupnosť zdravotných služieb udržať, či nebodaj rásť, budú nevyhnutné inovácie nielen v oblasti medicínskych postupov, liekov, či digitalizácie, ale aj v spôsobe doručenia jednotlivých služieb pacientom.
Mnohé kritiky zdravotnej starostlivosti v USA vychádzajú z predpokladu, že (ako to vyjadril časopis The Economist) Spojené štáty sú „jednou z mála rozvinutých krajín, kde je zdravotná starostlivosť zväčša ponechaná na voľný trh“. Na voľnom trhu by vláda kontrolovala 0 % výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Organizácia pre hospodársku spoluprácu a rozvoj (OECD) však uvádza, že v Spojených štátoch vláda kontroluje 84 % výdavkov na zdravotnú starostlivosť. V skutočnosti v Spojených štátoch vláda kontroluje väčší podiel výdavkov na zdravotnú starostlivosť ako v 27 z 38 členských krajín OECD, vrátane Spojeného kráľovstva (83 %) a Kanady (73 %), z ktorých každá má výslovne socializovaný systém zdravotnej starostlivosti.
Spojené štáty nemajú ani trhové ceny za zdravotnú starostlivosť. Priame regulovanie cien vládou, alebo stanovovanie minimálnej a maximálne sumy určujú ceny viac ako polovice výdavkov na zdravotnú starostlivosť v USA, vrátane prakticky všetkých zdravotných poistiek. Navyše, vláda všetky ceny za zdravotnú starostlivosť a poistné tlačí nahor prostredníctvom daňových zákonov a nariadení, ktoré ľuďom ukladajú povinnosť zakúpiť si nadmerné úrovne zdravotného poistenia. Prebytočné poistné krytie znižuje citlivosť pacientov na ceny (t. j. ich ochotu hľadať lacnejšie služby), čo umožňuje poskytovateľom účtovať vyššie ceny.
Tento mýtus ide ruka v ruke s ďalším mýtom: že regulácia cien vládou vždy tlačí ceny v zdravotníctve pod úroveň trhu. Ak sú ceny zdravotníckych služieb v USA príliš vysoké, tak tento mýtus naznačuje, že sú to trhové ceny. Vládna intervencia môže skutočne viesť k cenám pod úrovňou trhu, čo vytvára nedostatok a znižuje kvalitu - napríklad vláda USA stanovuje cenové stropy na nula dolárov za transplantovateľné orgány. Častejšie však federálna vláda a vlády jednotlivých štátov tlačia ceny zdravotnej starostlivosti vyššie, ako by boli na voľnom trhu.
Ak by zdravotná starostlivosť v Spojených štátoch fungovala na princípoch voľného trhu, poskytovala by univerzálnejšiu zdravotnú starostlivosť. Vláda reguluje ceny viac ako polovice výdavkov na zdravotnú starostlivosť v USA. Programy Medicare, Medicaid a ďalšie vládne programy tvoria 48 % výdavkov. Výdavky pacientov hradené z vlastného vrecka, ktoré však podliehajú regulačnému rámcu Medicare, tvoria ďalších niekoľko percent. Z hľadiska dolárov je Medicare najväčším priamym nákupcom zdravotnej starostlivosti na svete.
Každý rok stanovuje Medicare ceny za 10 000 rôznych lekárskych služieb v 112 rôznych „platobných lokalitách“ („payment localities“), ktorých hranice tiež určujú federálni regulátori. Medicare má 20 takýchto schém stanovovania cien pre rôzne typy zariadení a dodávateľov. Tom Scully, vedúci Centier pre služby Medicare a Medicaid počas vlády Georgea W. Busha, opísal tento program v hodnote 1 bilióna dolárov ako „veľkého, hlúpeho určovateľa cien“. Aj vtedy, keď vládne programy priamo nenakupujú zdravotnú starostlivosť, platia zdravotné poistenie v mene svojich poistencov [Medicaid/Medicare väčšinou priamo hradí zdravotnú starostlivosť, niekedy však hradia časť alebo celú sumu komerčného zdravotného poistenia, pozn. prekl.]. Viac ako 50 % oprávnených poistencov programu Medicare, 75 % poistencov programu Medicaid a všetci poistenci programu Obamacare majú vládou dotované „súkromné“ poistenie.
Chyby v cenotvorbe Medicare, vrátane preplácania poskytovateľov, sú bežné a ťažko riešiteľné. Jedným z najvýraznejších príznakov rozšíreného chybného stanovovania cien je to, že Medicare bežne stanovuje rôzne ceny za identické položky výlučne na základe toho, kto je vlastníkom zariadenia. V roku 2012 Medicare zaplatil v priemere 1 300 dolárov za kolonoskopie vykonané v ordináciách lekárov, ale zaplatil 1 805 dolárov - o 39 percent viac - keď boli tieto zákroky vykonané v nemocniciach… Keď nemocnica podá pacientovi s rakovinou pľúc dávku lieku Alimta, jej poplatok je o 4 300 dolárov vyšší, ako by za podanie dostal lekár s nezávislou praxou. V prípade lieku Herceptin, ktorý sa podáva ženám s rakovinou prsníka, je cenový rozdiel približne 2 600 dolárov.
Rozdiely v kvalite, spotrebiteľoch, pohodlí a nákladoch nemôžu vysvetliť, prečo Medicare stanovuje rôzne ceny za rovnakú službu. Medicare stanovuje a platí vyššie ceny za vyšetrenia a manažment, ktoré sa vykonávajú v nemocniciach, ako za tie, ktoré sa vykonávajú v ordináciách lekárov (pozri obrázok 1 nižšie), hoci títo pacienti nepotrebujú nemocničnú starostlivosť. Keď nemocnica odkúpi lekársku prax, Medicare zvýši platby, ktoré platí za rovnakých ľudí, za rovnaké služby pre rovnakých pacientov na rovnakom mieste. Ako naznačujú tieto príklady, Medicare bežne stanovuje ceny výrazne nad úrovňou nákladov. Americké ministerstvo zdravotníctva a sociálnych služieb to priznalo v roku 2018.
Sieť nemocníc Gundersen Health System vo Wisconsine ilustruje, ako Medicare trvalo stanovuje ceny výrazne nad úrovňou nákladov. Podľa Wall Street Journal boli celkové náklady na výmenu kolenného kĺbu v tejto sieti roku 2016 „najviac“ 10 550 USD. Priemerná platba Medicare - aj po vylúčení poplatkov chirurga a anestéziológa - bola vyššia vo všetkých 50 štátoch. Vo Wisconsine to bolo okolo 14 000 USD. Do roku 2018 Gundersen znížil svoje vstupné náklady o 18 % na 8 700 USD. Na konkurenčnom trhu by ceny alikvótne klesli. Priemerná platba Medicare však vzrástla, a to ako vo Wisconsine, tak aj v celonárodnom meradle.
Rozmach špecializovaných nemocníc vo vlastníctve lekárov je do veľkej miery spôsobený podnikavými lekármi, ktorí sa snažia využiť nadstrelené ceny, ktoré Medicare stanovuje a platí za mnohé zákroky. Zdá sa, že aj regulácia cien na úrovni štátu tlačí ceny nad úroveň trhu. Štúdia z roku 2016 o nemocniciach zistila, že tie, ktoré sa nachádzajú „v štátoch s reguláciou cien… boli zvyčajne ziskovejšie ako ostatné nemocnice“.
Ako keby platby Medicare neboli dostatočne nadstrelené, ceny, ktoré Kongres stanovuje pre „súkromné“ plány Medicare Advantage (MA - poistné plány v kooperácii Medicare a súkromných poisťovní), spôsobujú, že daňovníci platia v priemere o 20 % viac zakaždým, keď poistenec prejde z bežného programu Medicare na MA. Napriek všeobecnému uznaniu tohto problému zo strany výskumníkov, chyby v cenotvorbe Medicare často prežívajú samotných poistencov. Federálna obchodná komisia USA a ministerstvo spravodlivosti poukazujú na chyby v cenotvorbe programu Medicare už najmenej dve desaťročia.
Stanovovanie cien vládou nielen zvyšuje ceny vo vládnych programoch, ale zároveň tlačí ceny v súkromnom sektore nahor. Medicare a Medicaid často stanovujú ceny, ktoré platia za lieky, ako percento z ceny, ktorú výrobcovia účtujú súkromným platiteľom. Tieto pravidlá stanovovania cien vedú výrobcov k zvyšovaniu cien v súkromnom sektore, pretože tým získavajú viac peňazí z týchto programov. Jedna štúdia z roku 2006 odhadla, že pravidlá stanovovania cien liekov v programe Medicaid zvýšili ceny v súkromnom sektore o 15 %.
Okrem toho programy Medicare a Medicaid podporujú vyššie ceny v súkromnom sektore tým, že znižujú cenovú citlivosť poistencov. Keď poskytovatelia zdražia služby pacientom citlivým na ceny, majú tendenciu prichádzať o zákazníkov. Hroziaca strata príjmov ich od zvyšovania cien preto odrádza. Medicare a Medicaid však vytvárajú veľké skupiny pacientov, ktorí nie sú citliví na ceny. Poskytovatelia si z nich môžu nahradiť stratené príjmy. Keď poskytovatelia majú trhovú silu - čo je v dôsledku konsolidácie nemocníc a skupín lekárov čoraz častejšie - existencia Medicare a Medicaid ich vedie k tomu, aby účtovali vyššie ceny súkromným platiteľom. Poskytovatelia namietajú, že Medicare a Medicaid stanovujú ceny príliš nízko, čo ich núti zvyšovať ceny pre súkromných platiteľov - túto prax poskytovatelia a ich lobisti nazývajú „presunom nákladov“. Empirický výskum túto teóriu potvrdzuje.
Jedna štúdia z roku 2017 odhadla, že „zvýšenie [cien lekárov] v programe Medicare o 1,00 USD zvyšuje zodpovedajúce ceny v súkromnom sektore o 1,16 USD“. Štúdia tiež zistila, že ak by program Medicare zvýšil ceny lekárov o 1 %, súkromné výdavky na zdravotníctvo by vzrástli takmer trikrát viac ako výdavky programu Medicare (3,5 miliardy USD oproti 1,3 miliardy USD ročne).
Vláda nie je kompetentným vyjednávačom cien, a už vôbec nie vyjednávačom zručným. Stanovuje ceny na vyššej úrovni, ako by ich stanovili trhy, a potom tlačí ceny v súkromnom sektore ešte vyššie.
Odkedy Obamacare v roku 2014 nadobudol plnú účinnosť, takmer všetky zdravotné poistenia v Spojených štátoch podliehajú federálnej regulácii cien, ktorá obmedzuje alebo eliminuje schopnosť poisťovní upravovať poistné podľa zdravotného rizika jednotlivca. Keď regulované minimálne ceny vyžadujú, aby poisťovatelia účtovali zdravým spotrebiteľom vyššie poistné, ako sú náklady na ich poistenie, poisťovatelia sa stávajú obzvlášť ochotní predávať poistenie práve týmto zdravým spotrebiteľom. Vyššie poistné však zároveň znižuje ochotu zdravých ľudí kúpiť si poistenie. Vláda „rieši“ tento problém dotáciami, ktoré nútia daňovníkov znášať nadmerné poistné krytie. To je účel dotácií na poistné v rámci Obamacare.
Podobná dynamika sa vyskytuje v programoch Medicaid a MA, kde vláda stanovuje ceny (poistné), ktoré platí súkromným poisťovniam, nad rámec nákladov na poistenie zdravých poistencov. V každom prípade poisťovatelia a makléri potom súťažia o získanie najzdravších pacientov, pretože im to umožňuje inkasovať tieto nadmerné ceny. Zároveň cenové stropy komunitného hodnotenia znižujú poistné pre chorých, čo spôsobuje, že chorí pacienti sú mimoriadne ochotní kúpiť si poistenie. Zároveň to však zaručuje, že chorí pacienti ako skupina budú vždy stáť viac na poistných plneniach, ako zaplatia na poistnom.
Výsledkom je, že komunitné hodnotenie efektívne penalizuje poisťovateľov, ktorí ponúkajú krytie, ktoré je pre chorých pacientov atraktívne. Ekonómovia opakovane pozorovali, že cenové regulácie založené na komunitnom hodnotení znižujú kvalitu zdravotného poistenia pre chorých. Komunitné hodnotenie vyžadovalo, aby poisťovatelia poskytujúci poistenie zamestnancom Harvardovej univerzity, Stanfordovej univerzity, Massachusettského technologického inštitútu a štátu Minnesota súťažili o to, aby sa vyhli chorým prostredníctvom takých prostriedkov, ako je zrušenie komplexných plánov.
Kongres sa snaží zmierniť neúmyselné dôsledky regulovania cien vládou - ako ste správne uhádli - ďalším regulovaním cien. Tam, kde vláda zavádza cenovú kontrolu na základe komunitného hodnotenia, zvyčajne ponúka aj dotácie na „úprava rizika“ zdravotným plánom, ktoré priťahujú zákazníkov, ktorí sú chorľavejší ako priemer. V roku 2022 Kongres platil poisťovniam, ktoré ponúkali plány MA, 6 726 dolárov na pokrytie typického 80-ročného muža. Ak však mal cukrovku alebo cievne ochorenie, plán dostal dodatočné platby na úpravu rizika vo výške 1 284 dolárov, resp. 3 620 dolárov.
Účelom dotácií na vyrovnanie rizika je zosúladenie celkovej poistnej sumy, ktorú poisťovňa dostáva za poistenca, s očakávanými zdravotnými výdavkami poistenca. Inými slovami, finančné vyrovnanie rizika je pokusom vlády trafiť takú sumu poistného, ktoré by prirodzene vzniklo na voľnom trhu pri umožnení rizikovej diferenciácie. Dôvod, prečo sa vláda snaží napodobňovať voľný trh? Je to preto, že trhové ceny minimalizujú motiváciu poisťovní vyhýbať sa chorým a/alebo ich oklamať. Ako hovorí príslovie, pokrytectvo je pocta, ktorú zlo vzdáva cnosti.
Problémom je, že úprava rizika nefunguje lepšie ako iné formy regulácie cien vládou. Aj po dotáciách na úpravu rizika cenové kontroly Obamacare na základe komunitného hodnotenia stále penalizujú poisťovateľov, ktorí ponúkajú atraktívne krytie pre neplodnosť (penalizácia 15 000 USD na pacienta), roztrúsenú sklerózu (14 000 USD), poruchy spôsobené zneužívaním návykových látok (6 000 USD), diabetes insipidus (5 000 USD), hemofíliu A (4 500 USD), ťažkú akné (4 500 USD), nervovú bolesť (3 000 USD) a iné ochorenia. Výsledkom sú preteky smerom nadol, pokiaľ ide o kvalitu poistného krytia pre chorých.
Napriek úprave rizika, cenové kontroly Obamacare v rámci komunitného hodnotenia spôsobili, že siete poskytovateľov na individuálnom trhu sa od roku 2013, kedy šírka siete lepšie odrážala preferencie spotrebiteľov, výrazne zúžili. To oslabilo krytie poistencov prostredníctvom „slabého krytia liekov požadovaných [chorými]“ (podľa slov štúdie z roku 2019); vyšších odpočítateľných položiek a spoluúčasťou; povinných náhrad liekov a vylúčení krytia určitých liekov; častejších a prísnejších požiadaviek na predchádzajúce schválenie; veľmi variabilných požiadaviek na spoluúčasť; nepresných zoznamov poskytovateľov; a vylúčením špičkových špecialistov, vysokokvalitných nemocníc a popredných onkologických centier z ich sietí.
Trpia aj zdraví ľudia. Ako sa uvádza v štúdii z roku 2019, „v súčasnosti zdraví spotrebitelia nemôžu byť primerane poistení proti negatívnemu šoku z prechodu do jedného z nedostatočne krytých stavov chronických ochorení“. Koalícia desiatok skupín pacientov sa sťažovala, že táto dynamika „úplne podkopáva cieľ [zákona o dostupnej zdravotnej starostlivosti Obamacare]“.
Takáto regulácia cien vedie v priebehu času k čoraz vyšším poistným. Obamacare zdvojnásobila alebo dokonca strojnásobila poistné pre mnohých zdravých pacientov. Poistné vzrástlo tak dramaticky, že v roku 2021 začal Kongres dotovať poistné pre domácnosti s ročným príjmom až do 600 000 dolárov. (Tieto dotácie vypršia na konci roka 2025.) Štúdia spoločnosti McKinsey z roku 2017 odhaduje, že komunitné hodnotenie spolu so zákazom Obamacare vylúčiť osoby s existujúcimi zdravotnými problémami je hlavnou príčinou rýchleho rastu poistného na individuálnom trhu.
Komunitné hodnotenie cien tiež prináša nestabilitu, ktorá favorizuje väčších poisťovateľov a podporuje koncentráciu poistného trhu. Komunitné hodnotenie totiž spôsobuje taký prudký nárast poistného, že poistné trhy sa často zmenšujú alebo úplne miznú. Zdravotné poisťovne zaznamenali, že keď „Kentucky, Maine, Massachusetts, New Hampshire, New Jersey, New York, Vermont a Washington… zakázali upisovanie poistiek na základe rizika“, tieto obmedzenia viedli k „stále sa zmenšujúcemu trhu“. V niektorých prípadoch trhy „v podstate skolabovali“. Cenové kontroly komunitného hodnotenia Obamacare mali podobné účinky v programe nároku na dlhodobú starostlivosť a na súkromnom trhu so zdravotným poistením pre deti.
Priame stanovovanie a regulácia cien zdravotného poistenia nie sú jedinými spôsobmi, ktorými vláda deformuje ceny zdravotnej starostlivosti. Vládne dotácie na zdravotnú starostlivosť, štátne povinné zdravotné poistenie a rozsiahle daňové stimuly pre zdravotné poistenie financované zamestnávateľmi ďalej zvyšujú ceny tým, že znižujú cenovú citlivosť pacientov a cenovú konkurenciu medzi poskytovateľmi.
Slovenská spoločnosť všeobecných praktických lekárov (SSVPL) v spolupráci s Európskou organizáciou pre kvalitu a bezpečnosť v zdravotnej starostlivosti (EQuiP) organizuje v Bratislave 1. európsku konferenciu všeobecných praktických lekárov na Slovensku. Základným kameňom zdravotnej starostlivosti je praktický lekár. Na zvyšovanie kvality, efektívnosti a bezpečnosti primárnej zdravotnej starostlivosti je zamerané odborné podujatie európskeho formátu. Od úrovne primárnej zdravotnej starostlivosti sa odvíja kvalita celej zdravotníckej pyramídy. Všeobecní praktickí lekári, ktorí sú s pacientmi v dennom kontakte, si uvedomujú svoju zodpovednosť. Jedným z dôležitých krokov na tejto nekončiacej sa ceste je aj spolupráca s medzinárodnými organizáciami, ktoré na problematiku dokážu sprostredkovať širší pohľad a dlhoročné skúsenosti s efektívnymi riešeniami.
Predmetom konferencie sú tri hlavné okruhy - vzdelávanie, elektronické zdravotníctvo a bezpečnosť pacientov. Prezident spoločnosti EQuiP MUDr. Piet Vanden Bussche hovorí, že sa sústreďujú na kvalitu a bezpečnosť v zdravotnej starostlivosti: „Našou prioritou od roku 2018 je vzdelávanie o kvalite.“ Pokračuje: „Počas európskych konferencií WONCA sme sa venovali aj elektronickému zdravotníctvu. Táto téma sa neustále mení, ale je správne sledovať ju, aby sme videli, čo sa práve deje a ako budúcnosť zmení našu prácu. Spoločnosť EQuiP sa vážne zaoberá aj bezpečnosťou pacientov. Jedným z jej hlavných problémov je správna diagnóza, ale aj aktuálnejšie skutočnosti - prehnaná diagnostika a prehnaná liečba.“
MUDr. Peter Makara, prezident Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov považuje témy konferencie za pálčivé: „Dotýkajú sa každého z nás.“
Slovensko nie je izolovaným ostrovom. Je súčasťou Európskej únie a väzby na medzinárodné organizácie mu otvárajú ďalšie možnosti, ako riešiť mnohé otázky. Slovenskí praktickí lekári považujú za dôležité byť súčasťou Európskej spoločnosti pre kvalitu a bezpečnosť v zdravotnej starostlivosti (EQuiP). Prijatím Slovenskej republiky za riadneho člena Európskej únie získali pacienti na Slovensku rovnaké práva na kvalitnú a bezpečnú zdravotnú starostlivosť, ako pacienti v ostatných krajinách Európskej únie. Slovenská spoločnosť všeobecných praktických lekárov (SSVPL) sa stala členom Svetovej organizácie praktických lekárov (WONCA). Takže dostala možnosť nominovať slovenských kolegov do jednotlivých pracovných skupín WONCA.
Národným delegátom v EQuiP je MUDr. Štefan Krnáč: „Ako národný delegát prinášam informácie z európskych krajín, ako sa dá zdravotná starostlivosť poskytovať lepšie, efektívnejšie, kvalitnejšie a bezpečnejšie. Získané poznatky sa naša spoločnosť SSVPL následne snaží zakomponovať do zákonov Slovenskej republiky formou pripomienkových konaní.“ Kvalita, efektívnosť a bezpečnosť sú najviac skloňované slová na 1. európskej konferencii všeobecných praktických lekárov.
Rozdiely v zdravotnej starostlivosti medzi jednotlivými krajinami Európskej únie sú pomerne veľké. Odborníci, ktorí sa problematike venujú hovoria, že ideálny model zdravotnej starostlivosti v podstate nie je. Existujú však krajiny, ktoré sa ideálu veľmi približujú. Pri porovnávaní s inými štátmi európskeho spoločenstva má Slovensko nespornú východiskovú výhodu. Súčasná sieť všeobecných lekárov, vybudovaná v minulosti, dnes poskytuje kvalitnú zdravotnú starostlivosť, distribuovanú v komunite s priamym prístupom, prakticky bez čakania. Toto skutočne prispelo aj k veľmi dobrému umiestneniu Slovenska v rebríčku Európskeho zdravotníckeho užívateľského indexu (EHCI - Euro Health Consumer Index), ktorý hodnotí zdravotné systémy z pohľadu pacienta. Slovensko v ňom získalo 13. miesto.
Problém vidí aj v postupnom poklese počtu ambulancií. „Kvalita zdravotnej starostlivosti je u nás horšia, ba až kritická. Súvisí s nedostatkom lekárov a zdravotných sestier, s ich extrémnou preťaženosťou,“ hovorí MUDr. Nedostatok praktických lekárov, najväčší problém primárnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku, je priamym dôsledkom ich malých a nedostatočných kompetencií. „Tento fakt spôsobuje aj malý záujem o štúdium praktického lekárstva pre dospelých,“ upozorňuje MUDr. Keď sa k tomu pridajú neslávne známe nízke platby od zdravotných poisťovní, kvôli ktorým ambulancie ledva prežívajú, povolanie všeobecného lekára sa študentom medicíny javí ako najmenej príťažlivá perspektíva.
Závažným nedostatkom slovenského zdravotníctva je zle nastavený systém. Na zlepšenie slovenského zdravotníctva sú potrebné aj ďalšie systémové zmeny. Kvalitu zdravotnej starostlivosti by mali sledovať tzv. „policy makery“, teda lekári, kontrolujúci poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Nevyhnutným krokom je vypracovanie a presné zadanie diagnostických a terapeutických postupov na liečenie chorôb, musia mať však odporúčací charakter a nesmú preťažiť lekárov postupmi. Preto treba vybrať iba najdôležitejšie chorobné jednotky. Dajú sa prebrať z niektorých krajín, kde dobre fungujú. Dôležité je zároveň upraviť hodnotiace koeficienty lekárov.
Samostatnou negatívnou kapitolou na Slovensku sú lieky. Naším nedostatkom je zbytočná preskripcia liekov, hlavne antibiotík. Problémom v tejto oblasti sú aj časté výpadky v dostupnosti liekov. Na mieste je otázka, ako problémy odstrániť, aby sa zlepšila kvalita a bezpečnosť v primárnej zdravotnej starostlivosti.
MUDr. Peter Makara, prezident Slovenskej spoločnosti všeobecných praktických lekárov odpovedá: „Bezpečnosť a kvalita poskytovanej zdravotnej starostlivosti sa môže výrazne zlepšiť zvýšením počtu ambulancií, alebo zvýšením počtu lekárov a zdravotných sestier na jednotlivé ambulancie. Toto zabezpečí viac času na vypočutie pacienta, klinické vyšetrenie a plán na liečbu, alebo riešenie problémov. Viac kompetencií a odstránenie prekážok v ošetrovaní a liečbe pacienta zabezpečí, že napríklad nedôjde k poškodeniu zdravia z oneskorenej diagnostiky, alebo z nedostupnosti lieku. Hovorím o konkrétnych prekážkach, ktoré sa dajú vyriešiť zrušením obmedzenia pri objednaní pacienta, napr. Odstránenie uvedených prekážok a jednoduché organizačné úpravy systému by zároveň odľahčili preťažené špecializované ambulancie.
Praktickí lekári nechcú pre nedostatočné financovanie upúšťať od kvality personálneho a technického vybavenia ambulancií. Vedia, že kde je vôľa, tam je cesta. Slovami MUDr. Petra Makaru vyjadrujú svoje očakávania aj smerom ku kompetentným: „V prvom rade očakávame vytváranie priateľského a podporujúceho prostredia za strany zdravotných poisťovní a Ministerstva zdravotníctva SR. Zatiaľ sa však udržiava prostredie s neustále sa meniacou legislatívou, zvyšujúcou sa administratívnou záťažou, kde sa nútená práca a sankcie týkajú prevažne ambulantných lekárov, poskytujúcich primárnu zdravotnú starostlivosť. Snažíme sa spolupracovať s kompetentnými inštitúciami a sme otvorení všetkým pozitívnym zmenám, pretože veríme, že situácia sa zlepší.“
Analytik Smatana: Na Slovensku máme to najhoršie, čo v zdravotníctve existuje!
