Pojem lege artis patrí medzi základné kamene medicínskeho práva a je dobre známy poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Aj napriek tomu, že je bežne používaný v odbornej literatúre, jeho presný obsah je často zahmlený. Tento článok sa zameriava na presné vymedzenie tohto pojmu a jeho aplikáciu v praxi.
Lege artis v doslovnom preklade znamená „postup v súlade so zákonom“. Pôvodne vznikol skrátením latinského slovného zvratu de lege artis medicinae, čo znamenalo „podľa pravidiel umenia lekárskeho“. Podľa slovníka cudzích slov znamená lege artis „…podľa zákona umenia alebo vedy; podľa pravidiel umeleckej alebo vedeckej práce…“. Vo všeobecnosti označuje postup štátu, právnických alebo fyzických osôb realizovaný bez porušenia právnej povinnosti alebo bez rozporu so zákonom.
V kontexte zdravotnej starostlivosti lege artis označuje správne poskytnutú zdravotnú starostlivosť, ktorá zodpovedá v čase jej poskytnutia dostupným poznatkom medicínskej vedy a biomedicínskych vied. To znamená, že sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy a v súlade so štandardnými postupmi na výkon prevencie, štandardnými diagnostickými postupmi a štandardnými terapeutickými postupmi pri zohľadnení individuálneho stavu pacienta.
Normatívne Východiská
Najzákladnejšie normatívne pravidlo, od ktorého sa odvodzuje pojem lege artis, je ustanovené v zákone č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v z. n. p. Podľa § 4 ods. 3 tohto zákona je poskytovateľ povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne.
Povinnosť postupovať lege artis sa týka celého procesu poskytovania zdravotnej starostlivosti, teda zvoleného diagnostického, terapeutického postupu, ale aj režimu rekonvalescencie pacienta. Správnosť nie je charakterizovaná len metódou, ale aj jej včasnou aplikáciou.
Rozšírené Interpretácie Pojmu Lege Artis
Významný český odborník na medicínske právo J. Mach interpretuje pojem lege artis zo širšieho hľadiska ako odborne správny lekársky postup v súlade s profesijnými povinnosťami. Slovenské odborné kruhy ponúkajú veľmi podobný extenzívny pohľad: „…Pod výkonom lekárskej činnosti lege artis rozumieme liečenie, prevenciu a diagnostiku takého charakteru, ktorý je v súlade s najvyšším stupňom vedeckého poznania a praxe…“.
Lege artis largo sensu možno stručne charakterizovať tak, že poskytnutá zdravotná starostlivosť musí spĺňať nielen podmienku odbornosti samotného výkonu (zvolenej diagnostickej, či terapeutickej metódy), ale aj podmienku rešpektovania osobnostných práv pacienta (napr. právo na súkromie alebo právo na telesnú a psychickú integritu).
Naopak, lege artis stricto sensu je právny koncept povinnosti postupovať správne, ktorý za určujúce (de facto jediné) kritérium považuje otázku odbornosti postupu, pričom do úvahy neberie ďalšie znaky. Správnosť postupu je výlučne v mantineloch odbornosti zvolenej metódy posudzovaná aj v konaní o dohľade zo strany Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou podľa zákona č. 581/2004 Z. z.
Vitium Artis
Ďalším dôležitým pojmom, ktorý sa v tejto súvislosti občas objavuje, je termín „vitium artis“, čo v preklade znamená chyba v umení lekárskom. Postup vitium artis je vo všeobecnom význame chápaný ako: „…výkon zdravotní péče, který byl nesprávně proveden v důsledku nedostatečné znalosti, zručnosti nebo schopnosti zdravotnického pracovníka…“ Delenie na chyby vitium artis (teda tie chyby, ktoré spočívajú výlučne v nedostatku „lekárskeho umenia“) a chyby ostatné sa spravidla odmieta. Ak je nejaký medicínsky úkon vykonaný vitium artis, nevylučuje to zodpovednosť ako takú, rozdiel je podľa niektorých názorov v menšej závažnosti dôsledkov v porovnaní s konaním non lege artis. V praxi to môže znamenať častejší výskyt disciplinárnej, než trestnoprávnej zodpovednosti v týchto prípadoch.
Dôkazné Konanie a Znalecké Posudky
Otázku, či poskytovateľ zdravotnej starostlivosti postupoval „lege artis“, posudzujú znalci - lekári. Znalecký posudok je však len jedným z možných dôkazov, a tak, ako aj iné dôkazy, musí byť aj on kriticky hodnotený zo strany súdu a nielen automaticky aplikovaný.
Lege Artis v Čase Núdzového Stavu
V súvislosti so šírením koronavírusu a vyhláseným núdzovým stavom pre oblasť zdravotníctva prešiel pojem lege artis určitou zmenou. Do zákona o poskytovaní zdravotnej starostlivosti bolo doplnené ustanovenie, ktorá vzhľadom na aktuálnu situáciu upravuje pojem lege artis. Podľa tohto ustanovenia je zdravotná starostlivosť poskytnutá správne ak sú splnené podmienky, ktoré sme si rozobrali vyššie. Zároveň však nemusia byť kvôli vyhlásenému núdzovému stavu splnené minimálne požiadavky na personálne zabezpečenie a materiálno - technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení.
V praxi by mohlo ísť napríklad o situáciu, kedy s ohľadom na aktuálnu situáciu v nemocnici na oddelení pneumológie a ftizeológie bude na jedného lekára pripadať viac pacientov, ako je týmto výnosom dovolené. Namiesto sedemnástich pacientov bude na jedného lekára pripadať napríklad až dvadsať, alebo aj viac pacientov. Ak bude preukázané, že k takémuto opatreniu došlo v súvislosti s núdzovým stavom, pacient nebude môcť namietať nesprávne poskytnutie zdravotnej starostlivosti, z dôvodu, že o pacienta sa nemal kto postarať, pretože na oddelení bolo málo lekárov.
Umožní sa tým poskytnúť potrebnú zdravotnú starostlivosť aj bez použitia prostriedkov, ktoré sú inak predpísanou súčasťou poskytovania zdravotnej starostlivosti tak, aby v čo najvyššej miere bola pacientovi zabezpečená zdravotná starostlivosť. Rovnako z dôvodu výnimočnosti situácie môže dôjsť aj k personálnemu, či materiálnemu nedostatku na strane ambulantných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti.
Právna Zodpovednosť v Kontexte Poskytovania Zdravotnej Starostlivosti
Na to, aby bolo možné vyvodiť voči určitej osobe (v prípade zodpovednosti v oblasti zdravotníctva pôjde najmä o poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, lekára, resp. iného zdravotníckeho pracovníka) právnu zodpovednosť, musia byť naplnené predpoklady, ktoré pre jej vznik platné právo ustanovuje. Medzi tieto predpoklady patrí:
- Protiprávny úkon: Porušenie právnej povinnosti, ktoré môže spočívať v konaní alebo opomenutí. Spravidla sa jedná o postup non lege artis, ktorý má spôsobilosť ohroziť osobnosť fyzickej osoby.
- Škoda: Majetková alebo nemajetková ujma, ktorá vznikla v dôsledku protiprávneho úkonu.
- Príčinná súvislosť (kauzálny nexus): Vzťah príčiny a následku medzi protiprávnym úkonom a škodlivým následkom. Musí sa pritom jednať o priamu väzbu javov, t.j.
Druhy Právnej Zodpovednosti
- Trestnoprávna zodpovednosť: Najzávažnejší druh zodpovednosti, pretože v rámci nej súd rozhoduje o osobnej slobode obžalovaného. Základným trestnoprávnym predpisom je zákon č. 300/2005 Z. z. Trestný zákon, ktorý upravuje základy trestnej zodpovednosti. Pri výkone zdravotníckeho povolania môže dôjsť k spáchaniu rôznych trestných činov, ako je napríklad usmrtenie, nedovolené prerušenie tehotenstva, účasť na samovražde, ublíženie na zdraví, poškodenie zdravia, neposkytnutie pomoci, ohrozovanie zdravia nepovolenými liečivami, zdravotníckymi pomôckami a potrebami, ohrozovanie pod vplyvom návykovej látky, podvod. Ak je zdravotnícky pracovník uznaný vinným v trestnom konaní, je výrok súdu o vine dostatočným dôkazom i pre vznik občianskoprávnej zodpovednosti za škodu i za porušenie pracovnej disciplíny podľa Zákonníka práce.
- Občianskoprávna zodpovednosť: Upravená v Občianskom zákonníku (zákon č. 40/1964 Zb.). Najčastejším prípadom občianskoprávnej zodpovednosti v medicíne je zodpovednosť za škodu, ktorá je upravená v §§ 420 - 450 OZ. Občiansky zákonník upravuje niekoľko druhov občianskoprávnej zodpovednosti za škodu. Ak sú naplnené prvé tri predpoklady právnej zodpovednosti (t. j. protiprávny úkon, škoda, príčinná súvislosť), hovoríme o objektívnej zodpovednosti, ktorá je zodpovednosťou bez ohľadu na zavinenie. Objektívnej zodpovednosti je možné zbaviť sa na základe tzv. liberačných dôvodov. Občiansky zákonník upravuje však aj prípad absolútnej objektívnej zodpovednosti, ktorej sa nie je možné zbaviť. Prípadom absolútnej objektívnej zodpovednosti v zdravotníctve je zodpovednosť za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitej veci (§ 421a OZ). V tomto prípade ide o zodpovednosť za výsledok, za škodu nezodpovedá ten, kto vec (prístroj, nástroj, príp. liečebný prípravok) vyrobil, ale ten, kto ho použije.
- Pracovnoprávna zodpovednosť: Zodpovednosť vyplývajúca z pracovnoprávnych vzťahov. Základným pracovnoprávnym predpisom je zákon č. 311/2001 Z. z. Zákonník práce, ktorý upravuje zodpovednosť zamestnávateľa a zamestnanca. Ak by zamestnanec poskytovateľa zdravotnej starostlivosti spôsobil pri výkone svojho zamestnania alebo v súvislosti s ním škodu pacientovi alebo inému subjektu odlišnému od zamestnávateľa, zodpovedať za ňu poškodenému nebude mať priamo zamestnanec. Za spôsobenú škodu bude zodpovedať poskytovateľ zdravotnej starostlivosti ako zamestnávateľ.
- Správna zodpovednosť: Zodpovednosť fyzických a právnických osôb voči orgánom verejnej správy za dodržiavanie noriem správneho práva, ktoré sú obsiahnuté vo veľkom množstve všeobecne záväzných predpisov. Ich porušením môže dôjsť k priestupku alebo inému správnemu deliktu.
- Disciplinárna zodpovednosť: Zodpovednosť voči profesijným komorám, ktorú možno uplatniť len v obmedzenej miere a len voči členom komory. Disciplinárne opatrenia, ktoré možno uložiť členovi komory, upravuje v § 65 zákon o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti.
- Zmluvná zodpovednosť: Zodpovednosť za záväzky prevzaté zmluvou. Zmluvnou stranou je zvyčajne na jednej strane poskytovateľ zdravotnej starostlivosti a na strane druhej zdravotná poisťovňa.
Dôkazovanie Príčinnej Súvislosti v Medicínskych Sporoch
Pre žalobcu je spravidla najťažšie preukázateľným predpokladom príčinná súvislosť medzi protiprávnym zásahom a ujmou (škodou). O vzťah príčinnej súvislosti (kauzálny nexus) ide vtedy, ak je medzi protiprávnym konaním škodcu a vznikom škody vzťah príčiny a následku. Musí sa pritom jednať o priamu väzbu javov, t.j. objektívnych súvislostí, v rámci ktorých jeden jav vyvoláva druhý jav. Zjednodušene povedané, prvý jav je príčinou, ktorý vyvolá druhý jav ako jeho následok.
Výsledok civilného sporu je spravidla závislým práve od toho, či sa žalobcovi podarilo alebo naopak nepodarilo preukázať príčinnú súvislosť, ktorá musí byť v konkrétnom prípade preukázaná bez pochybností. Príčinná súvislosť musí byť nielen tvrdená (domnelá), ale musí byť bezpečne preukázaná, pričom povinnosť tvrdenia, bremeno tvrdenia, dôkazná povinnosť a dôkazné bremeno čo sa týka príčinnej súvislosti v civilnom procese, zaťažuje v zásade toho účastníka, ktorého tvrdenie má byť preukázané.
Ťažisko dokazovania tak v medicínskych sporoch spočíva na preukázaní príčinnej súvislosti, ktorej preukázanie zaťažuje žalobcu, nakoľko z preukázania príčinnej súvislosti medzi protiprávnym zásahom a vznikom ujmy na osobnostných právach (resp.
Posúdenie otázky príčinnej súvislosti nie je otázkou právnou, ale ide o skutkovú otázku, ktorá môže byť riešená výlučne v konkrétnych súvislostiach jednotlivého prípadu. Pri zisťovaní skutkovej veci súd spravidla vychádza z odborných vyjadrení a znaleckých posudkov, ktoré k vyriešeniu tejto otázky prispievajú veľkou mierou.
Doktrína Straty Šancí (Loss of Chance)
Už v úvode je potrebné poznamenať, že od štandardných pravidiel dokazovania v civilnom procese je možné badať odklon v tom zmysle, že žalobca môže byť v spore úspešný aj v tom prípade, ak sa mu nepodarilo preukázať bez ďalších pochybností príčinnú súvislosť medzi protiprávnym zásahom a vznikom škodlivého následku na zdraví alebo ujmy na osobnostných právach. V uvedenom tak dochádza k prieniku s common law, a to jeho inštitútu tzv.
Pri posudzovaní toho, či bola pacientovi poskytnutá zdravotná starostlivosť správne - „lege artis“ je potrebné zohľadňovať individuálny stav, nielen štandardné postupy. Vyplýva to z prípadu, kedy pacientka v jednej zo slovenských kliník absolvovala výmenu implantátov. Pre nespokojnosť s výkonom sa však obrátila na súd. Prípad sa dostal na Najvyšší súd. Ten uviedol, že zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne nielen za podmienky, že bola poskytnutá štandardnými postupmi v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej vedy, ale súčasne za podmienky, že bola poskytnutá pri zohľadnení individuálneho stavu pacienta. Len takýto postup poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zdravotníckeho zariadenia pri vykonávaní zdravotného výkonu možno považovať za postup de lege artis medicinae.
Pod podstatným znakom postupu lege artis je jeho súlad s poznatkami medicíny a biomedicínskych vied. Vo všeobecnosti možno za stav lekárskej vedy považovať poznatky, ktoré sa vyučujú na lekárskych fakultách, resp. sú súhlasné prijímané na odborných medicínskych fórach a súčasne predstavujú najvyššie dosiahnuté poznanie v danej medicínskej oblasti.
Keď Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou konštatuje, že zdravotná starostlivosť bola poskytnutá Lege artis by malo znamenať to, že poskytnutá zdravotná starostlivosť spĺňa podmienku odbornosti.
Najvyšší súd Slovenskej republiky v spore žalobkyne 1/ R.. Z. Z., narodenej XX. J. XXXX a žalobcu 2/ W. Z., narodeného XX. W. XXXX, oboch trvale bytom v Z., O. XX, oboch zastúpených JUDr. Samuelom Baránikom, advokátom so sídlom v Bratislave, Podjavorinskej 7, proti žalovanej Univerzitnej nemocnici v Bratislave, so sídlom v Bratislave, Pažítková 4, IČO: 31 813 861, za účasti intervenienta na strane žalovanej Allianz - Slovenská poisťovňa, a.s., so sídlom v Bratislave, Dostojevského rad 4, IČO: 00 151 700, o ochranu osobnosti a náhradu nemajetkovej ujmy v peniazoch, vedenom na Okresnom súde Bratislava II pod sp. zn. 58 C 45/2017, o dovolaní žalobcov proti rozsudku Krajského súdu v Bratislave z 21. júla 2020 sp. zn. Rozsudok Krajského súdu v Bratislave z 21. júla 2020 sp. zn. 8 Co 206/2019 a rozsudok Okresného súdu Bratislava II z 20. júna 2019 sp. zn. 1. Okresný súd Bratislava II (ďalej len „súd prvej inštancie“ alebo „okresný súd“) rozsudkom z 20. júna 2019, č. k. 58 C 45/2017-230, zamietol žalobu, ktorou sa žalobcovia proti žalovanej domáhali ochrany osobnosti, vrátane nároku na náhradu nemajetkovej ujmy spôsobenej zásahom do ich osobnostných práv v dôsledku úmrtia R.. W. Z. (ďalej len „pacient“), manžela žalobkyne 1/ a otca žalobcu 2/, počas poskytovania zdravotnej starostlivosti v zdravotníckom zariadení žalovanej. Žalovanej ani intervenientovi na strane žalovanej nárok na náhradu trov konania nepriznal.
Žalobcovia sa žalobou doručenou súdu prvej inštancie dňa 21. júla 2017 domáhali, aby súd určil, že tým, že pacient bol umiestnený pri jeho hospitalizácii u žalovanej po samovražednom pokuse dňa 28. septembra 2016 na ôsme poschodie Nemocnice Ružinov, na nemocničné lôžko k oknu, a to bez zabezpečenia okna proti skoku z výšky, a ani inak nebolo počas hospitalizácie u žalovanej vylúčené riziko skoku pacienta z výšky, na základe čoho dňa 30. septembra 2016 cca o 04:00 hod. pacient dokonal počas jeho hospitalizácie u žalovanej samovraždu skokom z výšky a zomrel na následky polytraumatizmu, zasiahla žalovaná ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti do práv žalobcov na ochranu ich osobnosti. Zároveň sa domáhali, aby súd uložil žalovanej povinnosť zaplatiť žalobkyni 1/ sumu 60.000 eur a žalobcovi 2/ sumu 40.000 eur titulom náhrady nemajetkovej ujmy. Žalobcovia si súčasne uplatnili voči žalovanej aj nárok na náhradu trov konania.
Súd prvej inštancie vo svojom rozsudku poukázal na ustanovenia § 2 ods. 1, 3 a 10, § 3 ods. 1 a 2 a § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o zdravotnej starostlivosti“) a § 420 ods. 1 a 2, § 421a ods. 1 a 2, § 11 a § 13 ods. 1 až 3 zákona č. 40/1964 Zb. Občianskeho zákonníka v znení neskorších predpisov (ďalej len „Občiansky zákonník“). Z vykonaného dokazovania mal za preukázané, že žaloba je nedôvodná.
Ako prejudiciálnu bolo v konaní potrebné vyriešiť otázku, či postup žalovanej v čase hospitalizácie pacienta u nej bol v súlade so zákonom, a teda či žalovaná pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti postupovala v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej vedy, nakoľko nedodržanie týchto pravidiel je protiprávnym konaním. Každá konkrétna situácia sa pritom posudzuje individuálne, pričom všetko je potrebné posudzovať „ex ante“, t. j. na základe poznatkov, ktoré mal lekár či zdravotnícky personál k dispozícii v dobe svojho rozhodnutia, resp. v dobe vykonávania zdravotníckeho úkonu.
Zdravotný stav pacienta si vyžadoval určitú odbornú reakciu a zvýšenú opatrnosť zo strany žalovanej, ktorá sa v danom prípade prejavila zvýšenou pozornosťou a bdelosťou zo strany žalovanej, keď žalovaná zabezpečila umiestnenie pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti, ktorá svojou povahou a charakterom najviac vyhovovala jeho aktuálnemu zdravotnému stavu (akútna intoxikácia) vzhľadom k zabezpečeniu jeho zvýšenej kontroly a nepretržitého dohľadu neustálym monitoringom.
Skutočnosť, že sa okná v minulosti nikdy predtým neotvárali, resp. nepoužívali na účel, na ktorý mali slúžiť, a to už z akéhokoľvek dôvodu, svedčí aj fotodokumentácia a obhliadka nemocničnej izby jednotky intenzívnej starostlivosti, z ktorých vyplynulo, že na danom okne v oblasti uzamykania sú stopy - čerstvé ryhy a ďalšie čerstvé ryhy sa nachádzajú aj na ráme okna v oblasti uzamykania, čo svedčí o neotváraní okien a o tom, že okná sa dali otvoriť len s vyvinutím dostatočne veľkej sily. Uvedenému dosvedčuje i znalec, ktorý uvádza, že je veľmi pravdepodobné, že po odznení sedatívneho účinku farmatík, došlo k nárastu energie potrebnej k tomu, aby pacientovi umožnila realizáciu samovraždy skokom z výšky, a to i prekonaním prekážky.
Súd prvej inštancie tak považoval postup žalovanej za lege artis z dôvodu, že žalovaná poskytla pacientovi správnu liečbu somatického stavu pri akútnej intoxikácii liekmi v kombinácii s alkoholom umiestnením na jednotku intenzívnej starostlivosti, pretože akútna intoxikácia ohrozuje pacienta bezprostredne na živote, nie samotné riziko opakovania suicidálneho pokusu. Žalovaná zabezpečila oddelenie a personál tak, aby bola pacientovi poskytnutá adekvátna zdravotná starostlivosť v rámci kontinuálneho dohľadu, avšak aj počas zvýšeného dohľadu a pri adekvátnom počte zdravotníckych pracovníkov nie je možná úplná prevencia realizácie samovražedného konania pacienta, a to už na akomkoľvek oddelení nemocnice.
Zdravotná starostlivosť rešpektovala individualitu pacienta tým, že tento bol pod neustálym monitorovacím systémom a dohľadom personálu žalovanej a tým, že bol umiestnený práve na oddelenie jednotky intenzívnej starostlivosti. Žalovaná pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti vzala ohľad na konkrétne podmienky daného prípadu a objektívne možnosti, ktoré v danú chvíľu mala. Žalovaná zamkla balkónové dvere na kľúč a o oknách bola presvedčená, že neplnia účel, na ktorý sú určené. Tieto skutočnosti zbavujú žalovanú zodpovednosti za porušenie povinností pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Nešťastná zhoda okolností nezapríčinená nesprávnym postupom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti zo strany žalovanej, nemôže byť pričítaná na jej vrub.
tags: #zdravotna #starostlivost #nebola #lege #artis