Zápalové postihnutie pleury: Komplexný prehľad príčin, diagnostiky a liečby

Pleurálny výpotok, nahromadenie tekutiny medzi viscerálnou a parietálnou pleurou, predstavuje bežný klinický problém s rôznorodými príčinami a prejavmi. Vaša pleura je veľká, tenká vrstva tkaniva, ktorá sa ovinie okolo vonkajšej strany pľúc a vystiela vnútro hrudnej dutiny. Medzi vrstvami pleury je veľmi tenký priestor. Normálne je naplnená malým množstvom tekutiny. Tento článok poskytuje komplexný prehľad zápalového postihnutia pleury, jeho príčin, diagnostiky a moderných terapeutických prístupov.

Pleurálny výpotok nie je diagnóza, ale syndróm, ktorý si vyžaduje dôkladné vyšetrenie na určenie základnej príčiny. Klinické prejavy sa môžu pohybovať od asymptomatických prípadov až po závažnú dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a horúčku. Pleuritída, známa aj ako pleuritída, je zdravotný stav charakterizovaný zápalom pleury, dvojvrstvovej membrány obklopujúcej pľúca. Tento stav môže viesť k značnému nepohodliu a môže naznačovať základné zdravotné problémy. Pochopenie pleuritídy je kľúčové nielen pre tých, ktorí majú príznaky, ale aj pre každého, kto sa zaujíma o udržanie zdravia pľúc.

Čo je pleura a pleuritída?

Pleuritída je zápalové ochorenie postihujúce pleuru, ktorá sa skladá z dvoch vrstiev: viscerálnej pleury, ktorá pokrýva pľúca, a parietálnej pleury, ktorá vystiela hrudnú stenu. Keď sa tieto vrstvy zapália, môžu sa počas dýchania trieť o seba, čo spôsobuje ostrú bolesť na hrudníku. Zápal pohrudnice (pleuritída) je zápal membrány, ktorú tvoria dve veľké tenké blany - pleury (jemné elastické vrstvy tkaniva) oddeľujúce pľúca od steny hrudníka. Popľúcnica obopína vonkajšiu stranu pľúc a pohrudnica lemuje vnútornú stranu hrudníka. Priestor medzi blanami (pleurálny priestor) je vyplnený malým množstvom tekutiny, ktorá umožňuje ich vzájomné hladké kĺzanie pri rozpínaní hrudníka pri dýchaní. Pri pleuritíde sa tkanivá membrány zapália, zhrubnú a trú sa o seba, čo spôsobuje ostrú bolesť pri nádychu a výdychu.

Príčiny pleurálneho výpotku

Pleurálne výpotky sa delia na dve hlavné kategórie: transudatívne a exsudatívne.

Transudatívne výpotky

Transudatívne výpotky vznikajú v dôsledku nerovnováhy hydrostatického a onkotického tlaku pri systémových ochoreniach. Medzi najčastejšie príčiny patria:

• Dekompenzované zlyhanie ľavej komory: Srdcové zlyhanie vedie k zvýšenému hydrostatickému tlaku v pľúcnych kapilárach, čo spôsobuje presakovanie tekutiny do pleurálnej dutiny. Najčastejšou príčinou pleurálneho výpotku je kongestívne zlyhanie srdca.
• Nefrotický syndróm: Strata bielkovín obličkami znižuje onkotický tlak v krvi, čo vedie k hromadeniu tekutiny v rôznych telesných dutinách, vrátane pleurálnej.
• Cirhóza s hepatálnym hydrotoraxom: Zvýšený tlak v portálnej žile a znížená produkcia albumínu pri cirhóze môžu spôsobiť presun tekutiny do pleurálnej dutiny.
• Hypoalbuminémia rôznych etiológií: Nízka hladina albumínu v krvi, bez ohľadu na príčinu, znižuje onkotický tlak a prispieva k tvorbe transudatívneho výpotku.

Transudatívne výpotky sú zvyčajne bilaterálne a zmierňujú sa liečbou základného ochorenia.

Exsudatívne výpotky

Exsudatívne výpotky sú spôsobené zápalom pleury alebo obštrukciou lymfatických dráh. Medzi hlavné príčiny patria:

• Pneumónia s parapneumonickým výpotkom: Zápal pľúc môže viesť k zápalu pleury a tvorbe tekutiny. Zápal pľúc sa často rozšíri na pohrudnicu a vznikne bolestivý zápal pohrudnice, niekedy sprevádzaný tvorbou väčšieho množstva tekutiny, vyplňujúcej pohrudničnú dutinu a obmedzujúcej dýchanie.
• Pleurálna infekcia s empyémom: Infekcia pleurálnej dutiny vedie k hromadeniu hnisu a zápalu.
• Zhubné nádory: Nádorové procesy v pľúcach alebo pleure môžu spôsobiť tvorbu výpotku. Malígny pleurálny výpotok sa vyskytuje u významnej časti pacientov s rakovinou a zvyčajne odráža pokročilé ochorenie.
• Tuberkulóza: Tuberkulózna infekcia môže postihnúť pleuru a spôsobiť zápal a tvorbu tekutiny.
• Pankreatitída: Zápal pankreasu môže viesť k zápalu pleury a tvorbe výpotku.
• Pľúcna embólia: Krvná zrazenina v pľúcach môže spôsobiť zápal pleury a tvorbu tekutiny.
• Pooperačné a posttraumatické stavy: Operácie hrudníka alebo trauma môžu viesť k zápalu pleury a tvorbe tekutiny. Poranenie hrudníka je najčastejšou príčinou hemotoraxu.
• Reumatologické ochorenia: Imunitno-zápalová pleuritída.
• Hemotorax: Krv v pleurálnej dutine.

Exsudatívne výpotky vyžadujú cielenú diagnostiku a často invazívnu liečbu. Hladiny bielkovín a enzýmov sú zvýšené v tekutine a v niektorých nádoroch sa objavujú zápalové bunky a atypické bunky.

Infekčný zápal pohrudnice je zápal tenkej blany, ktorá sa nachádza v dutine hrudnej. Pôvodcom zápalu sú najčastejšie baktérie, vírusy, parazity a huby. Vírusová infekcia je najčastejšou príčinou pleurisy. Neinfekčný zápal pohrudnice môže vzniknúť po infarkte myokardu, pri autoimunitných chorobách (reumatická artitída), pri orgánových zlyhaniach (zápal pankreasu, cirhóza pečene, porucha obličiek - nefrotický syndróm), pri nádorovom ochorením pľúc. Tiež môže nastať pri úrazoch hrudníka alebo po chirurgických zákrokoch, kedy môže dôjsť k prepichnutiu pleury.

Pneumotorax

Pneumotorax je nahromadenie vzduchu či iného plynu v pleurálnej dutine s čiastočným alebo úplným kolapsom pľúc. V interpleurálnom priestore je normálne negatívny tlak 0,4 až 0,7 kPa. Vďaka negatívnemu tlaku je možné dýchanie. Rozlišujeme pneumotorax zevní a vnitřní. Zevní pneumotorax je daný tým, že interpleurální prostor je spojen s atmosférou pomocou porušenej hrudnej steny. Pneumotorax môže byť úplný alebo čiastočný. Pri úplnom pneumotoraxe je pľúca totálne voľná a celá sa smrští k hilu. Čiastočný pneumotorax je stav, keď sa medzi pleurami nachádzajú srůsty, čo vedie k tomu, že pľúca nemôže celá zkolabovať. Pľúcne choroby, napr. COPD, tuberkulóza a akútne poškodenie pľúc spôsobujú pneumotorax. Pneumotorax môže byť etiologicky rozdelený na primárny a na sekundárny. Primárny pneumotorax je spojený najčastejšie s rodinnou anamnézou, astenickou povahou, abusem kourenia, kokainu a marihuany. Sekundárny pneumotorax vzniká následkom predchádzajúcich chorôb, ktorými sú napríklad astma bronchiale, nekrotická pneumonie, CHOPN, cystická fibróza, Marfanov syndróm, čierny kašeľ, sarkoidóza, atď.

Tenzný pneumotorax

Tenzný pneumotorax je zvláštny typ pneumotoraxu, ktorý môže byť veľmi nebezpečný. V tomto prípade otvor, ktorým preniká vzduch do pleurálnej dutiny, funguje ako záklopka. Táto záklopka následne púšťa vzduch dovnútra pri nádychu, ale pri výdychu už vzduch nemôže unikať von. Celý tento proces vedie k tomu, že sa neustále zvyšuje tlak v pleurálnej dutine a to vedie k utlačeniu ostatných orgánov v mediastinu.

Fluidopneumotorax

Fluidopneumotorax nastáva, ak je v pleurálnej dutine súčasne prítomný vzduch i tekutina. Horná hranica výpotku je vodorovná a zostáva horizontálna v akejkoľvek polohe.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pre vznik pleurálneho výpotku patria:

• Pokročilý vek
• Kardiovaskulárne a onkologické ochorenia
• Chronické infekcie pľúc
• Imunodeficiencie
• Trauma
• Nedávna operácia hrudníka
• Dlhodobá diuretická liečba
• Fajčenie
• Dlhodobý kašeľ a úbytok hmotnosti
• Diabetes mellitus
• Zneužívanie alkoholu
• Chronické ochorenie pečene

Niektorí jedinci môžu mať genetickú predispozíciu k autoimunitným ochoreniam, ktoré môžu viesť k zápalu pohrudnice. Hoci faktory životného štýlu nie sú priamymi príčinami zápalu pohrudnice, môžu ovplyvniť celkové zdravie pľúc. Napríklad fajčenie môže poškodiť pľúcne tkanivo a zvýšiť náchylnosť na infekcie, ktoré môžu viesť k zápalu pohrudnice.

Diagnostika

Diagnostický proces zahŕňa klinické vyšetrenie, zobrazovacie metódy a analýzu pleurálnej tekutiny. Diagnóza pleuritídy začína dôkladným klinickým vyšetrením. Zdravotnícki pracovníci si odoberú podrobnú anamnézu pacienta so zameraním na príznaky, nedávne infekcie a akékoľvek základné zdravotné problémy.

Klinické vyšetrenie

Medzi klasické ťažkosti patrí dýchavičnosť, ktorá sa zhoršuje pri ľahnutí a pri námahe, tupá bolesť na hrudníku, kašeľ a pocit tiaže na postihnutej strane. Infikované výpotky a empyémy sú sprevádzané horúčkou, potením, slabosťou a príznakmi intoxikácie. Zápal pohrudnice je bolestivý. Bolesť je viazaná na dýchanie a zhoršuje sa pri kašli, kýchaní, hlbokom dýchaní alebo zívaní. Pri pohybe hornej časti tela bolesť môže ešte narásť a vyžarovať do ramien alebo chrbta. Charakteristickým príznakom pleuritídy je ostrá, bodavá bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje hlbokým nádychom, kašľom alebo kýchaním.

Príznaky pleurálnych porúch

Ak sa u vás vyskytli príznaky ako je nevysvetliteľná ostrá bolesť na hrudníku, zrýchlené povrchové dýchanie alebo dýchavičnosť, kašeľ, vykašliavanie hnisavého alebo krvavého hlienu, zvýšená teplota, horúčka, potenie, zimnica, únava, malátnosť, strata chuti do jedla a chudnutie, mali by ste navštíviť odborného lekára - pneumológa, ktorý určí príčinu aj závažnosť ochorenia a v nadväznosti na to spôsob liečby.

Vyšetrenie pneumotoraxu sa skladá z vyšetrenia pohľadom, pohmatom, poklepom a posluchom. Pri pohľade pozorujeme vyplnené medzirebrové priestory, bránica je stlačená dolu a môžeme sledovať, že jedna polovica hrudníka nedýcha. Pomocou pohmatu sledujeme, že fremitus pectoralis (hrudné chvenie) je silne oslabené až vymiznuté. Poklep pľúc je hypersonorný až bubienkový, čo je dané zvýšeným obsahom vzduchu v pľúcach. Posluchovo je počuť oslabené sklípkové dýchanie. Pri pneumotoraxe môže byť tiež dýchanie absolútne nepočuteľné.

Zobrazovacie metódy

• Ultrazvuk: Odhaľuje anechoickú alebo septovanú tekutinu, pomáha bezpečne zacieliť miesto vpichu a posúdiť pohyblivosť pľúc a hrúbku pleury.
• Röntgen hrudníka: Počiatočné zobrazovacie vyšetrenie.
• Počítačová tomografia (CT): V prípadoch komplexnej anatómie a podozrenia na lokalizáciu.

Torakocentéza a analýza tekutiny

Torakocentéza, odber pleurálnej tekutiny, sa vykonáva pod ultrazvukovým dohľadom. Tekutina sa odosiela na stanovenie:

• Bielkovín
• Laktátdehydrogenázy
• Albumínu
• Glukózy
• pH
• Bunkového zloženia
• Mikroskopie a kultivácie
• Adenozíndeaminázy (pri podozrení na tuberkulózu)
• Cytológie (pri podozrení na nádor)

Interpretácia je založená na Lightových kritériách, berúc do úvahy obmedzenia a alternatívne indexy. V sporných prípadoch je užitočný gradient sérovo-pleurálneho albumínu a pleurálny cholesterol.

Liečba

Liečba pleuritídy sa primárne zameriava na riešenie základnej príčiny a zvládnutie symptómov. Pokiaľ ide o nekomplikovaný zápal, je liečba zápalu pohrudnice pomerne jednoduchá.

Parapneumonický výpotok a empyém

Počiatočná liečba spočíva v podávaní antibiotík a malokalibrovej drenáže pod ultrazvukovým dohľadom. V prípadoch septácie je indikovaná enzýmová terapia kombináciou tkanivového aktivátora plazminogénu a deoxyribonukleázy. Ak je táto terapia v krátkom časovom období neúčinná, uprednostňuje sa včasná videotorakoskopia so separáciou septa a dekortikáciou, podľa indikácie.

Malígny výpotok

Ak je pľúca dobre reflatovaná a očakáva sa prežitie, vykoná sa pleurodéza s mastencovým roztokom alebo sa zavedie tunelový pleurálny katéter na ambulantnú evakuáciu. Ak je reflatácia pľúc nedostatočná, uprednostňuje sa tunelový katéter s možnosťou spontánnej pleurodézy. Rozhodnutie sa robí na základe symptómov, onkologickej liečby a preferencií pacienta.

Špeciálne situácie

V prípade lokalizovaných malígnych výpotkov sa zvažuje možnosť intrapleurálneho použitia tkanivového aktivátora plazminogénu s deoxyribonukleázou na obnovenie drenáže u vybraných pacientov. V prípade hepatálneho hydrotoraxu sa diskutuje o transjugulárnom intrahepatálnom portosystémovom posune a zriedkavej pleurodéze na základe onkologického a gastrointestinálneho kontextu.

Fibrotorax

Fibrotorax je pretrvávajúce zhrubnutie a zjazvenie pleury, ktoré vedie k tvorbe hustej fibróznej membrány, ktorá mechanicky obmedzuje expanziu pľúc. Najčastejšími príčinami fibrotoraxu sú dlhotrvajúci pleurálny empyém a organizovaný hemotorax. Kľúčovým klinickým konceptom úzko spojeným s fibrotoraxom sú „uväznené pľúca“. Ide o stav, pri ktorom sa pľúca nedokážu roztiahnuť kvôli fibróznej membráne pokrývajúcej viscerálnu pleuru.

Diagnostika a liečba fibrotoraxu

Diagnostická stratégia sa opiera o komplexné zobrazovanie hrudníka s posúdením pleurálneho zhrubnutia a kalcifikácií, funkčné reštrikčné testy a v prípade potreby invazívne zákroky s terapeutickým zámerom. Moderná terapia zahŕňa včasnú aktívnu liečbu pleurálneho empyému na prevenciu organizácie fibrínu, použitie intrapleurálnych fibrinolytík s deoxyribonukleázou u vybraných pacientov a včasnú videoasistovanú torakoskopickú dekortikáciu pri rozvinutom fibrotoraxe, ktorá zlepšuje expanziu pľúc a kvalitu života.

Prognóza

Prognóza transudátov je určená základným ochorením a pri adekvátnej liečbe je zvyčajne priaznivá. V prípade exsudátov závisí výsledok od príčiny a včasnosti intervencie. Pri malígnom pleurálnom výpotku je prognóza úzko spojená s typom nádoru a odpoveďou na systémovú liečbu. Prognóza zápalu pohrudnice do značnej miery závisí od základnej príčiny a včasnosti liečby.

Prevencia

Prevencia je založená na kontrole základných príčin. V prípade srdcového zlyhania to zahŕňa optimálnu farmakoterapiu, kontrolu objemu a solí. V prípade infekčných príčin to zahŕňa včasnú liečbu pneumónie, očkovanie v rizikových skupinách a včasné odporučenie pacienta pre prípad respiračnej tiesne. V onkológii to zahŕňa odporučenie pacienta do špecializovaných centier s možnosťou rýchlej inštalácie tunelového katétra a pleurodézy. Okrem toho je dôležité odvykanie od fajčenia, kontrola hmotnosti, liečba chronických ochorení pečene a obličiek a prevencia tromboembólie počas hospitalizácie. Zahrnuje vakcináciu, hygienické opatrenia a opatrenia na zlepšenie životného prostredia, hlavne kvalitu ovzdušia. Vakcináciou sa predchádza šíreniu niektorých typov bakteriálnych a vírusových zápalov pľúc. Dokázateľne prospešné je očkovanie proti chrípke, baktériám Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae.

tags: #zapalove #postihnutie #pleury