Vyrovnanie zdravotného poistenia pri PN: Komplexný sprievodca

Pracovná neschopnosť (PN) v dôsledku úrazu alebo choroby prináša nielen zdravotné komplikácie, ale aj otázky týkajúce sa finančnej kompenzácie a zdravotného poistenia. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o tom, ako postupovať pri vyrovnaní zdravotného poistenia počas PN, s dôrazom na situácie spojené s pracovným úrazom.

Ročné zúčtovanie zdravotného poistenia

Ročné zúčtovanie poistného na verejné zdravotné poistenie je povinnosť, ktorá súvisí s platením preddavkov na poistné. Vykonávajú ho zdravotné poisťovne na základe zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a vyhláške č. 159/2018 Z. z. o podrobnostiach o vykazovaní preddavkov na poistné a o ročnom zúčtovaní poistného.

Kto vykonáva ročné zúčtovanie poistného?

Ročné zúčtovanie poistného vykonáva zdravotná poisťovňa. Zamestnanec, ktorý mal len príjmy zo závislej činnosti, môže požiadať posledného zamestnávateľa o vykonanie ročného zúčtovania poistného. Zdravotné poisťovne ho robia za klientov, ktorí boli ich platiteľmi poistného k 31. 12. predchádzajúceho roka. O jeho výsledku informujú najneskôr do 30. 9. nasledujúceho roka.

Lehota na podanie ročného zúčtovania

Ročné zúčtovanie poistného sa podáva v lehote podľa § 31a ods. 6 písm. a) zákona o ZP do 30. júna.

Nedoplatky a preplatky

V ročnom zúčtovaní sa vypočíta, či celková suma odvedených preddavkov zodpovedá skutočnému poistnému, ktoré musí poistenec zaplatiť v závislosti od výšky svojich príjmov. Nedoplatky a preplatky je potrebné zúčtovať do 30. septembra. Preplatky sú vrátené do 60 dní odo dňa oznámenia preplatku, rovnako dlhá lehota platí na zaplatenie nedoplatku.

Nedoplatok môže vzniknúť aj napriek tomu, že preddavky pravidelne uhrádzate. Napríklad, ak ste SZČO len od určitej časti roka, ročné zúčtovanie sa urobí len za tieto mesiace, za ktoré si uhradíte minimálny preddavok.

Pokiaľ zistíme, že ste zaplatili viac, ako ste mali, vznikne vám preplatok. Ak vám vznikne preplatok, zašleme vám Oznámenie o výsledku ročného zúčtovania. Vrátený bude na váš účet alebo poštovým poukazom.

Čo ak nesúhlasíte s výsledkom ročného zúčtovania?

Pri nesúhlase s výsledkom si môžete podať námietku, ku ktorej priložíte doklady preukazujúce skutočnosti, ktoré namietate (napr. potvrdenie o zdravotnom poistení v cudzine, ak ste boli v zahraničí). Námietku môžete podať elektronicky prostredníctvom ePobočky alebo formulára na Ústrednom portáli verejnej správy. Na základe námietky poisťovňa výsledok posúdi. Ak zistí, že preplatok bol vypočítaný správne, zašle vám vyjadrenie s jeho zamietnutím.

Platenie zdravotného poistenia a dlhy

Pravidelné mesačné odvody do zdravotnej poisťovne sú zákonnou povinnosťou pre všetkých pracujúcich dospelých. Ak zdravotné poistenie riadne neplatíme, vytvárame si dlh, ktorý môže mať vážne následky.

Kedy sa platí zdravotné poistenie?

Platenie poistného sa hradí vždy spätne.

Kategórie platiteľov:

• Zamestnanci: Odvody do zdravotnej poisťovne hradí zamestnávateľ.
• SZČO (samostatne zárobkovo činné osoby): Minimálny vymeriavací základ a výška preddavku sú stanovené zákonom.
• Samoplatitelia: Dobrovoľne nezamestnaná osoba, ktorá si platí poistenie sama.
• Poistenci štátu: Patria sem deti, študenti, dôchodcovia, rodičia na OČR, nezamestnaní a ďalšie osoby.

Kedy sa stanete dlžníkom?

Ak zdravotná poisťovňa voči vám eviduje splatnú pohľadávku na celkovú sumu vyššiu ako 100 EUR, stávate sa dlžníkom. Dlh môže vzniknúť na preddavku poistného alebo na nedoplatku.

Následky dlhu na zdravotnom poistení

Dlžníkom je poskytovaná len nevyhnutná zdravotná starostlivosť. To znamená, že bežné vyšetrenia alebo plánované zákroky nebudú hradené zo zdravotného poistenia.

Pracovná neschopnosť (PN) a náhrada príjmu

Počas prvých 10 kalendárnych dní trvania dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu podľa zákona č. 462/2003 Z. z. Ak dočasná pracovná neschopnosť zamestnanca trvá viac ako 10 kalendárnych dní, má zamestnanec nárok na nemocenské dávky podľa zákona č. 461/2003 Z. z.

Výška nemocenského

Výška nemocenského sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie.

• Pri zamestnancoch: Výška nemocenského predstavuje 55 % DVZ alebo PDVZ od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 14. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa).
• V ostatných prípadoch (SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých štrnástich dní dočasnej pracovnej neschopnosti): Od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti je 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti je 55 % DVZ alebo PDVZ.

Oznamovacia povinnosť zamestnávateľa pri PN

Začiatok poberania náhrady príjmu počas PN/ePN sa oznamuje do zdravotnej poisťovne kódom 1O Z s dátumom začiatku poberania náhrady príjmu. Ukončenie poberania náhrady príjmu sa oznamuje kódom 1O K, ale iba v prípade, ak PN trvá maximálne 10 dní. Rovnaké pravidlá platia aj pre dohodárov.

Ak práceneschopnosť trvá viac ako 10 dní, tak ukončenie PN/ePN ani poberanie náhrady príjmu zamestnávateľ neoznamuje. Pokiaľ dohodár nemá nárok na náhradu príjmu z dôvodu, že napr. nie je nemocensky poistený, kód 1O sa nezasiela.

Začiatok PN/ePN do Sociálnej poisťovne zamestnávateľ neoznamuje. Zamestnancovi sa prerušuje sociálne poistenie odo dňa nasledujúceho po uplynutí 52 týždňov trvania PN až do jej skončenia. Ak ide o ePN, zamestnávateľ nemá povinnosť oznamovať Sociálnej poisťovni prerušenie poistenia z tohto dôvodu.

PN v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ alebo zmluvného štátu, nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v danom štáte. Musí ísť o potvrdenie, ktoré i v štáte jeho vystavenia slúži na účely uplatnenia nároku na peňažnú dávku v chorobe.

Pracovný úraz a nárok na kompenzáciu

Ak ste utrpeli úraz v práci, je dôležité vedieť, že máte zo zákona nárok na kompenzáciu. Klasická PN je len jednou časťou celého procesu.

Postup pri pracovnom úraze

Ak sa vám stane pracovný úraz, mali by ste o ňom bezodkladne upovedomiť vášho zamestnávateľa. Povinnosťou zamestnávateľa je vyhotoviť o úraze záznam a následne informovať príslušné inštitúcie. V prípade, ak si váš úraz vyžaduje práceneschopnosť dlhšiu ako tri dni, vzniká zamestnávateľovi oznamovacia povinnosť voči Sociálnej poisťovni a inšpektorátu práce. Ak sa jedná o závažný úraz, je zamestnávateľ povinný upovedomiť aj políciu.

Dávky z úrazového poistenia

Ak ste utrpeli pracovný úraz, máte nárok na rôzne dávky z úrazového poistenia:

• Úrazový príplatok: Poskytuje sa počas trvania PN, ktorej dôvodom je pracovný úraz.
• Náhrada za bolesť: Poskytuje sa, ak je bolesť uvedená v lekárskom posudku ako ujma spôsobená pracovným úrazom.
• Náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia: Poskytuje sa, ak má pracovný úraz za následok preukázateľné sťaženie spoločenského uplatnenia.
• Náhrada za liečenie: Poskytuje sa v prípade, ak náklady na liečenie nemôžu byť hradené zo zdravotného poistenia.
• Jednorazové vyrovnanie: Poskytuje sa ako jednorazová kompenzácia poklesu pracovnej schopnosti v dôsledku úrazu. Nárok na ňu vzniká, ak sa v dôsledku pracovného úrazu alebo choroby z povolania preukáže pokles pracovnej schopnosti zamestnanca v rozmedzí od 10 % do 40 %.
• Úrazová renta: Poskytuje sa ako pravidelná kompenzácia poklesu pracovnej schopnosti v dôsledku úrazu.
• Pracovná rehabilitácia a rekvalifikácia: Dávky, ktoré majú podporiť snahu poškodeného o pracovnú a sociálnu reintegráciu.
• Rekvalifikačné: Peňažná dávka súvisiaca s rekvalifikáciou.

Strata na zárobku

Strata na zárobku je osobitným druhom majetkovej ujmy, ku ktorej dochádza pri škode na zdraví. Túto stratu poskytuje komerčná poisťovňa z povinného zmluvného poistenia. Uhrádza sa peňažným dôchodkom vo forme opakujúcich sa peňažných plnení, pričom sa vychádza z priemerného zárobku poškodeného, ktorý dosahoval pred poškodením.

Strata na zárobku počas pracovnej neschopnosti

Podľa novej právnej úpravy, ktorá nadobudla účinnosť dňa 1. 12. 2019, sa náhrada straty na zárobku počas doby pracovnej neschopnosti poškodeného hradí peňažným dôchodkom vo výške rozdielu medzi priemerným zárobkom poškodeného pred vznikom škody a náhradou toho, čo bolo poškodenému vyplatené v dôsledku choroby či úrazu podľa osobitného právneho predpisu. Pri určení priemerného zárobku zamestnanca sa bude postupovať podľa ustanovenia § 134 Zákonníka práce.

Strata na zárobku neprináleží poškodenému za všetky kalendárne dni trvania pracovnej neschopnosti, ale len za tie dni, počas ktorých by reálne pracoval (t. j. nezohľadňujú sa dni pracovného pokoja).

Od takto zisteného priemerného zárobku pred vznikom škody sa odpočíta náhrada príjmu (poskytovaná zamestnávateľom od 1. do 10. dňa PN) a nemocenské (poskytované Sociálnou poisťovňou od 11. dňa PN) vyplatené poškodenému počas pracovnej neschopnosti. To znamená, že strata na zárobku musí byť uhradená poškodenému v rozsahu, v akom nie je kompenzovaná náhradou príjmu a nemocenským.

Strata na zárobku a daňovo-odvodové povinnosti

Strata na zárobku počas pracovnej neschopnosti podlieha daňovo-odvodovým povinnostiam. Náhrada škody spočívajúca v náhrade za stratu na zárobku nie je oslobodená od dane z príjmu. Poisťovňa alebo pobočka zahraničnej poisťovne je povinná oznamovať správcovi dane výplaty poistných plnení, ktoré nahrádzajú príjem alebo výnos, do 30 dní po skončení príslušného kalendárneho roka.

Strata na zárobku po skončení pracovnej neschopnosti alebo pri invalidite

Strata na zárobku môže vznikať poškodenému aj po ukončení pracovnej neschopnosti. Náhrada za stratu na zárobku po skončení pracovnej neschopnosti poškodeného alebo pri invalidite sa pôvodne určovala ako úrazová renta. Predpokladom priznania tohto nároku bol pokles pracovnej schopnosti u poškodeného viac ako 40 %. Dosiahnutím poklesu pracovnej schopnosti viac ako 40 % sa poškodený zároveň stáva invalidným, čo zakladá nárok aj na invalidný dôchodok od Sociálnej poisťovne.

Mieru poklesu pracovnej schopnosti u poškodeného posudzuje posudkový lekár sociálneho poistenia na základe lekárskych správ a údajov zo zdravotnej dokumentácie. Miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť je uvedená v prílohe č. 4 zákona o sociálnom poistení a určuje sa v percentách.

Vyrovnanie zdravotného poistenia pri PN pre SZČO

Nárok na poberanie nemocenskej dávky majú aj živnostníci, ktorí platia sociálne odvody. Podnikatelia majú výhodu v tom, že sa pri nich nesleduje, či počas práceneschopnosti (PN) dosahujú príjem, ale musia dodržiavať liečebný režim. Zároveň platí, že nemusia platiť odvody počas PN.

Alikvotný vymeriavací základ pre SZČO

Ak sú SZČO práceneschopní len časť mesiaca, môže nastať problém s platením odvodov. Ak by zaplatili odvody v plnej výške, vznikne im preplatok. V takom prípade si môžu vypočítať takzvaný alikvotný vymeriavací základ. Ten sa počíta tak, že sa klasický vymeriavací základ, z ktorého bežne platí odvody, vydelí počtom dní mesiaca, v ktorom bol na PN. Výsledok treba zaokrúhliť na najbližší eurocent nadol. Túto sumu potom ešte musí podnikateľ vynásobiť počtom dní, za ktoré by mal v daný mesiac zaplatiť odvody. Z výsledku potom vypočíta podiel 33,15 percenta, čo je sadzba platby na sociálne poistenie. Výsledkom bude suma, ktorú za daný mesiac musí zaplatiť do Sociálnej poisťovne.

Druhou možnosťou je požiadať o výpočet Sociálnu poisťovňu. Živnostník môže o prepočet požiadať aj telefonicky.

Príklad výpočtu alikvotného vymeriavacieho základu

V súčasnosti väčšina živnostníkov platí len minimálne odvody. Minimálny vymeriavací základ je na úrovni 652 eur mesačne.

Vrátenie preplatku pre SZČO

Ak živnostník napriek PN zaplatí celú sumu odvodov, má dve možnosti. Akonáhle poisťovňa pri kontrole zistí tento preplatok, pošle ho do 60 dní naspäť. Živnostník môže o vrátenie aj požiadať, v takom prípade musí poisťovňa preplatok vrátiť do 30 dní. Po desiatich rokoch môže byť preplatok premlčaný.

Ročné zúčtovanie zdravotného poistenia pre SZČO

Zdravotné odvody musí živnostník platiť v plnej výške aj počas PN. V ich prípade sa robí ročné zúčtovanie poistného, kde sa posudzujú skutočné príjmy živnostníka s jeho vymeriavacím základom, z ktorého platil odvody na zdravotné poistenie. Niektorým môže poisťovňa vrátiť peniaze, ďalší môžu mať nedoplatok na zdravotnom poistení.

• Pri minimálnych odvodoch: Zdravotná poisťovňa porovná všeobecný minimálny vymeriavací základ za predchádzajúci rok, z ktorého sa platili minimálne odvody a skutočný vymeriavací základ živnostníka podľa výšky jeho zárobkov. Ak bude skutočný vymeriavací základ vyšší, živnostníkovi vznikne nedoplatok na zdravotnom poistení. Ak budú rovnaké alebo bude vlastný vymeriavací základ živnostníka nižší, podnikateľ nebude mať žiaden dlh ani preplatok.
• Pri odvodoch nad minimálnou hranicou: Poisťovňa porovnáva vymeriavací základ živnostníka, z ktorého platil odvody v danom roku a jeho vymeriavací základ podľa skutočného zárobku. Ak bude ten podľa príjmu vyšší, vznikne nedoplatok na zdravotnom poistení. Keď bude rovnaký, vyúčtovanie bude nulové a ak bude nižší, živnostníkovi vznikne preplatok, ktorý mu poisťovňa vráti.

tags: #vyrovnanie #zdravotneho #poistenia #pri #pn