Vyplácanie PN pri pobyte v liečebni: Sprievodca legislatívou a postupmi

Kúpeľná starostlivosť na Slovensku predstavuje dôležitú súčasť zdravotnej starostlivosti, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú alebo ústavnú liečbu. Tento článok sa zameriava na podmienky, za ktorých je možné získať vyplácanie PN (pracovnej neschopnosti) počas pobytu v liečebni, s dôrazom na legislatívny rámec a postupy zdravotných poisťovní.

Legislatívny rámec kúpeľnej starostlivosti

Úhrada kúpeľnej liečby sa riadi podľa platnej legislatívy - podľa Indikačného zoznamu, kde je presne stanovené, aké diagnózy sa liečia v kúpeľoch a za akých podmienok. VšZP (Všeobecná zdravotná poisťovňa) schvaľuje kúpeľnú starostlivosť v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Pacient musí splniť zákonné podmienky a dodržiavať pravidlá liečby.

Kto môže navrhnúť kúpeľnú starostlivosť

O vhodnosti kúpeľov pre pacienta rozhoduje ošetrujúci lekár. Návrh na kúpeľnú starostlivosť vypisuje lekár špecialista uvedený v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť, alebo lekár poskytujúci všeobecnú ambulantnú starostlivosť pre dospelých alebo pre deti a dorast na základe nálezu príslušného lekára špecialistu. Ak uzná, že kúpeľná liečba je potrebná, zašle do zdravotnej poisťovne kúpeľný návrh.

Doručenie návrhu a jeho posúdenie

Kompletne vyplnený návrh musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. Ide o legislatívne stanovenú lehotu, ktorá má zabezpečiť potrebný čas na liečbu. Poisťovňa ho posúdi, prípadne schváli úhradu liečby. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v návrhu a údajov dostupných v osobnom účte poistenca. Ak je návrh kompletný, poisťovňa ho posúdi spravidla do 30 dní od jeho doručenia.

Lehoty na doručenie žiadostí o kúpeľnú liečbu

• Žiadosť od lekára je potrebné doručiť minimálne 6 týždňov pred ukončením termínu pre liečbu hradenú z verejného zdravotného poistenia.
• Príklad 1: Operácia výmeny bedrového kĺbu bola 31.12., nárok na liečbu je do 12 mesiacov od operácie, teda žiadosť je potrebné doručiť najneskôr 18.11.
• Príklad 2: Ak ide o detské indikačné skupiny, ktoré sú pre poistencov do 1 dňa pred 19. narodeninami, tak je potrebné návrh na kúpele doručiť 6 týždňov plus 1 deň pred 19. narodeninami.
• Príklad 3: Ak ide o indikačnú skupinu, ktorá hovorí o lehote do 6 mesiacov od úrazu, operácie, hospitalizácie alebo diagnostiky choroby, teda ak udalosť nastala 7.1., návrh je potrebné doručiť najneskôr 8.5.

Termín spracovania žiadosti sa počíta odo dňa doručenia dokumentov do zdravotnej poisťovne. Lehoty na spracovanie dokumentov sú orientačné. V prípade neúplnej žiadosti či nutnosti overenia údajov uvedených v žiadosti môže dôjsť k zdržaniu a oneskoreniu prisľúbeného termínu schválenia žiadosti.

Proces schvaľovania a komunikácia s poisťovňou

Počas procesu rozhodovania poisťovne nie je potrebné, aby sa poistenec iniciatívne, osobne alebo telefonicky zaujímal o výsledok. Na proces rozhodovania poisťovne a jeho dĺžku to nemá žiaden vplyv. VšZP zasiela schválené návrhy poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému. Poistenec je informovaný o počte dní kúpeľnej starostlivosti a poslednom možnom termíne nástupu. Presný termín nástupu na kúpeľnú starostlivosť si už dohodne poistenec sám, priamo s PLK, ktoré si zo zoznamu vyberie.

Postup pri vypísaní kúpeľného návrhu

Lekár (všeobecný alebo špecialista, pôsobiaci na Slovensku) vám vypíše kúpeľný návrh. Ak vám návrh vypíše na papieri, doručte ho podpísaný a so všetkými potrebnými dokladmi o vašom zdravotnom stave. Ak k nám prišiel klasicky poštou, do 10 pracovných dní vám zašleme informáciu o jeho spracovaní. Ak návrh zaslal lekár elektronicky cez DôveraLekárom, odpoveď bude o 24 hodín. Ak ho lekár pošle z iného medicínskeho softvéru, návrh vyhodnotíme v priebehu 5 pracovných dní. Návrh skontrolujú odborníci.

Súčasťou žiadosti o kúpeľnú liečbu musí byť záznam o konzultácii svojho zdravotného stavu aspoň raz za pol roka. Žiadatelia taktiež musia dodržiavať predpísanú liečbu a sedieť musí aj dátum výsledkov vyšetrení, ktoré sa dokladujú poisťovni. K žiadosti o kúpeľnú liečbu sa prikladajú výsledky, ktoré nie sú staršie ako 3 mesiace. V prípade poúrazových, pooperačných alebo ďalších indikácií, ktoré sú viazané na predchádzajúcu hospitalizáciu musí byť k žiadosti o kúpeľnú liečbu priložená aj kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.

Súčasťou žiadosti o kúpeľný pobyt u žiadateľov starších ako 70 rokov musia byť aj výsledky aktuálneho interného vyšetrenia. V prípade, že poisťovňa z akéhokoľvek dôvodu potrebuje doplniť ďalšie informácie k žiadosti o kúpeľný pobyt, požiada o ich doloženie alebo dopracovanie žiadosti o kúpeľný pobyt. Špeciálnym prípadom, kedy nemusí byť žiadateľovi schválená jeho žiadosť je uplynutie indikácie.

Postup pri skončení platnosti návrhu

V prípade, že skončila platnosť návrhu, poistenec môže doručiť písomnú žiadosť do ktorejkoľvek pobočky VšZP v SR. Žiadosť s prílohami (prepúšťacia správa z PLK, potvrdenie lekára o zdravotnej spôsobilosti) môže zaslať aj prostredníctvom online formulára. VšZP zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti návrhu.

Ak prerušenie kúpeľnej starostlivosti presiahlo dobu 30 dní, alebo je aj návrh po termíne platnosti, poistenec podáva písomnú žiadosť s prílohami na priame vybavenie Odboru schvaľovacích činností v Bratislave - generálne riaditeľstvo. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu kúpeľnej starostlivosti alebo k predĺženiu termínu platnosti návrhu/e-Žiadosti.

Vyplácanie PN počas kúpeľnej liečby

Dočasná pracovná neschopnosť sa začína dňom, v ktorom príslušný ošetrujúci lekár zistil chorobu, ktorá vyžaduje dočasnú pracovnú neschopnosť. V prípade absolvovania kúpeľnej liečby je to štandardne deň nástupu na liečebný pobyt. Pri nároku na čerpanie PN zákon v rámci liečebného pobytu v kúpeľoch nerozlišuje medzi diagnózami skupiny A a skupiny B.

Náhrada príjmu a nemocenské

V prípade, že zamestnanec bude uznaný práceneschopným, má nárok na hmotné zabezpečenie, ktoré mu poskytuje zamestnávateľ vo forme náhrady príjmu. Náhrada príjmu sa poskytuje len fyzickým osobám, ktoré sa podľa zákona č. 462/2003 Z. z. považujú za zamestnancov.

Náhradu príjmu poskytuje zamestnávateľ najviac počas prvých 14 dní práceneschopnosti zamestnanca. Od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti vzniká nárok na nemocenské, ktoré vypláca Sociálna poisťovňa. Povinne nemocensky poistenej samostatne zárobkovo činnej osobe (SZČO) a dobrovoľne nemocensky poistenej osobe vzniká nárok na nemocenské od prvého dňa dočasnej pracovnej neschopnosti. Podmienkou nároku je zaplatenie poistného na nemocenské poistenie riadne a včas.

ePN a papierové tlačivá

Sociálna poisťovňa oznamuje údaje o ePN a o automatickom vybavovaní vášho nemocenského alebo úrazového príplatku cez Elektronický účet poistenca v eSlužbách. Ak váš lekár neponúka možnosť ePN, potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti vydá na päťdielnom papierovom tlačive.

Zmena miesta pobytu počas PN

Ak sa rozhodnete zmeniť miesto svojho pobytu, túto zmenu odporúčame konzultovať s ošetrujúcim lekárom, aby posúdil, či vzhľadom na zdravotný stav môžete cestovať. Následne je potrebné novú adresu bezodkladne písomne oznámiť Sociálnej poisťovni. Poistenec - pacient sa počas trvania PN nemusí zdržiavať iba v mieste svojho trvalého bydliska. Môže byť na adrese, ktorú si určí.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

V čase dočasnej práceneschopnosti je poistenec povinný dodržiavať liečebný režim. Ošetrujúci lekár dočasne práceneschopného poistenca informuje, v akom rozsahu môže - vzhľadom na aktuálny zdravotný stav - vykonávať bežné denné aktivity. Liečebný režim závisí od povahy ochorenia.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu sa vykonáva od prvého dňa dočasnej PN. Vykonávajú ju zamestnanci Sociálnej poisťovne pravidelne počas mesiaca v pracovných dňoch, ale aj v dňoch pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Kontroluje sa najmä zdržiavanie poistenca na adrese uvedenej v žiadosti o priznanie nemocenského, liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom a životospráva osoby na podporu liečby.

Porušenie liečebného režimu

Ak nezotrváte počas dočasnej práceneschopnosti na lôžku, požívate alkohol alebo sa vzdialite z bytu mimo času povolených vychádzok, prípadne vykonávate nejaké domáce práce, porušíte liečebný režim a Sociálna poisťovňa vám môže pozastaviť vyplácanie nemocenských dávok. Za obzvlášť hrubé porušenie liečebného poriadku sa považuje vykonávanie zárobkovej činnosti, alebo váš odchod mimo územia Slovenska. Ak vás počas kontroly nezastihne na adrese, zanechá vám písomné oznámenie o vykonaní kontroly. Máte tri dni na to, aby ste poisťovni oznámili dôvody svojej neprítomnosti.

V prípade, ak pacient nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom. Sociálna poisťovňa zároveň za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

Vychádzky počas PN

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. V praxi sa stanovujú vychádzky najčastejšie v rozsahu štyroch hodín denne, napr. od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h.

Pacient, ktorý nemá stanovené vychádzky a je osamelý, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by mohol požiadať o zabezpečenie základných životných potrieb, sa môže vzdialiť z domu a zakúpiť základné potraviny alebo lieky. Odporúčame však mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly.

Pokračovanie PN po skončení kúpeľnej liečby

Ak PN vystavil kúpeľný lekár, je povinný ukončiť ju k poslednému dňu kúpeľnej liečby. Sociálna poisťovňa zároveň požiada o písomné vyjadrenie ošetrujúceho lekára k podozreniu z porušenia liečebného režimu. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti.

Kúpeľná starostlivosť hradená klientom

Na oddych v kúpeľoch nepotrebujete nevyhnutne odporúčanie lekára. Takýto pobyt neschvaľuje zdravotná poisťovňa a klient si ho platí sám.

Sprievodca poistenca so zdravotným postihnutím

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej starostlivosti, má možnosť absolvovať kúpeľný pobyt so sprievodcom. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti návrhu a poistenec doručí kópiu preukazu ŤZP/ŤZP-S (ťažko zdravotne postihnutý so sprievodcom).

VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov, ale do 6 roku + 364 dní. V prípade detskej kúpeľnej starostlivosti, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov + 364 dní. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Sprievodca v kúpeľoch uznaný zdravotnou poisťovňou má počas sprevádzania blízkej osoby na liečebnom pobyte nárok na čerpanie ošetrovného na člena rodiny. Využiť PN alebo OČR má právo len sprievodca, ktorého nutnosť bola uznaná zdravotnou poisťovňou.

PN-ku vám ako sprievodcovi vystaví zdravotnícke zariadenie poskytujúce ústavnú starostlivosť dieťaťu, prípadne v odôvodnených prípadoch vám môže toto tlačivo vystaviť aj všeobecný lekár pre dospelých. Ak by ste si chceli uplatniť nárok na ošetrovné, Žiadosť o ošetrovné vám taktiež môže vystaviť zdravotnícke zariadenie poskytujúce ústavnú starostlivosť dieťaťu alebo po prepustení z hospitalizácie ošetrujúci lekár dieťaťa (ak je k nahliadnutiu lekárska prepúšťacia správa z hospitalizácie dieťaťa).

Zamietnutie úhrady kúpeľnej starostlivosti

V prípade, že zdravotný stav poistenca nespĺňa zákonom dané podmienky na schválenie kúpeľnej starostlivosti alebo sú prítomné kontraindikácie kúpeľnej starostlivosti, je úhrada zamietnutá. V uvedenom prípade VšZP cez portál pre PZS zašle elektronicky PZS zamietavé stanovisko s uvedením dôvodu zamietnutia. Poistencovi zašle Oznámenie o neschválení úhrady KS poštou.

Kontraindikácie zahŕňajú napríklad:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu.
• Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Zoznam zmluvných prírodných liečebných kúpeľov (PLK)

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Týmto krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

tags: #vyplacanie #pn #pri #pobyte #v #liecebni