Doplatky za lieky, najmä u chronických pacientov, môžu predstavovať významnú finančnú záťaž pre rodinný rozpočet. Zdravotné poisťovne majú zo zákona povinnosť vrátiť niektorým skupinám poistencov doplatky za lieky, pričom každá z týchto skupín má stanovený tzv. limit spoluúčasti. V tomto článku sa pozrieme na pravidlá a zmeny týkajúce sa vyplácania doplatkov za lieky pre dôchodcov.
Čo je limit spoluúčasti?
Limit spoluúčasti, nazývaný aj ochranný limit, stanovuje maximálnu sumu, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade zakúpených liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok vždy za jeden kalendárny štvrťrok. Ide o ochrannú hranicu, ktorá má zabezpečiť, aby vybraní pacienti neplatili za lieky príliš veľa. Po prekročení výšky limitu spoluúčasti zdravotná poisťovňa vráti doplatky za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Dôležité je, že vrátená suma je vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší liek, dietetickú potravinu alebo zdravotnícku pomôcku spomedzi tých, ktoré sú určené na ochorenie poistenca, nie teda vo výške celého doplatku.
Limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny či zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia. Do limitu spoluúčasti sa nezapočítava každý doplatok v plnej výške, ale iba prepočítaný doplatok za najlacnejší liek na dané ochorenie.
Zmeny v legislatíve
S účinnosťou od 1. apríla 2021 priniesol zákon č. 363/2011 Z. z. zmeny pravidiel limitu spoluúčasti poistenca pri úhrade doplatkov za lieky na recept. Po novom už pacienti nemusia čakať na vrátenie doplatkov od poisťovní, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži hneď pri výbere lieku v lekárni. Od apríla 2021 sa táto zmena dotkla zatiaľ len detí do šesť rokov veku. Nové pravidlá pre držiteľov preukazov ZŤP a ZŤPS, invalidných a starobných dôchodcov začali platiť od januára 2022.
Limit spoluúčasti pre dôchodcov od 1. januára 2022
Od 1. januára 2022 priniesol zákon zmeny pravidiel limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Po novom už časť pacientov nemusí čakať na vrátenie doplatkov od zdravotných poisťovní, ale výška prepočítaného doplatku sa im zníži hneď pri výbere lieku (alebo dietetickej potraviny) v lekárni či zdravotníckej pomôcky vo výdajni.
Na okamžité odpustenie doplatkov priamo pri výdaji v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok majú nárok:
- časť dôchodcov a ZŤP/ZŤPS (na ktorých sa do 31.12.2021 vzťahoval limit spoluúčasti 12 eur, resp. 30 eur) ak splnia aj dodatočnú podmienku o výške ich celkového príjmu a budú k 1. dňu daného štvrťroka zaradení do zoznamu poistencov s nárokom na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti pri výdaji v lekárni alebo výdajni zdravotníckych pomôcok.
Pokiaľ si poistenec nevyberie najlacnejšiu alternatívu, tak rozdiel v doplatku musí uhradiť v lekárni.
Podmienky nároku pre dôchodcov
Pri dôchodcoch sa zohľadňuje výška ich príjmu, a to do výšky doplatku najlacnejšieho zameniteľného lieku. Ak celkový príjem poistenca za predošlý štvrťrok nepresiahne 180 % priemernej mesačnej mzdy (napr. v roku 2026 je to 2 743,20 € ) a súčasne výška dôchodkov za predošlý štvrťrok nie je viac ako 60 % z priemernej mesačnej mzdy (napr. v roku 2026 je táto hranica 914,40 € ), má poistenec nárok na odpustenie doplatkov. Do akej kategórie bude poistenec patriť, sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. To znamená, že ak spadá v prvý deň štvrťroka medzi tých poistencov, ktorým sa doplatky odpustia priamo v lekárni alebo výdajni, bude do tejto kategórie patriť celý štvrťrok.
Poistenec v lekárni alebo výdajni nepotrebuje predkladať žiadne potvrdenie o výške svojho príjmu, lekáreň aj výdajňa už túto informáciu budú mať od zdravotnej poisťovne v systéme. Všetky údaje potrebné pre určenie nároku zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Poistenci, ktorí dané kritériá spĺňajú, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne, a nie je potrebné ani odovzdávať zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni.
Keď podmienka výšky príjmu nie je splnená
Pre tých poistencov, ktorí nespĺňajú uvedenú podmienku výšky príjmu, ostávajú aj naďalej v platnosti doterajšie limity spoluúčasti. Teda vo výške 12 eur pre poistenca so zdravotným postihnutím (ZŤP, ZŤP/S) a 30 eur pre dôchodcov. Zdravotná poisťovňa im raz za štvrťrok vypočíta nárok na vrátenie doplatkov a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia kalendárneho štvrťroka. V prípade, že v danom štvrťroku je výška úhrad za doplatky za lieky, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok túto sumu neuhrádza.
Napríklad, ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur. V mesiacoch apríl až jún ste však na doplatkoch za svoje lieky nechali v lekárni 50 eur. Zdravotná poisťovňa vám vráti rozdiel medzi zaplatenou sumou a limitom spoluúčasti, čiže v tomto prípade 20 eur, ak ide o najlacnejšie lieky.
Nie vždy bez doplatku
Je dôležité si uvedomiť, že vyjadrenia o bezplatných liekoch pre dôchodcov sú skresľujúce. Aj naďalej treba vo väčšine prípadov za lieky na recept platiť. Napríklad, ak sa pri genericky predpisovaných liekoch pacienti nerozhodnú pre najlacnejšiu možnosť. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára alebo v lekárni. Ak váš zdravotný stav dovoľuje, lekár môže predpísať alebo lekáreň vydať iný (lacnejší) liek než ten, ktorý užívate doteraz.
Cenu a výšku doplatkov za lieky určuje ministerstvo zdravotníctva na základe odporúčaní kategorizačnej komisie. Rozhodnutie ministerstva je záväzné pre všetky zdravotné poisťovne, lekárnikov aj pacientov. Tu okrem ceny, ktorú hradí zdravotná poisťovňa, a výšky vášho doplatku, nájdete zároveň aj informácie o lacnejších liekoch, ktoré majú rovnaké účinné látky ako originálny liek.
Lacnejšie lieky sú rovnako účinné
Akýkoľvek liek na slovenskom trhu musí spĺňať náročné kritériá na účinnosť, bezpečnosť a kvalitu. Lacnejší generický liek má rovnaké účinné látky a je rovnako bezpečný a kvalitný ako drahší originálny liek. Drahšie originálne lieky vznikli ako výsledok náročného farmaceutického výskumu a náklady na výskum sa prejavujú aj na ich cene. Lacnejšie lieky sa volajú generiká. Sú kópiou originálov, takže na ich vývoj a výrobu nebol potrebný dlhodobý predklinický a klinický výskum. Majú však rovnaké účinné látky, sú rovnako bezpečné ako originálne lieky a komplexným skúšaním bola dokázaná ich biologická rovnocennosť.
EU poistenci a doplatky za lieky
Limit spoluúčasti sa vzťahuje aj na osoby poistené v iných členských štátoch, ktoré majú v VšZP registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu, a aj na ich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Od 1. januára 2024 môžu limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu.
Nakoľko pri ostatných osobách s registrovaným bydliskovým formulárom s označením EU VšZP neeviduje všetky údaje potrebné k vyhodnoteniu nároku na limit spoluúčasti, osoby, ktorých splnenie nároku v zmysle zákona nie je zrejmé, musia VšZP predložiť hodnoverný doklad, preukazujúci skutočnosť, na základe ktorého by mali byť zaradené medzi osoby s nárokom na limit spoluúčasti.
EU poistenci - deti do 6 rokov sú automaticky zaradené do zoznamu poistencov s nárokom na odpustenie prepočítaných doplatkov v lekárni/výdajni zdravotníckych pomôcok. Do akej kategórie bude EU poistenec zaradený, záleží od vydokladovania príjmu, dôchodku alebo ZŤP, inak bude automaticky zaradený do kategórie „D“ - dôchodci s limitom 30 €. Výpočet limitu spoluúčasti sa vypočíta k prvému dňu štvrťroka. Ak suma všetkých prepočítaných doplatkov EU poistenca za lieky prekročila v kalendárnom štvrťroku hranicu 30 € (limit spoluúčasti), zdravotná poisťovňa mu uhradí čiastku, o ktorú limit spoluúčasti prekročil a sumu im poukáže na bankový účet alebo poštovou poukážkou.
Benefity zdravotných poisťovní
Niektoré zdravotné poisťovne, ako napríklad Dôvera a Union, ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti.
Dôvera zdravotná poisťovňa
Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a ich rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Navyše, od 1. januára 2026 preplatí Dôvera všetkým dospelým poistencom doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis až do sumy 300 eur. Benefit je potrebné jednorazovo aktivovať v mobilnej aplikácii alebo Online pobočke a poistencom, ktorí budú spĺňať podmienky, sa už budú doplatky za lieky automaticky napočítavať. Aby ste mohli benefit využiť, je potrebné absolvovať preventívne prehliadky u všeobecného lekára, zubára, gynekológa (ženy od 18 rokov) a urológa (muži nad 50 rokov).
Tabuľka 1: Príklady vrátených doplatkov Dôvera zdravotnou poisťovňou
| Kalendárny rok | Vrátená suma (EUR) | Počet poistencov |
|---|---|---|
| 2018 | Neuvedené | Neuvedené |
| 2019 | 1 212 043,11 | 52 464 |
| 3. štvrťrok 2020 | 391 547,69 | 16 219 |
Union zdravotná poisťovňa
Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu. Od 01. januára 2026 preplatíme všetkým dospelým poistencom doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis až do sumy 300 eur. Benefit je potrebné jednorazovo aktivovať v mobilnej aplikácii alebo Online pobočke a poistencom, ktorí budú spĺňať podmienky, sa už budú doplatky za lieky automaticky napočítavať.