Komplexný sprievodca kúpeľnou starostlivosťou a zdravotníckymi pomôckami hradenými VšZP

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o kúpeľnej starostlivosti poskytovanej Všeobecnou zdravotnou poisťovňou (VšZP), podmienkach úhrady, cenníku a súvisiacich informáciách o zdravotníckych pomôckach. Cieľom je informovať poistencov o ich právach a povinnostiach v oblasti zdravotnej starostlivosti.

Platby za zdravotnú starostlivosť

V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom všetky druhy zdravotnej starostlivosti. Ide o ústavnú zdravotnú starostlivosť, primárnu ambulantnú starostlivosť vrátane stomatológie, preventívne prehliadky a lekársku službu prvej pomoci, odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu na predvolanie pre deti a dospelých a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia.

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Na liečbu mimoriadne nákladných ochorení a na unikátne zdravotné výkony a operácie, ktoré sú finančne, medicínsky i organizačne náročné, no pre poistencov nevyhnutné, vynakladá VšZP nemalé finančné prostriedky.

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti neplatíte.

Neodkladná zdravotná starostlivosť

Neodkladná zdravotná starostlivosť je zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život. Bez rýchleho poskytnutia zdravotnej starostlivosti môže taký zdravotný stav osoby vážne ohroziť jej zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny jej správania a konania, pod vplyvom ktorých bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie. Neodkladná zdravotná starostlivosť je aj zdravotná starostlivosť poskytovaná pri pôrode.

Platby u zubného lekára

Za liečbu a lekárske výkony platíte v nižšie uvedených prípadoch. Okrem týchto prípadov, tak ako doteraz, doplácate za liečbu u zubného lekára. U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.

Poplatky za pohotovostnú službu

Zmena zákona 577/2004 účinná od 1.11.2017 stanovuje, že v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby platí poistenec 2 eurá. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Kúpeľná starostlivosť

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň.

Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Sú to poistenci najčastejšie s chronickým ochorením, ktorí idú do kúpeľov na preliečenie.

Poplatky za kúpeľnú liečbu

Poplatok za kúpeľnú liečbu je 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. Ak poistenec nastúpi kúpeľnú liečbu mimo sezóny, teda v prvom alebo štvrtom štvrťroku (október - marec) a ubytuje sa v tzv. štandarde, platí poplatok 5 eur za deň. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby. O kúpeľných doplatkoch informuje poistenca kúpeľné zariadenie.

Návrh na kúpeľnú starostlivosť

Kúpeľnú liečbu navrhuje ošetrujúci (odborný) lekár na základe zdravotného stavu poistenca. Lekár vyplní tlačivo „Návrh na kúpeľnú starostlivosť“ (ďalej len Návrh) alebo e-Žiadosť a priloží potrebné výsledky vyšetrení, prípadne odporúčania. Kompletne vyplnený Návrh/e-Žiadosť musí byť doručený do zdravotnej poisťovne najneskôr šesť týždňov pred uplynutím doby indikácie. VšZP posúdi úhradu kúpeľnej starostlivosti na základe údajov uvedených v Návrhu/e-Žiadosti a údajov dostupných v osobnom účte poistenca.

Podmienky schválenia kúpeľnej starostlivosti

VšZP schvaľuje kúpeľnú starostlivosť podľa zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Pri schvaľovaní sa zohľadňuje:

• Odtlačok pečiatky lekára, podpis lekára a dátum vystavenia Návrhu.
• Indikačná skupina (číslo) kúpeľnej liečby.
• Diagnóza kódom MKCH aj slovom.
• Informácia o požiadavke na ústavnú, resp. ambulantnú liečbu.
• Informácia o potrebe sprievodcu.
• Všetky potrebné vyjadrenia k zdravotnému stavu poistenca (anamnéza, laboratórne vyšetrenia, objektívny nález, funkčný stav) potrebné na schválenie kúpeľnej liečby.
• U osôb nad 70 rokov veku života sa vyžaduje interné vyšetrenie.
• U pooperačných, poúrazových stavov, resp. indikácií viazaných na predchádzajúcu hospitalizáciu, musí byť k Návrhu priložená kópia prepúšťacej správy z príslušnej hospitalizácie.
• Podpis poistenca v dolnej časti Návrhu.

Úhrada kúpeľnej starostlivosti

Zdravotná poisťovňa hradí kúpeľné procedúry, stravovanie a ubytovanie v štandardných podmienkach (štandard je dvojposteľová izba a spoločné sociálne zariadenie mimo izby). Poistenec hradí 1,70 € za stravovanie a pobyt na lôžku za každý deň v prírodných liečebných kúpeľoch bez ohľadu na dĺžku pobytu. VšZP zasiela schválený Návrh priamo do kúpeľného zariadenia, s ktorými má uzatvorenú zmluvu na liečbu v danej indikácii.

Elektronické žiadosti o kúpeľnú starostlivosť (e-Žiadosti)

Od mája 2023 môžu poistenci VšZP zasielať e-Žiadosti na kúpeľnú starostlivosť aj v elektronickej podobe. e-Žiadosť obsahuje všetky náležitosti ako papierová forma. Rozdiel je v povinných údajoch pri vyplnení e-žiadosti. e-Žiadosť bude od PZS zaslaná cez portál pre PZS. Jej vybavenie vo VšZP bude pokračovať elektronicky. VšZP vám zašle písomné stanovisko k pokračovaniu aj k predĺženiu platnosti Návrhu/e-Žiadosti.

Nadštandardné služby a výber kúpeľného zariadenia

VšZP od mája 2023 poskytne svojim poistencom nadštandardné služby ohľadom výberu prírodných liečebných kúpeľov na základe zoznamu kontaktov PLK, ktorý poistencovi zašle. VšZP bude zasielať schválené Návrhy/e-Žiadosti v skupine A (doručené v písomnej forme ale aj elektronicky cez portál pre PZS) poistencovi domov na adresu uvedenú v registri informačného systému VšZP.

VšZP má s jednotlivými PLK zmluvne dohodnuté podmienky na poskytovanie kúpeľnej starostlivosti. Z dôvodu skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti VšZP vo vybraných PLK zmluvne zabezpečila pre svojich poistencov vyšší počet procedúr. Uvedeným krokom chceme zvýšiť medicínsku efektivitu kúpeľnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia.

Sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe

Poistenec so zdravotným postihnutím, vyžadujúcim pomoc a sprevádzanie pri kúpeľnej liečbe, má možnosť požiadať poisťovňu o čiastočnú úhradu za sprievodcu. Uvedenú požiadavku zdôvodní indikujúci lekár v príslušnej časti Návrhu/e-Žiadosti a poistenec doručí kópiu preukazu ZŤP. VšZP v rámci benefitov pre svojich detských poistencov schvaľuje čiastočnú úhradu pre pobyt sprievodcu nie do 3 rokov - ale do 6 rokov veku. V prípade detskej kúpeľnej liečby, ak to zdravotný stav vyžaduje, je možné požiadať o čiastočnú úhradu sprievodcu dieťaťa aj nad 6 rokov veku. VšZP uhrádza čiastku 7 Eur/deň.

Kontraindikácie kúpeľnej liečby

Kúpeľnú starostlivosť nemožno navrhnúť, ak ide o:

• Infekčné choroby prenosné na človeka a bacilonosičstvo, najmä brušného týfusu a paratýfusu. Ak je niektorá choroba indikovaná na kúpeľnú starostlivosť združená s TBC dýchacieho ústrojenstva alebo inou formou TBC, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť a povoliť iba takej osobe, ktorá už bola vyradená z dispenzárnych skupín aktívnej tuberkulózy.
• Všetky choroby v akútnom štádiu.
• Klinické známky obehového zlyhania.
• Stavy po hlbokej trombóze do 3 mesiacov po doznení choroby, stavy po povrchovej tromboflebitíde do 6 týždňov po doznení choroby.
• Labilný alebo dekompenzovaný diabetes mellitus.
• Často sa opakujúce profúzne krvácanie každého druhu.
• Kachexie každého druhu.
• Zhubné nádory počas liečby a po nej s klinicky zistenými známkami pokračovania choroby.
• Epilepsiu okrem prípadov, pri ktorých sa v poslednom roku nevyskytol žiaden záchvat a ktorých EEG záznam nemá epileptické grafoelementy. Ak pretrvávajú v EEG záznamoch patologické zmeny, môže sa kúpeľná starostlivosť navrhnúť iba na základe kladného vyjadrenia neurológa, ktorý má pacienta v dispenzárnej starostlivosti.
• Inkontinenciu moču III. štádium a stolice, enuresis nocturna - neplatí pre indikačnú skupinu XXVI.

Liečba diabetu v kúpeľoch

Liečba diabetu je v kúpeľnom zariadení u dospelých poistencov s dĺžkou pobytu - 21 dní. Najčastejšie sa diabetes odhalí u klientov v rámci preventívnej prehliadky u všeobecného lekára - odberom krvi na glykémiu (zvýšené hodnoty). Od typu diabetu závisí aj liečba, na ktorú klienta nastaví diabetológ (tabletky, inzulín). U detských poistencov je kúpeľná liečba s diagnózou Diabetes mellitus zaradená do skupiny A (hradíme zdravotnú starostlivosť a časť služieb v štandardných podmienkach). Pre deti do 18 rokov sa diabetes lieči len v zariadení Bardejovské kúpele.

Prehľad zmluvných kúpeľných zariadení VšZP

VšZP v záujme skvalitňovania poskytovanej kúpeľnej starostlivosti pristúpila k prehodnoteniu zmluvných podmienok s jednotlivými prírodnými liečebnými kúpeľmi (ďalej len “PLK”).

Zdravotnícke pomôcky

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti za ukončenú hospitalizáciu (hospitalizačný prípad) sumu, ktorej súčasťou je aj suma za použité ŠZM (špeciálny zdravotnícky materiál). Výška, za ktorú poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti ŠZM obstaral, neovplyvňuje výšku úhrady za hospitalizačný prípad.

VšZP uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za použitý ŠZM oprávnené obstarávacie náklady, maximálne však do výšky stanovenej pripočítateľnej položky v tomto zozname a to v prípade, že ŠZM bol použitý v rámci jednodňovej zdravotnej starostlivosti alebo v rámci SVLZ pracoviska v čase, kedy poistenec nie je hospitalizovaný. VšZP uhrádza nekategorizovaný ŠZM do maximálnej výšky pripočítateľnej položky uvedenej v zozname.

Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov. O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade:

• Žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (napr. batérie/akumulátory, rám alebo puzdro batérie).
• Žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja.
• Plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely.

Úhrada spoluúčasti

Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Celková suma výšky spoluúčasti alebo doplatku poistenca za jeden liek v dávke užívania na jeden mesiac, resp. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

Limity spoluúčasti

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, t. j. sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti.

Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka. Zdravotná poisťovňa v lehote 90 kalendárnych dní od skončenia daného štvrťroka uhrádza príslušnú sumu, o ktorú výška úhrad za doplatky za lieky prekročila stanovený limit spoluúčasti, priamo na bankový účet poistenca alebo poštovou poukážkou na adresu poistenca evidovanú vo VšZP.

Od 1. 1. 2024 môžu EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu využiť limit spoluúčasti 0 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny.

Liečba diabetu pomocou glukózového senzora a inzulínovej pumpy

Čoraz modernejšou sa stáva liečba diabetu pomocou glukózového senzora v kombinácii s vysielačom, ktoré môžu komunikovať s inzulínovou pumpou alebo s inteligentnými smart zaradeniami. Senzor v pravidelných krátkych intervaloch kontroluje hladinu glykémie, ktorú pomocou vysielača odosiela do inzulínovej pumpy alebo do inteligentného zariadenia. Poistenec, ale aj ošetrujúci lekár má teda výborný prehľad o vývoji hladiny cukru v krvi.

Inzulínová pumpa je vhodná pre pacientov, u ktorých nie je možné ani na intenzifikovanom inzulínovom režime IIT (IIT- podávanie inzulínu tri a viackrát denne) dosiahnuť inzulínom plnú kompenzáciu ochorenia. Lekár s odbornosťou diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy alebo pediatrická endokrinológia. Vydanie inzulínovej pumpy vyžaduje predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne. Pacienti, ktorí spĺňajú kritériá na liečbu inzulínovou pumpou, nemusia od júla 2020 absolvovať niekoľkodňovú hospitalizáciu, počas ktorej boli nastavovaní na inzulínovú pumpu. Pacient sa už nebude musieť približne na týždeň vzdať pohodlia svojho domova a „vycestovať“ za liečbou do nemocnice. Z ambulancie odíde už s funkčnou pumpou.

Od januára 2023 čaká tieto dve podskupiny zdravotníckych pomôcok zmena úhradového mechanizmu, ktorá zjednoduší predpisovanie týchto pomôcok. Ošetrujúci lekár nebude musieť komplikovane vypočítavať počty senzorov a vysielačov, na ktoré má poistenec za rok nárok, ale bude mať nárok na ročný finančný balíček akým sa nevyčerpá, lekár bude môcť poistencovi predpisovať senzory resp.

tags: #vszp #sk #kupelna #starostlivost #cennik #zdravotnickych