Cezhraničná zdravotná starostlivosť a potrebné tlačivá pre poistencov VšZP

Tento článok poskytuje komplexný prehľad o cezhraničnej zdravotnej starostlivosti pre poistencov Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), so zameraním na potrebné tlačivá a postupy. Cieľom je objasniť práva a povinnosti poistencov pri čerpaní zdravotnej starostlivosti v zahraničí a získať refundáciu nákladov.

Nárok na zdravotnú starostlivosť v EÚ s dokladom VšZP

Ak ste ako poistenec VšZP ošetrený v štáte EÚ a preukážete sa u lekára dokladom potvrdzujúcim nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia, máte nárok na ošetrenie. Medzi tieto doklady patria:

• Európsky preukaz zdravotného poistenia (EPZP)
• Náhradný certifikát k EPZP
• Formuláre E106SK, E109SK, E120SK, E121SK, E112SK, E123SK, resp. S1 (SED S072)
• Prenosné dokumenty S2, S3, DA1

Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára nárokovým dokladom, náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo.

Platba v hotovosti a refundácia nákladov

V niektorých prípadoch, najmä pri ambulantnom ošetrení, môže byť od vás požadovaná platba v hotovosti. Stáva sa to, ak nepredložíte lekárovi platný nárokový doklad v čase ošetrenia, alebo ak navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva. V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady. Po návrate na Slovensko môžete požiadať o preplatenie nákladov. Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo "Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku" (ďalej len „Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom ČŠ EÚ“).

Spôsob preplatenia nákladov

Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií, sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch. Spoluúčasť však preplatená nebude.

Lehota na preplatenie nákladov

Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z. , ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. z.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť vyžadujúca súhlas VšZP

Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu VšZP, je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 341/2013 Z. z. Podľa § 9d ods. 8 zákona č. 580/2004 Z. z., ak je výkon cezhraničnej zdravotnej starostlivosti uvedený vo Vyhláške č. 341/2013 Z. z., postup pri schvaľovaní je rovnaký, ako pri schvaľovaní plánovanej zdravotnej starostlivosti v ČŠ EÚ. Používa sa tlačivo "Žiadosť", v ktorej sa označí bod c). V Žiadosti potvrdzuje zdravotnú indikáciu navrhovanej liečby v cudzine klinické pracovisko príslušného špecializačného odboru v SR alebo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti iného členského štátu. K Žiadosti môže byť priložené tlačivo "Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte Európskej únie".

IVF v inom ČŠ EÚ

V prípade preplatenia nákladov za výkon IVF v inom ČŠ EÚ, musí byť výkon vopred schválený poisťovňou pred začiatkom cyklu, t. j. pred začatím podávania liekov súvisiacich s IVF. Súhlas sa vzťahuje aj na úhradu liekov podľa platnej kategorizácie, ktoré poistenka uhradila v inom ČS EÚ. Podmienkou úhrady je ich predpísanie a nadobudnutie za účelom zahájenia vlastnej hormonálnej stimulácie k realizácii výkonu IVF až po vystavení tohto súhlasu. Ak sa poistenka rozhodne výkon absolvovať v inom ČŠ EÚ, je potrebné vypísať aj Žiadosť o udelenie súhlasu podľa § 9f ods. 1 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“), môže priložiť potvrdené tlačivo Výpočet predpokladaných nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti v inom členskom štáte EÚ, zároveň aj tlačivo Čestné prehlásenie k žiadosti o úhradu IVF.

Cezhraničná zdravotná starostlivosť bez predchádzajúceho súhlasu

Od 1.10.2013 má poistenec možnosť vycestovať za zdravotnou starostlivosťou do iného ČŠ EÚ bez súhlasu zdravotnej poisťovne - cezhraničná zdravotná starostlivosť. Poistenec má právo na preplatenie nákladov cezhraničnej zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom ČŠ EÚ u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti iného ČŠ EÚ (zmluvného alebo nezmluvného), ak patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia v SR, a to vo výške úhrady v SR. Pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti, ktorá nemusí byť vopred schválená, ide o takú zdravotnú starostlivosť, ktorá je v SR hradená z verejného zdravotného poistenia a poskytuje sa v SR.

Špecifické prípady a potrebné doklady

• Vyšetrenie u odborného lekára (špecialistu): Poistenec musí mať výmenný lístok od všeobecného lekára s odporúčaním na odborné vyšetrenie, ktorý priloží k žiadosti o preplatenie. Nie je potrebný na vyšetrenie v odbore psychiatria, dermatovenerológia, oftalmológia, ak ide o predpis okuliarov.
• Lieky a zdravotnícke pomôcky: Ak bol recept/poukaz vypísaný lekárom v SR a boli vybraté a zaplatené v lekárni/výdajni v inom ČŠ EÚ, k žiadosti o preplatenie musí byť priložený aj recept/poukaz (kópia), prípadne lekárska správa, v ktorej je uvedená indikácia lieku. Ak bol recept vypísaný elektronicky, stačí do žiadosti uviesť dátum a meno lekára, ktorý tento recept vypísal. Prípadne priložiť kópiu elektronického receptu, ktorou sa predpokladáme preukázal v zahraničí, aby mu liek mohol byť vydaný na plnú úhradu.

Bývalí cezhraniční pracovníci (BCP) a ich NRP

VšZP schvaľuje v súlade s článkom 28 ods. 1 nariadenia č. 883/2004 dôchodcom, poistencom VšZP, ktorí majú status bývalého cezhraničného pracovníka (ďalej len „BCP“) a ich nezaopatreným rodinným príslušníkom (NRP), pokračovanie liečby začatej v ČŠ posledného výkonu práce. Poistenec požiada VšZP o súhlas s pokračovaním liečby v ČŠ posledného zamestnania na tlačive Žiadosť o udelenie súhlasu na konkrétne lekárske ošetrenie v štáte posledného výkonu práce pre dôchodcu, BCP a jeho NRP - tlačivo žiadosti (PDF, 130 kB).

Prenosný dokument S1 (E106, E109, E120, E121, SED S072)

S prenosným dokumentom S1 alebo tiež nárokovým dokladom má poistenec nárok na plnú zdravotnú starostlivosť v štáte poistenia, ako aj v štáte bydliska. Prenosný dokument S1 vydáva príslušná inštitúcia - zdravotná poisťovňa, v ktorej je dotknutá osoba zdravotne poistená. Dokument vydáva osobe, ktorá má bydlisko v inej krajine. Tento dokument je vydávaný bezplatne (v niektorých štátoch je potrebné hradiť zvýšené poistné, napr. v Nemecku).

Bydlisko vs. Pobyt

Bydlisko znamená miesto, kde osoba zvyčajne býva a kde sa nachádza zvyčajné centrum jej záujmov - rodinných, sociálnych a finančných. Zatiaľ čo bydlisko má dlhodobý charakter - osoba je v tomto mieste usadená, žije tam, pobyt je naopak charakterizovaný krátkodobosťou, tj. po skončení dôvodu pobytu v danom štáte, sa osoba vracia naspäť do štátu skutočného bydliska. Prítomnosť v inom členskom štáte z dôvodu štúdia v zahraničí, alebo výkonu činnosti ako zamestnanec/SZČO na základe vyslania - osoba má vystavený PD A1, je považovaná za pobyt. Trvalý pobyt automaticky neznamená bydlisko. Osoba môže mať bydlisko v inom členskom štáte aj v prípade, ak má trvalý pobyt v SR. Akonáhle si však takáto osoba presunie bydlisko zo SR do iného členského štátu, v prípade, že nie je v SR zamestnaná, nevykonáva SZČO, nepoberá slovenský dôchodok, alebo nie je nezaopatreným rodinným príslušníkom osoby poistenej v SR (zamestnanec/SZČO/dôchodca), podlieha táto osoba právnym predpisom členského štátu bydliska, a to bez ohľadu na fakt, že v SR má táto osoba trvalý pobyt. To znamená, že táto osoba nie je verejne zdravotne poistená v SR.

Zdravotné poisťovne majú právo šetriť bydlisko dotknutých osôb napr. vyžiadaním dokladov potvrdzujúcich registráciu pobytu a formu bývania. Žiadajúca osoba by mala vedieť preukázať, ako často sa vracia do štátu bydliska, rodinnú situáciu - v ktorom štáte navštevujú deti školu, v ktorom štáte je zamestnaný/á manžel/manželka a pod.

Formy dokumentu S1

Prenosný dokument S1 môže byť vydaný aj vo forme papierového formulára E106, E109, E120, alebo E121, prípadne elektronického SEDu (štruktúrovaný elektronický dokument) S072, tieto dokumenty označujeme tiež ako nárokové doklady. V prípade, že zdravotná poisťovňa vystaví niektorý z vyššie uvedených typov dokladov, tento je následne doručený tzv. inštitúcii bydliska, v ktorej sa osoba zaregistruje a táto jej následne vystaví potvrdenie o registrácii. Zdravotná poisťovňa v štáte bydliska tiež môže, na základe žiadosti dotknutej osoby, požiadať o vydanie nárokového dokladu priamo príslušnú zdravotnú poisťovňu, nepreberá však zodpovednosť za jej kladné a rýchle vybavenie. Zo skúseností vieme, že v drvivej väčšine prípadov je komunikácia medzi žiadajúcou osobou a jeho zdravotnou poisťovňou za účelom vydania nárokového dokladu, nevyhnutná.

Ošetrenie mimo EÚ

Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Podľa § 9a zákona č. 580/2004 Z. z. žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Zmena zdravotnej poisťovne a nárokové doklady

Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike podľa § 7 ods. 2 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov raz do roka, vždy k 1.1. nasledujúceho kalendárneho roka. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1.

V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu, je povinný si uplatniť nárok na preplatenie nákladov v pôvodnej zdravotnej poisťovni do konca marca nasledujúceho kalendárneho roka.

Odporúčania pred cestou do EÚ

Pred cestou do EÚ sa odporúča uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch (napr. pri repatriácii alebo spoluúčasti) plne pokryť všetky náklady. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.

tags: #vszp #cezhranicna #starostlivost #tlaciva