Komplexný prehľad všeobecnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) je kľúčovým pilierom zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Ako najväčšia zdravotná poisťovňa v krajine poskytuje komplexné služby pre vyše 60 % všetkých poistencov.

História a štruktúra VšZP

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s., vznikla 1. januára 1995 transformáciou pôvodnej Národnej poisťovne. V tom čase sa všetci poistenci Národnej poisťovne automaticky stali poistencami VšZP.

Dňa 1. júla 2005 bola poisťovňa transformovaná na akciovú spoločnosť v súlade so zákonom č. 581/2004 Z. z. Napriek transformácii zostala v rukách štátu, ktorý si v nej udržal 100 % účasť prostredníctvom akcií. Správu nad poisťovňou prevzalo Ministerstvo zdravotníctva. Sídlom spoločnosti je jej Generálne riaditeľstvo v Bratislave, s pobočkami a klientskymi centrami vo väčšine okresov.

K 1. januáru 2010 došlo k zlúčeniu VšZP so Spoločnou zdravotnou poisťovňou, ktorá k tomuto dátumu zanikla. Týmto spojením sa VšZP stala najväčšou zdravotnou poisťovňou v SR s približne 2,9 miliónmi poistencov.

VšZP je členom Medzinárodnej asociácie zdravotných a vzájomných poisťovní - Association Internationale de la Mutualite (AIM) so sídlom v Bruseli, ktorej členom je od roku 1998.

Rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len poisťovňa) v súlade so zákonom č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia, zákonom č. 363/2011 o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín a zákonom č. 581/2004 Z. z. hradí všetky druhy zdravotnej starostlivosti.

Zdravotná starostlivosť ponúkaná poisťovňou zahŕňa:

• Preventívne prehliadky

  Dôležitou súčasťou ponúkaných služieb VšZP je poskytovanie a pokrytie nielen liečebných a zdravotníckych úkonov, ale aj tých preventívnych. Súčasťou zdravotného poistenia sú tak preventívne prehliadky, najmä pokiaľ ide o komplexnú prehliadku u všeobecného lekára alebo o stomatologickú prehliadku. VšZP prináša najviac preventívnych vyšetrení zameraných na sledovanie rizikových faktorov.

• Primárna ambulantná starostlivosť

  Súčasťou zdravotného poistenia je tiež zabezpečenie poskytovania primárnej ambulantnej starostlivosti. Ide o ambulantnú starostlivosť všeobecného lekárstva pre deti aj dospelých, stomatologickú starostlivosť a špecializované ambulancie. Podmienkou je uzatvorená zmluva s danou ambulanciou.

• Odborná lekárska starostlivosť

  Vyšetrenia u špecialistov, komplexná odborná diagnostika, ambulantné chirurgické zákroky, náhle zhoršenie zdravotného stavu alebo aj plánovaný výkon u špecialistu, to všetko pokrýva poistenie od Všeobecnej zdravotnej poisťovne. Platí to aj pre výkony v oblasti stomatológie, klinickej psychológie a psychiatrie. Poisťovňa uhrádza liečbu mimoriadne nákladných ochorení a v odôvodnených prípadoch aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Na liečbu mimoriadne nákladných ochorení a na unikátne zdravotné výkony a operácie, ktoré sú finančne, medicínsky i organizačne náročné, no pre poistencov nevyhnutné, vynakladá VšZP nemalé finančné prostriedky.

• Ambulantná pohotovostná služba

  Náhle zhoršenie zdravotného stavu, úraz alebo iný akútny zdravotný problém, všetky tieto situácie sú riešené v rámci lekárskej služby prvej pomoci, dnes Ambulantnej pohotovostnej služby (APS). Ide o poskytovanie zdravotnej pomoci v rámci všeobecnej, úrazovej alebo špecializovanej starostlivosti, vrátane chirurgickej alebo stomatologickej pohotovosti.

• Dopravná a záchranná zdravotná služba

  Okrem zabezpečenia konkrétnych úkonov a výkonov je súčasťou zdravotného poistenia aj pokrytie Záchrannej Zdravotnej Služby (ZZS). Zahŕňa i prevozy dopravnej zdravotnej služby, tak i leteckej prepravy. Platí to pre akútne prípady zhoršenia zdravotného stavu alebo úrazy, no rovnako tak aj pre transport medzi zdravotníckymi zariadeniami.

• Nemocničná starostlivosť

  Súčasťou poistného krytia je aj preplácanie nemocničnej a dlhodobej starostlivosti, vrátane zdravotných výkonov vo forme diagnostických vyšetrení, operácií alebo transplantácií. Môže tiež ísť o dlhodobo plánované výkony a to aj tie, ktoré sú mimoriadne náročné, či už po finančnej alebo medicínskej stránke.

• Kúpeľná starostlivosť

  Poisťovňa pre svojich poistencov zabezpečuje a uhrádza kúpeľnú liečbu, ktorá obvykle nadväzuje na predošlú ambulantnú alebo ústavnú starostlivosť. Výkon je zabezpečený na základe návrhu ošetrujúceho alebo odborného lekára, pričom podľa podkladov od lekára poisťovňa posúdi a následne schváli túto liečbu.

• Lieky, očkovanie a zdravotnícky sortiment

  VšZP preberá za svojich poistencov tiež úhradu liekov, liečiv a ďalšieho zdravotníckeho tovaru. Ide o očkovacie látky, lieky na predpis, dietetické potraviny alebo zdravotnícke pomôcky vrátane tých protetických. Výška úhrady závisí od aktuálnych predpisov, vrátane možnej spoluúčasti. Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. ako jediná poisťovňa plošne nakupuje strategické liečivá, napríklad koagulačné faktory pre hemofilikov, lieky na sclerosu multiplex, oftalmologiká a zabezpečuje tak bezpečnú a kontinuálnu starostlivosť o svojich poistencov.

VšZP má v portfóliu cez 10 000 zazmluvnených ambulancií a lekárov, čo ju radí medzi lídrov v oblasti rozsahu siete poskytovateľov starostlivosti.

Čakacie lehoty a príspevky

VšZP aktívne pracuje na skracovaní čakacích lehôt na zdravotné zákroky. K 31. marcu 2026 eviduje poisťovňa návrhy v stave "čaká na zákrok" pri 1,23 percenta svojho poistného kmeňa, čo je takmer o 13 percent menej ako v rovnakom období minulého roka. Rovnako sa znížil aj počet návrhov, pri ktorých bola prekročená zákonom stanovená maximálna lehota časovej dostupnosti.

Osobitne výrazný posun zaznamenali čakacie doby na ortopedické výkony. VšZP dokázala v priebehu roka priemernú čakaciu dobu na tieto výkony aktívne skrátiť, napríklad pri totálnej endoprotéze kolenného kĺbu o šesť dní, pri totálnej endoprotéze bedrového kĺbu o päť dní. Skracovanie čakacích lehôt je výsledkom systematickej spolupráce s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a dôsledného monitoringu.

Možnosti príspevkov a úhrad

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje poistencom rôzne formy finančnej podpory a úhrad:

• Príspevok na opravu rečového procesora: Poistenci môžu požiadať o príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo na kúpu náhradných dielov. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (PZS). Povinnými prílohami sú originál faktúry, potvrdenie o úhrade, podrobné údaje o oprave (servisný protokol) a záručné podmienky. Nárok nevzniká v prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu, mechanického poškodenia prístroja alebo plynutia záručnej doby. O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roka.
• Úhrada spoluúčasti: Poisťovňa môže v individuálnych prípadoch poskytnúť úhradu spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky. Žiadosť o úhradu spoluúčasti sa podáva príslušnej pobočke pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti a poisťovňa ju vopred odsúhlasí. Poistenec musí pravidelne podstupovať preventívne prehliadky, preventívne očkovanie a riadiť sa odporúčaniami lekára o zdravom životnom štýle. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur.
• Príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti od nezmluvného poskytovateľa: VšZP poskytuje príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov na základe žiadosti poistenca, ak spĺňa kritériá a poisťovňa s ním vopred súhlasila. Rovnaký príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. Nezmluvný poskytovateľ musí preukázať, že zdravotnú starostlivosť poskytuje len zdravotníckymi pomôckami spĺňajúcimi technické požiadavky a že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom kvalifikovaných osôb.
• Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov: Poisťovňa hradí 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo.

Poistenec si môže uplatniť odsúhlasenú časť úhrady jednorazovo za celé schválené obdobie po jeho uplynutí alebo priebežne počas a po uplynutí schváleného obdobia, a to osobným doručením potrebných dokladov do podateľne pobočky alebo ich doručením poštou.

Zdravotná starostlivosť v zahraničí

Okrem zabezpečenia poskytnutia zdravotných výkonov a starostlivosti doma je súčasťou činnosti VšZP aj zabezpečenie zdravotnej starostlivosti v zahraničí. Môže ísť o plánovanú liečbu alebo aj o akútne výkony a nepredvídateľné udalosti a zákroky.

Poisťovňa štandardne pokrýva nasledovné udalosti:

• Nevyhnutná, neodkladná a potrebná zdravotná starostlivosť, ktorá vyplynula z aktuálneho zhoršenia zdravotného stavu alebo v dôsledku úrazu.
• Zdravotná starostlivosť poskytnutá na základe Európskeho zdravotného preukazu, ktorá bola zaplatená v hotovosti. VšZP ju môže následne preplatiť.
• Zdravotná starostlivosť poskytnutá v cudzine v rámci dlhodobého riešenia chronického ochorenia, najlepšie ak bola vopred dohodnutá pred vycestovaním.
• Špecializovaná protónová liečba v zahraničí, ktorá nie je dostupná na Slovensku, a to na základe odporúčania klinických pracovísk a odborného lekára.

Dôležitou oblasťou zdravotného poistenia je plánovaná liečba v cudzine. VšZP poskytuje úhradu nákladov za liečbu v členských štátoch EÚ a niektorých ďalších krajinách, pokiaľ nie je možné efektívne liečenie daného problému na Slovensku. Platí to aj v prípadoch, ak si ochorenie vyžaduje liečbu, ktorá nie je technicky a medicínsky dostupná.

Benefity a výhody pre poistencov

Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje ako súčasť služieb aj niekoľko individuálnych finančných či nefinančných výhod, ktoré sa týkajú rôznych skupín obyvateľstva.

Špeciálne benefity pre rôzne skupiny poistencov:

• Deti: Zľavy na typický detský sortiment (plienky, výživa), finančné výhody na kurzy plávania, vyšetrenia v očnej klinike či jazykové pobyty. Mnoho bonusov je zdarma, napríklad CRP test.
• Mamičky na materskej dovolenke: Možnosť poistiť novorodenca online alebo telefonicky, poradenstvo ohľadom preventívnych prehliadok a finančné zľavy na monitory dychu alebo elektronické detské pestúnky.
• Študenti: Odborné a komplexné poradenstvo pre oblasť poistenia medzi štúdiom na strednej a vysokej škole či poistenia v zahraničí. Finančné zľavy na adrenalínové zážitky, doplnky výživy, obuv, wellness pobyty či cestovné poistenie.
• Darcovia krvi: Zľavy na pobyty v kúpeľoch či wellness pobyty, výhodnejšie ceny na masáže, vstupy do posilňovne či soľnej jaskyne a zľavy v očných optikách.
• Dospelí: Pre ženy je v ponuke zdarma mamografické vyšetrenie, pre mužov nad 40 rokov zas preventívna urologická prehliadka. Zdarma možno získať aj rôzne ďalšie špecializované vyšetrenia, so zľavou potom pobyty či doplnky výživy.
• Seniori: Široký výber zliav na liečebné, relaxačné alebo wellness pobyty či absolvovanie rôznych špecializovaných vyšetrení. Zľavy na špecializovanú obuv, pomôcky, optický sortiment, zdravotnícke pomôcky typu tlakomery a čističky vzduchu.

Konkurenčné výhody VšZP:

• Ročný príspevok na starostlivosť o chrup (30 € raz za rok pre deti, 60 € dvakrát ročne pre dospelých).
• Finančný bonus vo výške 20 € pre dospelých ako vrátenie doplatkov za lieky.
• 100 % hradená vakcinácia proti chrípke každý rok.
• 50 % zľava z ceny pri niektorých ďalších vakcínach (HPV vírusy, kliešťová encefalitída, meningokoky).
• Zdarma test na okultné krvácanie pre dospelých od veku 40 rokov raz ročne.
• Zdarma odborné vyšetrenie stavu krčka maternice pre tehotné ženy a 4. sono vyšetrenie, novorodenecký box zdarma pre čerstvé matky.
• Zdarma základné predoperačné vyšetrenia u všeobecného lekára.
• Finančný príspevok vo výške 30 € na cestovateľské očkovanie.
• Špeciálna zľava vo výške 15 % na testovanie prítomnosti protilátok proti COVID-19.
• Bonusy v rámci Peňaženky zdravia MAXI (100 € na jedného člena v rámci skupinového benefitu).
• Príspevok až do 450 € na laserovú operáciu očí v rámci programu Peňaženka zdravia MAXI (už pri výške dioptrií -1/-1).
• Príspevok v sume do 100 € na okuliarové šošovky alebo rámy pre deti aj dospelých.
• Finančný príspevok až do výšky 450 € na zubný strojček pre deti.

Digitálne služby VšZP

VšZP je lídrom v oblasti digitalizácie a elektronickej komunikácie. Pre jednoduchší prístup k zdravotnej starostlivosti a mnohým výkonom ponúka mobilnú aplikáciu a ePobočku.

• Mobilná aplikácia VšZP: Obsahuje preukaz poistenca v mobile v online podobe (slovenská aj Európska verzia). Poskytuje prehľad o zdravotných výkonoch, predpísaných liekoch, vyšetreniach a elektronických receptoch. Umožňuje nájsť lekára, lekáreň alebo poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v okolí s podrobnými informáciami a navigáciou. Praktickou funkciou je "Peňaženka zdravia" pre hromadné uplatňovanie zliav a benefitov.
• ePobočka: Slúži na obojstrannú komunikáciu, klienti môžu oznamovať skutočnosti týkajúce sa platenia poistného, získať prehľad o zdravotnom zúčtovaní, zaplatených odvodoch, hradených výkonoch alebo vybratých liekoch v lekárni. Výpis z účtu poistenca poskytuje prehľad o preddavkoch na zdravotné poistenie a použití finančných prostriedkov, obsahuje zoznam výkonov, liekov a zdravotníckych pomôcok. Funkcia "Moje lieky" poskytuje prehľad predpísaných a vybratých liekov za posledných 6 mesiacov s informáciami o predpisujúcom lekárovi.

Ako sa poistiť vo VšZP

Zmeniť zdravotnú poisťovňu je možné raz ročne do 30. septembra s účinkom od 1. januára nasledujúceho roka. Postup poistenia vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni:

1. Vyplňte a podajte prihlášku do poisťovne (osobne na pobočke, telefonicky cez infolinku alebo elektronicky cez online prihlášku).
2. Súčasťou prihlášky sú údaje o predošlom zdravotnom poistení (doma alebo v zahraničí) a o vašom právnom postavení.
3. Po akceptovaní prihlásenia a zmeny poisťovne oznámte tieto skutočnosti svojmu zamestnávateľovi.
4. Od 1. januára sa stávate poistencom VšZP. Ak ste samoplatiteľ, nezabudnite si aktualizovať platbu zdravotného poistenia na účet VšZP.

Okrem osôb s trvalým pobytom na Slovensku sa poistencami VšZP môžu stať aj cudzí štátni príslušníci, azylanti, zahraniční študenti, maloletí cudzinci, nezaopatrený rodinný príslušník a nezaopatrené dieťa s povolením na pobyt.

tags: #vseobecna #zdravotna #starostlivost