Doplatky za lieky môžu predstavovať značnú finančnú záťaž pre mnohé domácnosti, najmä pre chronických pacientov. Našťastie, slovenské zdravotné poisťovne, vrátane Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), majú zo zákona povinnosť vrátiť doplatky za lieky určitým skupinám poistencov.
Tento článok podrobne rozoberá podmienky, postupy a dôležité aspekty týkajúce sa vrátenia doplatkov za lieky a preplatenia nákladov za zdravotnú starostlivosť vo VšZP.
Vrátenie doplatkov za lieky: Limity spoluúčasti a nárok
Každá skupina poistencov má stanovený tzv. limit spoluúčasti. Ak suma, ktorú zaplatíte za lieky v priebehu jedného kalendárneho štvrťroka, prekročí tento limit, máte nárok na vrátenie doplatkov. Limit spoluúčasti sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.
Príklad
Ako dôchodca máte limit spoluúčasti 30 eur. V mesiacoch apríl až jún ste však na doplatkoch za svoje lieky nechali v lekárni 50 eur. V tomto prípade spĺňate podmienky na vrátenie doplatkov.
Dôležité je vedieť, že vrátená suma nemusí vždy pokrývať celú výšku doplatkov. Zákon totiž stanovuje, že vrátená suma môže byť maximálne vo výške doplatku za najlacnejší liek s rovnakou účinnou látkou. Taktiež, limit spoluúčasti sa vzťahuje len na lieky na predpis, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky, ktoré sú čiastočne hradené zo zdravotného poistenia.
Ako prebieha vrátenie preplatkov?
Poistenci, ktorí spĺňajú podmienky, nemusia podávať žiadnu žiadosť do zdravotnej poisťovne. Taktiež nie je potrebné, aby poistenci odovzdávali zdravotnej poisťovni doklady z registračnej pokladne, ktoré im vydajú v lekárni. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Zdravotné poisťovne získavajú informácie o poistencoch, ktorí spĺňajú podmienky na vrátenie preplatkov, od Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. VšZP vám v lehote 90 kalendárnych dní od ukončenia daného štvrťroka zašle peniaze na váš bankový účet alebo poštovou poukážkou priamo na vašu adresu evidovanú vo VšZP.
Dôležité upozornenia a výnimky
- Minimálna výška preplatku: Ak prekročíte limit spoluúčasti o menej ako 3 eurá za kalendárny štvrťrok, VšZP vám túto sumu neuhradí, ale ju presunie do ďalšieho kalendárneho štvrťroka.
- Online kalkulačka VšZP: Všeobecná zdravotná poisťovňa vám prostredníctvom online kalkulačky uľahčí výpočet vašich doplatkov za lieky.
- Ostatné zdravotné poisťovne: Dôvera zdravotná poisťovňa je jednou z dvoch zdravotných poisťovní, ktoré ponúkajú svojim poistencom vrátenie doplatkov za lieky aj nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti. Dôvera prepláca doplatky za lieky deťom do 18. roku života a jeho rodičom až do výšky 200 eur na jedného poistenca. Union zdravotná poisťovňa prepláca svojim poistencom doplatky za lieky nad rámec zákonom stanoveného limitu spoluúčasti, a to deťom do 17 rokov života, bez akéhokoľvek finančného limitu.
Limity spoluúčasti v roku 2024 a zmeny v legislatíve
Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol zmeny v pravidlách limitu spoluúčasti pri úhrade doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
Limit spoluúčasti 0 eur
Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona, sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. V prípade, že nastane zmena skutočností, ktoré podmieňujú výšku limitu spoluúčasti, poistenec je zo zoznamu poistencov s nárokom na nulový limit spoluúčasti poistenca vyradený a následne zdravotná poisťovňa prehodnotí nárok poistenca na limit spoluúčasti v období kalendárneho štvrťroka, v ktorom došlo k vyradeniu poistenca z predmetného zoznamu poistencov.
Deti do 6 rokov
Na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni, u poskytovateľa lekárenskej starostlivosti. Poistenec teda už neuhrádza pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny doplatok vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu náhradnú dietetickú potravinu. Naďalej je v platnosti § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021).
EU poistenci
Limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny môžu od 1. 1. 2024 využiť EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom do veku 18 rokov bez príjmu. Nakoľko pri ostatných osobách s registrovaným bydliskovým formulárom s označením EU VšZP neeviduje všetky údaje potrebné k vyhodnoteniu nároku na limit spoluúčasti, osoby, ktorých splnenie nároku v zmysle zákona nie je zrejmé, musia VšZP predložiť hodnoverný doklad, preukazujúci skutočnosť, na základe ktorého by mali byť zaradené medzi osoby s nárokom na limit spoluúčasti.
Poberatelia predčasného dôchodku
Na poistenca, ktorý je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, sa naďalej vzťahuje § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021).
Mýty a fakty o doplatkoch za lieky
Vyjadrenia, ktoré sú medializované o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím, sú zavádzajúce. V skutočnosti aj naďalej treba vo väčšine prípadoch za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať. Zákon doplatky poistencov nezrušil.
Preplatenie nákladov za zdravotnú starostlivosť v EÚ
Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia, náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo.
Medzi nárokové doklady patria: Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1. V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva.
V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady. Ak túto možnosť nevyužijete, môžete o preplatenie nákladov požiadať VšZP.
Postup pri preplatení nákladov z EÚ
Na príslušnej pobočke VšZP vyplníte tlačivo Žiadosť o preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej v inom členskom štáte Európskej únie, na Islande, v Lichtenštajnsku, v Nórsku a vo Švajčiarsku (ďalej len „Žiadosť o preplatenie nákladov ZS poskytnutej v inom ČŠ EÚ“). Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. Spoluúčasť však preplatená nebude.
Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch.
Cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu príslušnej zdravotnej poisťovne (VšZP) je definovaná vo vyhláške Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 95/2002 Z. z.
Preplatenie nákladov mimo EÚ
Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.
Preukazovanie nároku pri zmene poisťovne
Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. V zmysle § 10 ods. 4 zákona č. 580/2004 Z.z. ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu, má nárok na preplatenie.
Ako ušetriť na doplatkoch za lieky?
Doplatky za lieky, a to najmä u chronických pacientov, môžu byť pre rodinný rozpočet veľkou záťažou. Už pri predpisovaní nového lieku by ste sa preto mali zaujímať aj o výšku doplatku a prípadne sa s lekárom poradiť o možnej lacnejšej náhrade. Vysokým doplatkom za lieky sa môžete vyhnúť tak, že sa budete vopred informovať o cene lieku u lekára. Tu je niekoľko tipov, ako ušetriť:
- Informujte sa o cene lieku: Pred výberom lieku sa informujte o jeho cene v lekárni.
- Alternatívne náhrady: Porovnajte ceny liekov a zistite, či existujú lacnejšie alternatívne náhrady.
- Overenie údajov na doklade: Overte si údaje na doklade z registračnej pokladnice, pretože lekárne sú povinné uvádzať na tomto doklade aj údaj o výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu zdravotnícku pomôcku, najlacnejšiu dietetickú potravinu.
Vrátenie preplatku na poistnom
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s., je v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. povinná na základe podanej žiadosti platiteľa vrátiť preplatok na poistnom. Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže platiteľ poistného/poistenec podať osobne v príslušnej pobočke Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. Vyplnenú Žiadosť o vrátenie preplatku na poistnom môže tiež zaslať poštou na adresu príslušnej pobočky VšZP, prostredníctvom elektronického formulára, kde vložíte vyplnenú a podpísanú žiadosť alebo elektronicky cez ePobočku. VšZP v zmysle zákona č. 580/2004 Z. z. vráti preplatok do dvoch mesiacov od podania žiadosti.
Finančné príspevky na lieky v Peňaženke zdravia
VšZP ponúka svojim poistencom v rámci Peňaženky zdravia finančné príspevky na lieky.
Peňaženka zdravia MINI
Možnosť čerpania finančných príspevkov na lieky sa vzťahuje na dospelého poistenca od dovŕšenia 18 rokov. V Peňaženke zdravia MINI sa finančné príspevky vzťahujú výlučne na kategorizované lieky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. V príspevku na lieky v Peňaženke zdravia MINI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR, maximálne však 20 € ročne. Doplatky za lieky pre poistenca vrátime kumulatívne do výšky 20 €, za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Nebude to len doplatok za najlacnejší náhradný liek. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované a finančný príspevok sa na ne nevzťahuje. Zoznam kategorizovaných liekov nájdete na stránke Ministerstva zdravotníctva SR.
Peňaženka zdravia MAXI
Všeobecná zdravotná poisťovňa poskytuje benefit Vrátenie doplatkov za lieky deťom v Peňaženke zdravia Maxi. Dieťaťu môžu preplatiť max. 200 eur, už aj po započítaní solidárnosti ostatných členov skupiny. Bez solidárnych príspevkov je max. čerpanie vo výške 100 eur. Po uhradení doplatku v lekárni v roku 2023 za lieky pre deti, ktoré boli súčasťou Peňaženky zdravia MAXI v roku 2023, je potrebné podať elektronicky žiadosť o čerpanie benefitu do 60 dní od úhrady v lekárni. Je možné tak urobiť buď v mobilnej aplikácii, alebo v ePobočke. Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Doplatky za lieky a dietetické potraviny pre deti a zákonných zástupcov vrátime kumulatívne do výšky 200 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Rovnako to platí v prípade liekov pre dospelých do výšky 20 €. Finančný príspevok na lieky a dietetické potraviny sa vzťahuje len na zákonných zástupcov dieťaťa, ktoré je poistené vo VšZP. Zákonný zástupca má možnosť prepoistiť dieťa do VšZP a po zmene zdravotnej poisťovne podať žiadosť o finančné príspevky. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované lieky.
Dôležité upozornenie
Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku.
Žiadosť o úhradu spoluúčasti
Poistenec podáva príslušnej pobočke poisťovne Žiadosť o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti, na ktorú žiada úhradu spoluúčasti, a poisťovňa žiadosť vopred odsúhlasí. Celková výška úhrady spoluúčasti za rok jednému poistencovi je maximálne 200 eur. Poskytnutie úhrady spoluúčasti umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.
Kritériá pre poskytnutie úhrady spoluúčasti
Poistenec musí spĺňať nasledujúce kritériá:
- Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z.
- Poistenec sa pravidelne podrobuje preventívnym prehliadkam, preventívnemu očkovaniu, vedie zdravý spôsob života (v súlade s § 2 ods. 5 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 272/1994 Z. z. o ochrane zdravia ľudí v znení neskorších predpisov) a riadi sa odporúčaniami ošetrujúceho lekára o zdravom životnom štýle.
- Poistenec má objektívne zistenú neznášanlivosť na lieky alebo dietetické potraviny plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia alebo bol potvrdený výskyt významných nežiaducich vedľajších účinkov, ktoré boli hlásené na predpísaných formulároch ŠÚKL-u (podľa § 68 ods. 16 Zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov).
Špeciálne prípady
- Poistenec aktívny v organizovanom športe do 18 rokov, resp. jeho zákonný zástupca, ktorý si uplatňuje úhradu spoluúčasti, nepredkladá žiadosť, ale iba potvrdenie o úhrade. Súčasťou potvrdenia musí byť výkaz jednotlivých výkonov označených kódom a názvom výkonu, ktoré boli poistencovi pri preventívnej prehliadke poskytnuté a vyúčtované. Výkaz potvrdí svojou pečiatkou a podpisom oprávnený telovýchovný lekár.
Ďalšie typy úhrad
- Príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov, poisťovňa ho poskytuje poistencovi na základe jeho žiadosti na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom, ak spĺňa kritériá na poskytnutie príspevku a poisťovňa súhlasila s jeho poskytnutím vopred, príspevok vo výške 80% sa poskytne za rovnakých podmienok i na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.
- Úhrada, ktorú poisťovňa môže poskytnúť v individuálnych prípadoch poistencovi na základe jeho žiadosti, vo výške spoluúčasti alebo doplatku poistenca na predpísané lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.
- Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe. Úhrada sa poskytuje raz za rok za preventívnu prehliadku v špecializovanom odbore telovýchovné lekárstvo, v rozsahu danom prílohou č. 2 k zákonu č. 577/2004 Z. z. Poznámka: Úhrada vo výške 50 % z ceny preventívnej prehliadky neznamená, že zdravotná poisťovňa uhradí 50 % z ceny, ktorú poistenec alebo jeho zákonný zástupca zaplatil za preventívnu športovú prehliadku.