Úhrada stomatologickej starostlivosti u nezmluvných lekárov VšZP a iných poisťovní

Dentálne zdravie je dôležitou súčasťou celkového zdravia a pohody. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP), ako najväčšia a najdlhšie pôsobiaca zdravotná poisťovňa na Slovensku, si to uvedomuje a snaží sa svojim poistencom poskytovať komplexné služby v oblasti zdravotného poistenia. Jednou z oblastí, ktorá často vyvoláva otázky, je preplácanie stomatologickej starostlivosti, najmä ak poistenec navštívi zubára, ktorý nemá zmluvu s VšZP. Tento článok sa zameriava na objasnenie tejto problematiky, ako aj na podmienky a možnosti preplácania stomatologických výkonov u nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti pre poistencov Dôvery a Union ZP.

Stomatologická starostlivosť hradená VšZP

VšZP uhrádza stomatologickú starostlivosť v rozsahu stanovenom zákonom a na základe verejného zdravotného poistenia. Podľa nariadenia vlády č. 777/2004 Z. z. existuje zoznam chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú. Základné ošetrenie zubného kazu je hradené z verejného zdravotného poistenia, rovnako ako preventívna prehliadka jedenkrát za rok. Podmienkou ošetrenia zubného kazu, za ktoré nemusí poistenec platiť, je práve absolvovanie preventívnej prehliadky v predchádzajúcom roku. Ak je splnená, poistenec má nárok na základné ošetrenie, ktoré zahŕňa prácu lekára, liečbu a definitívnu výplň bez doplatku.

Bezplatné základné ošetrenie zubného kazu sa vzťahuje na ošetrenie tak detskými zubármi, ako aj stomatológmi pre dospelých. U zmluvných stomatológov je z verejného zdravotného poistenia pokrytá aj úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov. Štandardné dentálne materiály sú plne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia. Ak sa poistenec dohodne na použití iných ako štandardných materiálov, poisťovňa sa na ich úhrade podieľa vo výške úhrad za stomatologické výkony uhrádzané z verejného zdravotného poistenia.

Plne uhrádzané výkony VšZP

Medzi plne uhrádzané výkony patria:

Vyšetrenie, administratíva, anestézia a prevencia

• Komplexné vstupné stomatologické vyšetrenie (D01): Uhrádza sa raz po dovŕšení 18 rokov veku pri založení liečebnej karty. Zahŕňa anamnézu, vyšetrenie chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, čeľustí a medzičeľustných vzťahov, indexov KPE, CPITN, PBI, stavu zubných náhrad a stanovenie liečebného plánu.
• Preventívna stomatologická prehliadka (D02): Vykazuje sa jedenkrát ročne po dovŕšení 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti. Zahrnutá je prehliadka chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, kontrola medzičeľustných vzťahov a postavenia zubov, kontrola zubných náhrad, dentálnej hygieny a hygienických návykov, určenie indexov KPE a PBI.
• Preventívna stomatologická prehliadka v tehotenstve (D02a): Vykazuje sa dvakrát počas tehotenstva so zameraním na chrup, parodont, mäkké tkanivá ústnej dutiny, medzičeľustné vzťahy a postavenie zubov, zubné náhrady, dentálnu hygienu a hygienické návyky, určenie indexov KPE a PBI.
• Cielené stomatologické vyšetrenie (D03): Konzultačné vyšetrenie na základe písomnej žiadosti iného lekára s písomnou správou zameranou na konkrétny problém, vrátane zhodnotenia pomocných vyšetrení.
• Komplexné vstupné pedostomatologické vyšetrenie (D05): Uhrádza sa do dovŕšenia 18 rokov veku pri založení liečebnej karty. Zahŕňa anamnézu, vyšetrenie chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, čeľustí a medzičeľustných vzťahov, vývoja chrupu, indexov KPE, PBI a CPITN (podľa veku), stanovenie liečebného plánu.
• Preventívna pedostomatologická prehliadka (D06): Vykazuje sa raz za šesť mesiacov pred dovŕšením 18. roku veku u poistenca v systematickej starostlivosti. Súčasťou výkonu je prehliadka chrupu, parodontu, mäkkých tkanív ústnej dutiny, kontrola medzičeľustných vzťahov a vzájomného postavenia zubov, kontrola dentálnej hygieny a hygienických návykov, určenie indexov KPE a PBI, prípadne nový liečebný plán.
• Akútne vyšetrenie (D11): Vyšetrenie poistenca v rámci poskytnutia neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Súčasťou výkonu je písomná správa.
• Krátky administratívny úkon (D37): Písomná správa lekára inému lekárovi, regresné hlásenie, hlásenie o infekčnom ochorení, hlásenie o úraze, výpis zo zdravotnej dokumentácie.
• Intraorálna rtg. snímka zubov a ústnych tkanív (D52): Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Materiál rtg. snímok sa uhrádza osobitne.
• Rtg. snímka - ortopantomogram (D54): Vykazuje stomatológ a čeľustný ortopéd s oprávnením na prevádzku rtg. zariadenia. Výkon sa vykazuje len raz aj u panoramatických snímkov. Materiál rtg. snímky sa uhrádza osobitne.
• Injekčná anestéza (A02): Infiltračná alebo zvodová anestéza. Uhrádza sa za jedno ošetrenie iba raz pri extrakciách, vitálnej extirpácii pulpy a pri chirurgických výkonoch v hornej čeľusti a frontálnom úseku sánky v rozsahu troch zubov, v laterálnych úsekoch v rozsahu kvadrantu.
• Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa (N03): Odstránenie z jedného sextantu chrupu. Výkon zahŕňa mechanické odstránenie zubného povlaku alebo kameňa, profesionálne očistenie zubov vrátane následného lokálneho ošetrenia gingívy a zubných kŕčkov. Uhrádza sa dva razy v roku.
• Inštruktáž, nácvik ústnej hygieny a lokálna fluoridácia (N11): Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu, inštruktáž a nácvik ústnej hygieny, odstránenie zubných povlakov a lokálnu aplikácia fluoridu vo forme laku alebo gélu v oboch zuboradiach. Vykonáva sa ročne v dvoch turnusoch do dovŕšenia 18. roku veku.

Záchovná stomatológia

• Ošetrenie zubného kazu (V12): Liečba a definitívna výplň bez ohľadu na jej typ a rozsah. Plastická trvalá výplň v celom rozsahu chrupu z nedózovaného amalgámu, vo frontálnom úseku vrátane očných zubov z estetického samopolymerizujúceho materiálu. Uhrádza sa do 18. roku veku.
• Ošetrenie zubného kazu (V13): Liečba kazu a výplň z plastického materiálu bez ohľadu na jej typ a rozsah v celom úseku chrupu. Uhrádza sa po dovŕšení 18. roku veku.
• Dočasné ošetrenie hlbokého zubného kazu (V20): Preparácia kavity, exkavácia kariézneho dentínu a prekrytie dentínovej rany alebo obnaženej pulpy liečivom. Provizórny uzáver kavity je súčasťou výkonu. Pri neodkladnom ošetrení sa uhrádza iba raz na konkrétnom zube.
• Paliatívne endodontické ošetrenie (V31): Trepanácia zuba, devitalizácia alebo extirpácia zubnej drene, alebo odstránenie koreňovej výplne a ošetrenie fraktúrovaného zuba. Pri konkrétnom zube sa uhrádza len raz. Výkony V20 a V31 nemožno vykazovať súčasne na tom istom zube.

Chirurgická stomatológia

• Extrakcia mliečneho zuba alebo koreňa (E01): Jednoduchá extrakcia resorbovaného zuba alebo jeho častí bez následnej chirurgickej intervencie. Povrchová slizničná anestéza je súčasťou výkonu.
• Extrakcia trvalého zuba alebo koreňa (E11): Jednoduchá extrakcia jednokoreňového trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie s prípadnou exkochleáciou granulácií, úpravou okraja alveoly a zastavením krvácania.
• Extrakcia viackoreňového zuba (E12): Jednoduchá extrakcia trvalého alebo neresorbovaného dočasného zuba bez následnej chirurgickej intervencie s prípadnou exkochleáciou granulácií, úpravou okraja alveoly a zastavením krvácania.
• Sutúra extrakčnej rany (E14): Približovací steh ako doplnok k extrakcii jedného zuba alebo viacerých zubov v rozsahu kvadrantu alebo frontálneho sextantu.
• Neplánovaná chirurgická extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí (E21): Komplikovaná extrakcia trvalého alebo dočasného zuba alebo jeho častí so separáciou koreňov s prípadným odklopením mukoperiostálneho laloka a alveolotómiou, exkochleáciou, egalizáciou a sutúrou.
• Chirurgická extrakcia zuba (E22): Plánovaný výkon na odstránenie retinovaného alebo hlboko rozrušeného zuba, zubných koreňov alebo jeho častí osteotómiou. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Dekapsulácia zuba (E31): Uvoľnenie klinickej korunky excíziou naliehajúcich mäkkých tkanív. Výkon nemožno vykazovať súčasne s výkonom C07.
• Naloženie aktívneho ťahu na retinovaný zub (E34): Odklopenie mukoperiostálneho laloka, naloženie cervikálnej slučky alebo nalepenie brekety a sutúru rany. Uhrádza sa do dovŕšenia 18. roku veku na základe odporúčania čeľustného ortopéda. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Resekcia koreňového hrotu (E40): Výkon nadväzuje na výkony V41 a V42. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Resekcia každého ďalšieho koreňového hrotu (E42): Vykazuje sa pri viackoreňových zuboch ako doplnok k výkonu E40. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Trepanácia alveoly (E45): Incízia mukoperiostu a trepanácia alveolárnej kosti v mieste hrotu zubného koreňa.
• Zastavenie poextrakčného krvácania (E51): Ošetrenie krvácania lokálnymi prostriedkami a sutúrou extrakčnej rany. Výkony E51 a E14 nemožno vykazovať súčasne.
• Vyšetrenie pred zákrokom dentoalveolárnej chirurgie (E60): Kontrola indikácie a primeranosť doteraz poskytnutého ošetrenia. Výkon si nemôže vykázať lekár, ktorý ho indikoval a zároveň aj vykonal. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Ošetrenie a kontrola po zákroku dentoalveolárnej chirurgie (E61): Kontrola poskytnutého ošetrenia, prípadne jeho doplnenie a toaleta ústnej dutiny alebo odstránenie stehov.
• Chirurgická revízia rany (E63): Exkochleácia, egalizácia, toaleta rany, prípadne sutúra. Ošetrenie poextrakčnej alveolitídy. Výkony E51, E61 a E63 nemožno vykazovať súčasne s výkonmi E01, E11, E12, E21, E22 a E31 na tom istom zube.
• Ošetrenie sťaženého prerezávania zuba múdrosti (C07): Laváž a drenáž mäkkých tkanív okolo zuba. Výkon nemožno vykazovať súčasne s výkonom E31 na tom istom zube.
• Úprava prominujúcej alveoly (C08): Poextrakčná korekcia alveoly intrúziou (McKay-Metz) za každý zub vrátane sutúry ako dodatok k výkonom E11 a E12.
• Excízia mäkkých tkanív (C10): Excízia malého benígneho nádoru, epulu, patologicky zmenenej sliznice v rozsahu do 4 cm2. Výkon obsahuje excíziu, mobilizáciu okrajov rany, zastavenie krvácania a sutúru. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Intraorálna incízia dentogénneho abscesu (C41): Incízia, zdvihnutie periostu, evakuácia, toaleta a drenáž.
• Primárna plastika oroantrálnej komunikácie (C51): Uzáver oroantrálnej komunikácie po extrakcii zuba mobilizovaným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Repozícia subluxovaného alebo luxovaného zuba, nalomenej alveoly alebo alveolárneho výbežku (C61): Repozícia jedného alebo viacerých zubov, fragmentovanej alveoly, alveolárneho výbežku v rozsahu sextantu s jednoduchou fixáciou. Súčasťou výkonu je následné odstránenie dlahy a fixačných hmôt po skončení liečby.
• Manuálna repozícia luxácie TMK (T01): Repozícia luxácie kĺbu bez ďalšej intervencie s poučením poistenca.

Paradontológia a ochorenia sliznice ústnej dutiny

• Kontrolné parodontologické vyšetrenie (P02): Uhrádza sa iba v rámci dispenzarizácie systémových chorôb alebo prekanceróz maximálne štyri razy v roku. Súčasťou výkonu je aj odstránenie lokálneho dráždenia. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Odstránenie lokálneho dráždenia (P05): Odstránenie jednoduchých artikulačných prekážok a faktorov, ktoré traumatizujú parodont (zábrus previsnutých výplní, odstránenie ostrých hrán). Vykazuje sa pri jednom sedení iba raz.
• Lokálne ošetrenie gingívy a/alebo sliznice (P07): Ošetrenie diagnostikovaných ochorení parodontu alebo slizníc fyzikálnymi alebo medikamentóznymi prostriedkami. Nemôže sa vykazovať ako ošetrenie marginálnej gingívy po nešetrnej preparácii tvrdých zubných tkanív. Súčasťou výkonu je záznam v zdravotnej dokumentácii. Uhrádza sa maximálne päť návštev. Viackrát iba v odôvodnených prípadoch.
• Vestibuloplastika (P09): Plastika vo frontálnom úseku sánky výmenným mukoperiostálnym lalokom. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom.
• Odber materiálu na laboratórne vyšetrenie (P40): Biologický materiál odobratý s cieľom určiť, potvrdiť alebo doplniť diagnózu. Vypísanie žiadanky na vyšetrenie je súčasťou výkonu.

Príplatok k operáciám v ambulancii

• Príplatok k certifikovaným výkonom (P65): Príplatok za potrebnú predoperačnú a pooperačnú starostlivosť vrátane prípravy na vykonanie operácie v ambulancii. Príplatok sa vykazuje k C51, E22, E34, E40 a P09. Uhradí sa iba lekárovi s certifikátom. Ak sa ten istý pacient podrobí súčasne viacerým operáciám, príplatok možno vykázať iba raz. Príplatok sa nevykazuje, ak je pacient v ten istý deň pre to isté ochorenie prijatý do ústavnej starostlivosti.

Preplatenie u nezmluvného zubára

V ideálnom prípade by poistenec mal navštevovať zubára, ktorý má s VšZP uzatvorenú zmluvu. V takom prípade zubár vykáže poisťovni poskytnutú zdravotnú starostlivosť a poistenec zvyčajne nič neplatí (s výnimkou prípadných doplatkov za nadštandardné materiály alebo výkony). VšZP aktuálne nemá v ponuke benefit priamo preplatenie u nezmluvného zubára. Avšak, základné ošetrenie zubného kazu a preventívna prehliadka raz ročne sú hradené z verejného zdravotného poistenia u zmluvných zubárov.

Dôležitá poznámka - súkromný lekár neznamená nevyhnutne drahšiu variantu ošetrenia ako zmluvný zubár. Aj v zmluvných ambulanciách sa za ošetrenia platí, zubári si môžu cenu ošetrenia určovať na základe rôznych faktorov ako napríklad ceny používaného materiálu, platy personálu, vybavenie ambulancie, poloha ambulancie atď. Poisťovne po splnení podmienok pacientom poskytujú ročné finančné benefity na zuby, ktoré sú u pacientov pochopiteľne veľmi vyhľadávané. U nezmluvných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti však nie je možné tieto konkrétne benefity uplatňovať. V súkromných stomatologických ambulanciách si však môžete uplatniť takzvaný príspevok na výkon - jedná sa o príspevok formou spoluúčasti na ošetrení. Nie je to však príspevok vo výške benefitu na zuby ako u zmluvného lekára, jeho výška sa odráža od výšky doplatku, ktorý poisťovne za daný úkon preplácajú zmluvnému zubárovi.

Zubné benefity VšZP

VšZP si uvedomuje finančnú náročnosť starostlivosti o dentálne zdravie a preto opätovne zavádza zubné benefity pre svojich poistencov. Od 1. apríla 2025 si budú môcť poistenci uplatniť časť úhrady za dentálnu hygienu a zubný strojček pre deti do 18 rokov u zmluvných stomatológov v rámci Peňaženky zdravia.

• Dentálna hygiena: Poistenci od 3 rokov môžu využiť až 2 x 40 eur ročne na preplatenie dentálnej hygieny.
• Zubný strojček: Detskí poistenci do 18 rokov môžu čerpať až 450 eur na zubný strojček v rámci balíka pre rodiny. Príspevok sa vzťahuje na čeľustnoortopedické výkony, čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia, absolvované u lekára, ktorý má s VšZP zmluvu. Nevzťahuje sa na „neviditeľné“ strojčeky.
• Lokálna anestézia pre deti: U zmluvných stomatológov zostáva v platnosti úhrada zdravotnej starostlivosti za lokálnu anestéziu pre všetkých detských pacientov do dovŕšenia 10 rokov pri extrakciách, výkonoch záchovnej stomatológie a chirurgickej stomatológie.

Podmienkou využitia zubných benefitov je absolvovanie zákonom stanovených preventívnych prehliadok.

Ako postupovať pri žiadosti o preplatenie VšZP

Po absolvovaní a uhradení výkonu u zmluvného zubára, ktorý je súčasťou Peňaženky zdravia, je potrebné podať žiadosť o čerpanie finančného príspevku. Zdravotná starostlivosť musí byť vykonaná v SR u poskytovateľa, s ktorým má VšZP zmluvu.

V prípade žiadosti o poskytnutie príspevku na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, poistenec podáva Žiadosť o poskytnutie príspevku na riaditeľstvo VšZP, až po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS. Povinnými prílohami žiadosti sú: originál faktúry, originál potvrdenia o úhrade faktúry, podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol), záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov. Nárok na poskytnutie príspevku poistencovi nevzniká v prípade: žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory), žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja, plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely. O príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu, alebo na kúpu jeho náhradných dielov, je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Poistenec nie je osobou, ktorá má nárok len na neodkladnú zdravotnú starostlivosť podľa § 9 ods. 2 a 3 zákona č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že poskytuje zdravotnú starostlivosť len zdravotníckymi pomôckami resp. zdravotníckou technikou, ktoré spĺňajú technické požiadavky podľa zákona č. 56/2018 Z. z. o posudzovaní zhody výrobku, sprístupňovaní určeného výrobku na trhu a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na uvedenie zdravotníckej pomôcky, resp. zdravotníckej techniky na trh. Zoznam zdravotníckych pomôcok predloží na požiadanie poisťovni. Nezmluvný poskytovateľ preukáže, že zdravotnú starostlivosť poskytuje osobne alebo prostredníctvom osôb, ktoré spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania v príslušnom odbore, na základe pracovnoprávneho alebo obdobného pracovného vzťahu. Poskytnutie príspevku umožňuje rozpočet Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a. s.

Preplatenie nákladov pri ošetrení v zahraničí (VšZP)

Ak sa ako poistenec VšZP pri ošetrení v štáte EÚ preukážete u lekára dokladom, ktorým Vám VšZP potvrdila nárok na zdravotnú starostlivosť v systéme verejného zdravotného poistenia: Európsky preukaz zdravotného poistenia - EPZP, náhradný certifikát k EPZP, E 112SK, E 123SK, resp. prenosné dokumenty S2, S3, DA1, náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť vyfakturuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zmluvnej zdravotnej poisťovni v členskom štáte, v ktorom k čerpaniu zdravotnej starostlivosti došlo. V niektorých prípadoch sa však môže stať, že bude od Vás požadovaná platba v hotovosti. Prichádza to do úvahy najmä v prípadoch ambulantného ošetrenia, ak nepredložíte lekárovi nárokový doklad platný v čase ošetrenia, prípadne navštívite poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý nie je v sieti verejného zdravotníctva. V prípade, že poskytnutú zdravotnú starostlivosť uhradíte poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti v hotovosti, vyžiadate si potrebné doklady.

Ak ste boli ošetrený v štátoch EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete sa rozhodnúť, ako chcete mať náklady preplatené. Spoluúčasť však preplatená nebude. Pokiaľ na tlačive žiadosti uvediete, že máte záujem o preplatenie nákladov vo výške, ako hradí inštitúcia, ktorá vykonáva sociálne zabezpečenie v inom členskom štáte, VšZP žiada prostredníctvom elektronickej výmeny informácií príslušnú inštitúciu o vyčíslenie sumy, ktorú Vám VšZP môže preplatiť za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, prípadne v krajinách, u ktorých nie je možná elektronická výmena informácií sa naďalej posiela Vaša žiadosť aj s prílohami pomocou formulára E126SK prostredníctvom styčných orgánov pre vecné dávky v oboch štátoch. Zdravotná poisťovňa je povinná poistencovi preplatiť náklady najneskôr do šiestich mesiacov od prijatia žiadosti o preplatenie s náležitosťami uvedenými v §10 odseku 2 zákona č 580/2004 Z. z., ak sú splnené všetky podmienky podľa tohto odseku. Lehota na preplatenie začne plynúť odo dňa doručenia žiadosti o preplatenie s náležitosťami podľa § 10 odseku 2 zákona č. 580/2004 Z. Pred cestou do EÚ odporúčame uzavrieť aj komerčné zdravotné pripoistenie, pretože ani platný nárokový doklad (formulár alebo EPZP) poistencom nemôže v niektorých prípadoch (napr. spoluúčasť). Ak ste boli ošetrený v cudzine mimo EÚ a zaplatili ste náklady za ošetrenie, môžete požiadať o preplatenie nákladov za podmienky, že ste v čase ošetrenia boli poistencom VšZP. Pri poskytnutí neodkladnej zdravotnej starostlivosti si vyžiadate potrebné doklady. Žiadosť poistenca na preplatenie nákladov zdravotnej starostlivosti poskytnutej poistencovi v cudzine okrem členských štátov musí byť podaná do šiestich mesiacov odo dňa poskytnutia zdravotnej starostlivosti. Podľa platnej legislatívy poistencovi môžu byť preplatené náklady za neodkladnú zdravotnú starostlivosť vo výške nákladov, čo by ošetrenie stálo v SR.

Zmena zdravotnej poisťovne a preplatenie nákladov

Poistenec môže zmeniť poisťovňu v systéme verejného zdravotného poistenia v Slovenskej republike raz do roka, vždy k 1.1. Ak poistenec čerpá zdravotnú starostlivosť v iných členských štátoch Európskej únie na prelome kalendárnych rokov, musí sa preukázať nárokovým dokladom tej zdravotnej poisťovne, v ktorej je poistený v čase ošetrenia (do 31.12. pôvodnej a po 1.1. novej zdravotnej poisťovne). To znamená, že pred odchodom do iného členského štátu EÚ si musí vyžiadať dva nárokové doklady (náhradné certifikáty k EPZP) jeden platný do 31.12. z pôvodnej zdravotnej poisťovne a druhý platný od 1.1. z novej. Ak poistenec uhradil náklady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť v cudzine na prelome kalendárnych rokov a od 1. januára kalendárneho roka zmenil zdravotnú poisťovňu, je dôležité mať všetky doklady v poriadku.

Preplácanie u nezmluvného zubného lekára pre poistencov Union ZP

Union zdravotná poisťovňa, a. s., (ďalej len „UNION ZP“) poskytne poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej aj len „žiadosť“) príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín v prípadoch, ktoré spĺňajú kritériá určené a zverejnené UNION ZP. Ošetrenie u nezmluvného poskytovateľa je potrebné voliť len vo výnimočných prípadoch, napr. keď nie je dostupný zmluvný poskytovateľ v danom regióne.

Kritériá pre poskytnutie príspevku Union ZP

UNION ZP poskytne poistencovi príspevok v prípade, ak sú súčasne splnené nasledovné kritériá:

1. UNION ZP udelí predchádzajúci súhlas na poskytnutie príspevku ešte pred samotným poskytnutím zdravotnej starostlivosti u nezmluvného poskytovateľa na základe vopred podanej a schválenej žiadosti.
2. UNION ZP poskytne poistencovi príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti, ktorú mu poskytol nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“) len ak má Poskytovateľ od príslušnej inštitúcie vydané oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „ÚDZS“) mu bol pridelený číselný kód poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.
3. Nárok na poskytnutie príspevku má poistenec, ktorý má v UNION ZP platný poistný vzťah v čase posudzovania žiadosti, v čase poskytnutia zdravotnej starostlivosti a nemôže byť evidovaný v zozname dlžníkov zdravotnej poisťovne.
4. Poskytnutie príspevku sa nevzťahuje na poistencov poistených v inom členskom štáte EÚ, ktorí majú v UNION ZP registrovaný bydliskový nárokový doklad.
5. Poskytnutie príspevku sa vzťahuje na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z prostriedkov verejného zdravotného poistenia.

Výška príspevku Union ZP

Výška príspevku je stanovená ako 80 % obvyklej ceny za príslušnú zdravotnú starostlivosť. V prípade jednodňovej zdravotnej starostlivosti a ústavnej zdravotnej starostlivosti je maximálna výška príspevku obmedzená na 800,00 € pre ústavnú starostlivosť a 400,00 € pre jednodňovú starostlivosť v kalendárnom roku. Obvyklou cenou je cena, ktorá je dohodnutá s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti v čase schválenia žiadosti, s ktorými má UNION ZP uzatvorené zmluvy. Výška príspevku môže byť maximálne do sumy uhradenej poistencom.

Uplatnenie príspevku Union ZP

Poistenec musí podať žiadosť minimálne 20 pracovných dní pred poskytnutím plánovanej zdravotnej starostlivosti. Schvaľovanie je možné až po posúdení doručenej kompletnej žiadosti a potrebnej dokumentácie. Poistenec je po poskytnutí schválenej zdravotnej starostlivosti povinný doručiť doklady o jej úhrade do 30 kalendárnych dní odo dňa poskytnutia schválenej zdravotnej starostlivosti. Doklad o zaplatení musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý poistenec Poskytovateľovi zaplatil (pokladničný doklad alebo faktúra s QR kódom alebo potvrdenie o úhrade bankovým prevodom).

Preplácanie u nezmluvného zubného lekára pre poistencov Dôvery

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej len „Dôvera") poskytne svojmu poistencovi v súlade s platnou legislatívou na základe žiadosti poistenca o poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (ďalej aj len „žiadosť“) príspevok na úhradu zdravotnej starostlivosti poskytnutej nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti na území Slovenskej republiky (ďalej aj len „Poskytovateľ") a s ňou súvisiacich predpísaných liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín (ďalej aj len „príspevok“) v prípadoch, ktoré spĺňajú podmienky pre udelenie predchádzajúceho súhlasu s poskytnutím príspevku a poskytnutie príspevku uvedené v týchto kritériách (ďalej len „Kritériá“). Tieto Kritériá sa vzťahujú na poskytnutie príspevku na úhradu zdravotnej starostlivosti u nezmluvného Poskytovateľa v odbore stomatológia/zubné lekárstvo, v špecializačných odboroch čeľustná ortopédia alebo maxilofaciálna chirurgia (+ jednodňová ambulantná zdravotná starostlivosť).

Podmienky pre poskytnutie príspevku Dôvery

Dôvera poistencovi neposkytne príspevok v týchto prípadoch:

• Ak Dôvera poslala Poskytovateľovi návrh Zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a Poskytovateľ odmietol uzavrieť túto Zmluvu.
• Ak poistenec, ktorý žiada o poskytnutie príspevku, má trvalý pobyt v okrese, v ktorom má Dôvera naplnenú verejnú minimálnu sieť poskytovateľov.

Dôvera poskytne poistencovi príspevok ak sú súčasne splnené nasledovné podmienky:

1. Poskytovateľ má oprávnenie na poskytovanie predmetnej zdravotnej starostlivosti a pridelený číselný kód ÚDZS.
2. V prípade potreby certifikátu na zdravotný výkon, poskytovateľ ho musí predložiť.
3. Poistenec má aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti a poskytovania starostlivosti.
4. Poistenec nie je vedený v zozname dlžníkov Dôvery.
5. Poistenec si plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere.
6. Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad.
7. Poistenec žiada o príspevok na plánovanú zdravotnú starostlivosť, ktorá je indikovaná zo zdravotných dôvodov a ktorá patrí do rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia.

Výška príspevku netvorí 80 % zo sumy uhradenej poistencom, ale je stanovená podľa obvyklej ceny dohodnutej s poskytovateľmi, s ktorými má Dôvera uzavreté zmluvy, maximálne však do výšky, ktorú poistenec za poskytnutú zdravotnú starostlivosť skutočne uhradil.

Ďalšie podmienky pre poskytnutie príspevku Dôvery

Poistenec je povinný podať žiadosť spolu s dokladmi o zaplatení do 30 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia a to osobným podaním v ktorejkoľvek pobočke Dôvery. Doklad o zaplatení musí obsahovať údaj o poskytnutom zdravotnom výkone a lokalitu (číslo ošetreného zuba). V prípade úhrady na účet je poistenec povinný predložiť Dôvere faktúru spolu s potvrdením úhrady bankovým prevodom (výpisom z účtu poistenca). Posúdenie žiadosti, dokladu o zaplatení a splnenia podmienok pre poskytnutie príspevku realizujeme do 35 pracovných dní. Dôvera poskytne Poistencovi príspevok výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý poistenec uvedie pri podávaní žiadosti, najneskôr do 35 pracovných dní odo dňa predloženia dokladu o zaplatení v ktorejkoľvek pobočke.

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #narok #na #uhradu