Komplexný sprievodca starostlivosťou o dieťa do 6 rokov s Všeobecnou zdravotnou poisťovňou

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zohráva kľúčovú úlohu v zabezpečovaní zdravotnej starostlivosti pre deti na Slovensku. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o podmienkach, benefitoch a povinnostiach spojených so starostlivosťou o dieťa do 6 rokov v kontexte VšZP, vrátane zdravotného poistenia, preventívnych prehliadok, príspevkov a ďalších relevantných informácií.

Zdravotné poistenie dieťaťa: Od narodenia až po zmenu poisťovne

Príchod dieťaťa na svet si vyžaduje zopár nevyhnutných formalít. Už pred príchodom do pôrodnice je potrebné mať vybraného pediatra. Je dôležité mať so sebou aj jeho telefónne číslo a adresu, kam nemocnica pošle výsledky základných vyšetrení novorodenca. Po pôrode nemocnica zasiela hlásenie o narodení dieťaťa na matriku v príslušnej obci alebo meste. Následne si rodičia prevezmú na matrike rodný list a podpíšu vyhlásenie o mene dieťaťa.

Od 1. augusta 2022 platí, že bábätko s trvalým pobytom na území Slovenskej republiky sa automaticky po narodení stáva poistencom zdravotnej poisťovne, v ktorej je alebo v čase jeho narodenia bola poistená matka. Informáciu o narodení dieťaťa obdrží zdravotná poisťovňa z Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, na základe ktorej ho zaeviduje ako svojho poistenca. Preukaz poistenca pre bábätko bude zaslaný poštou na adresu trvalého alebo prechodného pobytu na území SR, prípadne na korešpondenčnú adresu na území SR, ak bola oznámená.

Aj bábätko, ktoré sa narodí v inom členskom štáte EÚ, bude zdravotne poistené v SR, a to v zdravotnej poisťovni, v ktorej je alebo v čase jeho narodenia bola poistená matka. V prípade, že matka bábätka nie je v čase jeho narodenia poistená v SR a na dieťa sa vzťahujú slovenské právne predpisy, bude poistené v zdravotnej poisťovni s najväčším počtom poistencov. Ak ide o mamičku s inou ako slovenskou štátnou príslušnosťou, je vždy nutné individuálne posúdenie, či novorodenci spĺňajú legislatívne podmienky pre vstup do systému verejného zdravotného poistenia.

Ak chcú rodičia poistiť svoje dieťa v inej zdravotnej poisťovni, je potrebné podať prihlášku na zmenu. Táto zmena nadobudne platnosť od 1. januára nasledujúceho roka.

Vznik zdravotného poistenia vo VšZP

Zdravotné poistenie vo VšZP vzniká na základe prihlášky poistenca. Prihlášku môže podať a podpísať aj splnomocnená osoba, pričom podpis splnomocniteľa nemusí byť úradne osvedčený. Ak prihlášku podáva osoba sama za seba, predloží doklad totožnosti.

Doklady potrebné k prihláške:

• Prihláška podaná poštou: Kópia identifikačného dokladu podávateľa prihlášky (sám poistenec, oprávnená osoba) alebo prihláška musí byť podpísaná úradne osvedčeným podpisom.
• Prihláška podaná splnomocnenou osobou: Doklad preukazujúci oprávnenosť podania prihlášky (napr. splnomocnenie).
• Ostatné dôvody (návrat z EÚ, z iného zahraničia): Kópie dokladov preukazujúcich skutočnosti zakladajúce vznik verejného zdravotného poistenia na území SR.

Vyplnenú prihlášku je potrebné podpísať a doručiť do VšZP osobne na ktorékoľvek klientske pracovisko alebo zaslať poštou.

Platby a poplatky v zdravotníctve

Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná osobe pri náhlej zmene jej zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje jej život alebo zdravie. Zahŕňa aj zdravotnú starostlivosť poskytovanú pri pôrode.

Za liečbu a lekárske výkony sa platí v určitých prípadoch. U zubného lekára sa zo zdravotného poistenia hradí len ošetrenie s použitím štandardných materiálov. Ak máte záujem o zdravotnú starostlivosť s využitím nadštandardných materiálov, doplácate rozdiel v cene medzi štandardným a nadštandardným materiálom. Cenu nadštandardného materiálu si určí každá zubná ambulancia sama.

Od 1. novembra 2017 platí poistenec 2 eurá v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby. Ak ho lekár následne odošle k poskytovateľovi ústavnej pohotovostnej služby, tento poplatok mu v rámci ambulantnej pohotovostnej služby a zubno-lekárskej pohotovostnej služby účtovať nebudú.

Zdravotnú starostlivosť poskytnutú v prírodných liečebných kúpeľoch v súlade s indikačným zoznamom v plnom rozsahu hradí zdravotná poisťovňa. Poistenec uhrádza poplatok za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V kúpeľoch sa poplatok platí za každý deň bez ohľadu na dĺžku pobytu, pričom prvý a posledný deň sa rátajú ako jeden deň. Liečba v kúpeľoch zvyčajne bezprostredne nasleduje po pobyte poistenca v nemocnici a týka sa najmä stavov po úraze alebo operácii. Poplatok v tomto prípade je 5 eur, resp. 5 eur za deň platíte, ak nastúpite kúpeľnú liečbu mimo sezóny (október - marec) a ubytujete sa v tzv. štandardnom ubytovaní. Za štandard sa považuje minimálne dvojlôžková izba so sociálnym zariadením mimo izby.

Všeobecnému lekárovi pre deti a dorast, všeobecnému lekárovi pre dospelých, gynekológovi, stomatológovi, ak má zmluvu so zdravotnou poisťovňou, náklady za vstupnú prehliadku poistenca (t. j. za založenie zdravotnej karty) uhrádza zdravotná poisťovňa. Lekár nemá právo požadovať za tento výkon úhradu od poistenca.

Oznamovacie povinnosti poistenca a platiteľa poistného

Poistenec a platiteľ poistného na zdravotné poistenie majú oznamovacie povinnosti podľa zákona č. 580/2004 Z. z. Za týmto účelom Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou určil spôsob plnenia oznamovacích povinností. Poistenec/platiteľ poistného si plnia oznamovacie povinnosti prostredníctvom formulára v elektronickej pobočke alebo vyplnením tlačiva Oznámenie poistenca/platiteľa poistného.

Na tomto tlačive si poistenec alebo platiteľ poistného (okrem zamestnávateľa) plní oznamovaciu povinnosť pri určení platiteľa poistného alebo pri zmene platiteľa poistného. V časti „Oznámená zmena“ vyberie poistenec typ oznamovanej zmeny, pričom môže označiť viaceré položky, pokiaľ je dátum, od kedy zmena platí totožný pre všetky uvádzané zmeny. V prípade, že sa oznamované zmeny týkajú poistenca, je potrebné vyplniť osobné údaje poistenca: rodné číslo v 10 alebo 9 číselnom tvare, dátum narodenia, meno, priezvisko, rodné priezvisko. Adresa prechodného pobytu/korešpondenčná adresa sa vyplňuje len v prípade, že sa odlišuje od adresy trvalého pobytu. V tejto časti sa uvedie kód platiteľa poistného a dátum od a do jeho platnosti.

Poistenec, ktorý je zamestnancom, je povinný oznámiť zamestnávateľovi v deň nástupu do zamestnania príslušnú zdravotnú poisťovňu a počas trvania zamestnania zmenu príslušnej zdravotnej poisťovne do ôsmich dní odo dňa každej zmeny príslušnej zdravotnej poisťovne. Ak je zamestnancom u viacerých zamestnávateľov, je povinný uvedené skutočnosti oznámiť každému zamestnávateľovi.

Platiteľ poistného, ktorý je zamestnávateľom, je povinný plniť oznamovaciu povinnosť za svojich zamestnancov. To znamená, že je povinný elektronicky oznámiť príslušnej zdravotnej poisťovni spôsobom určeným úradom najneskôr do ôsmich pracovných dní zmenu platiteľa poistného. Existujú však výnimky, kedy zmenu platiteľa poistného nie je potrebné oznamovať, napríklad v prípade poberania rodičovského príspevku, ošetrovného, materského, alebo nemocenského vyplácaného Sociálnou poisťovňou.

Zdravotné poistenie počas starostlivosti o dieťa

Pre rodičov malých detí je dôležité vedieť, ako je to s ich zdravotným poistením počas obdobia starostlivosti o dieťa. Štát preberá zodpovednosť za platbu zdravotného poistenia za určité skupiny osôb, vrátane tých, ktorí poberajú rodičovský príspevok, materské alebo sa osobne celodenne a riadne starajú o dieťa do šiestich rokov. Toto je upravené zákonom č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení.

Kto je platiteľom poistného?

Štát je platiteľom poistného v nasledujúcich prípadoch:

• Osoba poberajúca rodičovský príspevok: Štát platí poistné za osobu, ktorá poberá rodičovský príspevok (vrátane pandemického rodičovského príspevku) a rodičovský príspevok z iného členského štátu, ak tam nie je zdravotne poistená.
• Osobná celodenná a riadna starostlivosť o dieťa: Štát je platiteľom poistného za osobu, ktorá sa osobne celodenne a riadne stará o dieťa do šiestich rokov, ak za inú osobu nie je platiteľom štát na totožné dieťa z iného dôvodu. Osobná celodenná a riadna starostlivosť zahŕňa výchovu, primeranú výživu, hygienu a dodržiavanie liečebno-preventívnych opatrení. Najčastejšie sa to týka matky alebo otca, ktorí sa starajú o dieťa do 5,99 roka, ak dieťa nechodí do predškolského zariadenia (jasle, škôlka), alebo tam chodí maximálne na 4 hodiny denne.
• Poberanie dávok: Štát platí poistné aj za osobu, ktorá poberá náhradu príjmu, nemocenské, ošetrovné alebo materské.

Vplyv na SZČO a návrat do práce

Ak je rodič SZČO (samostatne zárobkovo činná osoba), môže mať status poistenca štátu vplyv na výšku jeho preddavkov na zdravotné poistenie. Preto je dôležité, aby si SZČO uplatnili status poistenca štátu v zdravotnej poisťovni, najmä ak ide o poistenca štátu z dôvodu osobnej celodennej a riadnej starostlivosti o dieťa do 6 rokov.

Ak sa matka po materskej alebo rodičovskej dovolenke vráti do zamestnania, jej zamestnávateľ preberá povinnosť platiť za ňu zdravotné poistenie. Ak sa matka nechce vrátiť do zamestnania, môže sa po dohode so zamestnávateľom prihlásiť na úrade práce do evidencie nezamestnaných.

Príspevky a dávky pre rodiny s deťmi

Štát aktívne podporuje rodiny s deťmi prostredníctvom niekoľkých finančných príspevkov, ktoré sú určené na pokrytie rôznych potrieb spojených so starostlivosťou o dieťa.

Jednorazový príspevok pri narodení dieťaťa

Po narodení dieťaťa má rodina nárok na jednorazový príspevok, ktorý slúži na pokrytie počiatočných výdavkov spojených s potrebami novorodenca. V súčasnosti je tento príspevok stanovený na 829,86 EUR pre prvé až štvrté dieťa. Rodiny, ktoré očakávajú piate a ďalšie dieťa, dostanú príspevok vo výške 151,37 EUR. Dôležité je, že o tento príspevok nie je potrebné žiadať, pretože nárok sa uplatní automaticky prostredníctvom informačného systému.

Prídavky na dieťa

Každý mesiac má rodina nárok na prídavky na dieťa vo výške 60 EUR. Tieto prídavky vypláca úrad práce, sociálnych vecí a rodiny s cieľom podporiť výchovu a výživu maloletého dieťaťa. Nárok na prídavky trvá, kým je dieťa považované za nezaopatrené, najdlhšie však do dovŕšenia 25 rokov. O túto dávku je potrebné požiadať na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny v mieste trvalého bydliska alebo elektronicky.

Príplatok k prídavku na dieťa

Rodičia, ktorí si nemôžu uplatniť daňový bonus, majú nárok na príplatok k prídavku na dieťa vo výške 30 EUR mesačne. Ak si chce rodič uplatniť nárok na tento príspevok, musí podať písomnú žiadosť na úrade práce, sociálnych vecí a rodiny (podľa miesta trvalého pobytu).

Rodičovský príspevok

Na zabezpečenie riadnej starostlivosti o dieťa do 3 rokov (do 6 rokov, ak má dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav) sa vypláca rodičovský príspevok. V súčasnosti je výška rodičovského príspevku stanovená na 351,80 EUR mesačne. O rodičovský príspevok je potrebné požiadať na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny (ÚPSVaR). Nárok na rodičovský príspevok vzniká po skončení materskej dovolenky. Poberať ho môže ktorýkoľvek z rodičov alebo osoba, ktorej je dieťa zverené do starostlivosti.

Tabuľka prehľadu štátnych príspevkov pre rodiny s deťmi:

Benefity Všeobecnej zdravotnej poisťovne pre deti

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) ponúka deťom, ktoré sú u nej poistené, množstvo zdravotných benefitov a zliav. Okrem toho poskytuje aj rôzne formy pomoci a podpory pre rodičov.

Štartovací balíček pre novorodencov

Každá nová mamička dostane už v pôrodnici od VšZP štartovací balíček plný prekvapení pre seba a novorodenca. V tomto balíčku nájde informácie o psychosomatickom vývoji dieťatka, dojčenskú vodu, plienky, krém na zapareniny, vlhčené obrúsky či kozmetiku na prvú detskú starostlivosť.

Príspevok na monitor dychu

Užitočným benefitom je možnosť získať príspevok od VšZP na zapožičanie monitora dychu pre bábätko. Monitor dychu je dobrou pomôckou pri predchádzaní syndrómu náhleho úmrtia počas prvých mesiacov života dieťatka.

Preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny

VšZP môže prispieť na preplatenie doplatkov za lieky a dietetické potraviny, nielen pre rodičov, ale aj pre ich deti.

Zľavy a odborné poradenstvo

VšZP ponúka množstvo štedrých zliav, ktoré v prvých mesiacoch života s bábätkom potešia aj peňaženku rodičov.

Lekár na telefóne

Novinkou je služba lekár na telefóne, prostredníctvom ktorej sa mamičky môžu kedykoľvek a odkiaľkoľvek spojiť so svojím pediatrom a poradiť sa o svojom bábätku.

Peňaženka zdravia: Podpora prevencie a solidarity

VšZP ponúka produkt "Peňaženka zdravia" pre svojich verných poistencov, ktorý je založený na hodnote prevencie, solidarity, zodpovednosti a dôvery. Existujú dve varianty tohto produktu: Peňaženka zdravia MINI (individuálny produkt) a Peňaženka zdravia MAXI (skupinový produkt).

Finančné príspevky z Peňaženky zdravia

Finančný príspevok je suma, ktorú VšZP poskytne poistencovi na úhradu nákladov za konkrétny druh zdravotnej starostlivosti, ktorá bola absolvovaná a uhradená u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým má VšZP uzatvorenú zmluvu. Medzi tieto príspevky patria:

• Príspevok na čiastočnú úhradu spoluúčasti poistenca podľa § 42 ods. 4 zákona č. 577/2004 Z. z.
• Príspevok na čiastočnú úhradu zdravotnej starostlivosti podľa § 42 ods. 5 zákona č. 577/2004 Z. z.
• Príspevok na doplatok za lieky podľa § 88 ods. 6 zákona č. 363/2011 Z. z.

Podmienky čerpania finančných príspevkov

Pre rýchle a správne čerpanie finančných príspevkov je dôležité oboznámiť sa s pravidlami čerpania. Medzi základné podmienky patrí:

• Nárok na plnú zdravotnú starostlivosť a uhradené všetky platby poistného.
• Byť poistencom VšZP.
• Niektoré príspevky je možné využiť len na vybraných pracoviskách.
• Preventívne prehliadky je potrebné absolvovať u lekárov, ktorí majú zmluvu s VšZP.
• Žiadosti podané v 1. polroku (1. 1. - 30. 6.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 30. 9.
• Žiadosti podané v 2. polroku (1. 7. - 31. 12.) - podmienky je potrebné splniť najneskôr do 31. 3. nasledujúceho kalendárneho roka.
• Žiadosť o finančný príspevok v Peňaženke zdravia MAXI podáva správca skupiny. Ak ste členom skupiny, oznámte správcovi, že máte záujem o preplatenie finančného príspevku.

Skupinový produkt Peňaženka zdravia MAXI

Peňaženka zdravia MAXI je skupinový produkt, kde správca skupiny podáva žiadosti o úhradu finančného príspevku za seba aj za ostatných členov s nárokom, najneskôr do 60 dní odo dňa úhrady zdravotnej starostlivosti. Skupina pozostáva zo správcu a maximálne ďalších 7 členov. Každý člen súhlasí s tým, že správca skupiny je oprávnený konať v jeho mene.

Žiadosť o úhradu finančného príspevku

Žiadosť o úhradu finančného príspevku sa podáva len elektronicky prostredníctvom mobilnej aplikácie a ePobočky. Dokladom o úhrade môže byť pokladničný doklad alebo faktúra s potvrdením o jej úhrade.

Spracovanie žiadosti

Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 30. júna budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 30. septembru. Žiadosti o úhradu finančného príspevku podané do 31. decembra príslušného kalendárneho roka budú finálne spracované podľa stavu splnenia podmienok používania potrebných na vznik nároku poistenca k 31. marcu nasledujúceho kalendárneho roka najneskôr do 30. apríla.

VšZP vykoná úhradu finančného príspevku po finálnom spracovaní žiadosti o úhradu finančného príspevku, ktorého výsledkom je jej schválenie. Úhradu finančného príspevku VšZP vykoná len bezhotovostne na účet, ktorý zadal poistenec s nárokom. Nevyčerpaná časť finančného príspevku v príslušnom kalendárnom roku sa neprenáša do nasledujúceho kalendárneho roka. Poistenec nemá nárok na vyplatenie finančnej hotovosti za nevyčerpanú časť finančného príspevku.

V prípade, ak je predmetom žiadosti o úhradu finančného príspevku zdravotný výkon, liek, dietetická potravina a zdravotnícka pomôcka hradená z verejného zdravotného poistenia, VšZP poskytne poistencovi tento príspevok iba v prípade, ak poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zároveň vykáže VšZP poskytnutie zdravotnej starostlivosti v súlade s platnými právnymi predpismi.

Ďalšie príspevky a úhrady od VšZP

Príspevok na opravu rečového procesora ku kochleárnemu implantátu

V prípade potreby opravy rečového procesora ku kochleárnemu implantátu alebo kúpy jeho náhradných dielov, môže poistenec požiadať o príspevok. Žiadosť sa podáva na riaditeľstvo VšZP po úhrade faktúry vystavenej nezmluvným PZS.

Povinné prílohy žiadosti:

• Originál faktúry
• Originál potvrdenia o úhrade faktúry
• Podrobné údaje o oprave rečového procesora (servisný protokol)
• Záručné podmienky konkrétneho rečového procesora a jeho náhradných dielov

Nárok na príspevok nevzniká v prípade žiadosti o úhradu spotrebného materiálu (batérie/akumulátory), žiadosti o príspevok na opravu procesora pre mechanické poškodenie prístroja alebo plynutia záručnej doby vzťahujúcej sa na prístroj a jeho náhradné diely. O príspevok je možné požiadať najneskôr do konca 1. kvartálu nasledujúceho kalendárneho roku.

Úhrada spoluúčasti

Poistenec môže požiadať o úhradu spoluúčasti pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti.

Príspevok na zdravotnú starostlivosť u nezmluvného poskytovateľa

VšZP môže poskytnúť príspevok vo výške 80 % ceny obvyklej u zmluvných poskytovateľov na základe žiadosti poistenca, ak spĺňa kritériá a poisťovňa s poskytnutím súhlasila vopred. Tento príspevok sa poskytuje aj na úhradu predpísaných liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok.

Úhrada preventívnej prehliadky pre športovcov

VšZP uhrádza 50 % z ceny preventívnej prehliadky poistencovi do 18 rokov veku, ktorý je aktívny v organizovanom športe.

Sprievod dieťaťa na kúpeľnú liečbu

Zo zákona máte nárok na príspevok pre sprievod pri deťoch do 3 rokov. Benefit môže využiť zákonný zástupca dieťaťa, rodič, starý rodič alebo opatrovník. Benefit je možné uplatniť vo všetkých zmluvných kúpeľných zariadeniach, ktoré poskytujú detským poistencom ústavnú kúpeľnú starostlivosť. VšZP uhrádza sprievodcovi s dieťaťom z celkovej ceny pobytu počas kúpeľnej liečby v priemere 7 eur/deň.

Nezaopatrený rodinný príslušník a zdravotné poistenie v EÚ

Pojem nezaopatrený rodinný príslušník je pre osoby s bydliskom na území Slovenskej republiky definovaný v zákone č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení. Týmto pojmom sú označované osoby, ktoré sa v určitom momente nachádzajú v tzv. nezaopatrené dieťa podľa § 11 ods. Z vyššie uvedeného ustanovenia vyplýva, že jednou zo základných podmienok nezaopatrenosti podľa slovenských právnych predpisov je, že posudzovaná osoba - nezaopatrené dieťa/manžel/manželka nevykonávajú žiadnu takú zárobkovú činnosť, ktorá by mala vplyv na uplatniteľné právne predpisy posudzovanej osoby.

Ak je osoba inštitúciou v štáte bydliska (zdravotnou poisťovňou v štáte bydliska) posúdená v zmysle národnej legislatívy v štáte bydliska, ako nezaopatrený rodinný príslušník, znamená to, že táto osoba si odvodzuje právo na vecné dávky (čerpanie zdravotnej starostlivosti) od osoby, od ktorej je závislá.

Ak sa rozhodnete odísť do iného členského štátu Európskej únie, krajiny Európskeho hospodárskeho priestoru alebo Švajčiarska, nárok na verejné zdravotné poistenie sa posudzuje aj u vašich nezaopatrených rodinných príslušníkov. Nezaopatrený rodinný príslušník je definovaný podľa zákona č. 580/2004 Z.z. o zdravotnom poistení §3 ods.

V prvom rade je nevyhnutné riešiť vstup do systému zdravotného poistenia dotknutého štátu pre všetky osoby. Je treba mať na pamäti rôzne podmienky vstupu do systémov zdravotného poistenia v jednotlivých štátoch, tie nemusia byť rovnaké, ako máme na území Slovenskej republiky. Neexistencia možnosti vstupu do systému verejného zdravotného poistenia v štáte, ktorého právne predpisy sa uplatňujú, neznamená nárok na zotrvanie v systéme verejného zdravotného poistenia na území Slovenskej republiky.

Nezaopatrené deti s bydliskom na Slovensku, ktoré študujú v inom členskom štáte EÚ, EHP, Švajčiarsko alebo Spojené kráľovstvo, podliehajú slovenským právnym predpisom v zmysle čl.11(3)e Nariadenia Európskeho parlamentu a Rady č.883/2004 o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.

Posudzuje sa situácia zákonných zástupcov (uvedených v rodnom liste). To znamená, že sa posudzuje, kde je ekonomicky činnou osobou otec dieťaťa a kde matka dieťaťa. Zároveň sa posudzuje, kde má dieťa bydlisko - tzn. v ktorom štáte sa reálne zdržiava.

tags: #vseobecna #zdravotna #poistovna #a #starostlivost #o