Hemofília a pád: Dedičné ochorenie krvi a boj s následkami úrazov

Hemofília je dedičné ochorenie, ktoré je spôsobené defektom koagulačných faktorov. Toto dedičné ochorenie je viazané na pohlavný chromozóm X. Ženy sú len prenášačkami tohto ochorenia a postihnutí sú muži. Najčastejšie existujú tieto dve formy hemofílie - hemofília A (spôsobená nedostatkom koagulačného faktora VIII) a hemofília B (spôsobená nedostatkom koagulačného faktora IX). Oba tieto koagulačné faktory sú dôležitou súčasťou kaskády zrážania krvi.

V tomto článku sa dočítate:

• Život poznačený hemofíliou
• Typy hemofílie závisia od rôznych faktorov zrážania krvi
• Príznaky hemofílie
• Čo by nás malo zaujímať?
• Dedičnosť
• Rizikové faktory
• Výskum
• Liečba

Hemofília - choroba ruských cárov

Jednej júlovej noci roku 1918 zostúpil Mikuláš II. s rodinou do suterénu Ipatievovho domu v Jekaterinburgu, kde sa mal spečatiť osud dynastie Romanovcov. V náručí niesol svojho takmer 14-ročného syna. Cárevič nemohol chodiť kvôli opuchnutým a stuhnutým kĺbom. Tieto neduhy boli spôsobené chorobou, ktorá bola na začiatku 20. storočia lekárskou záhadou. Lekári vedeli len to, že postihnutý musí byť mimoriadne opatrný, pretože aj najmenšie zranenie alebo pád sa môžu vystupňovať do vážneho ohrozenia života.

Následníkovi ruského trónu odovzdala defektný gén jeho matka, vnučka kráľovnej Viktórie zo Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Írska. Viktóriine dcéry sa vydávali za potomkov európskych vládnucich rodín, v dôsledku čoho sa hemofília objavila na dvoroch Španielska, Ruska a Pruska. Zaujímavé je, že v rodinách matky a otca britskej kráľovnej sa choroba nevyskytla, preto vedci predpokladajú, že bola výsledkom genetickej mutácie.

Keď sa cárovnej Alexandre Fiodorovne 30. júla 1904 narodil syn, splnil sa sen nielen cárskej rodiny, ale aj jej poddaných, pretože po štyroch dievčatách sa konečne narodil následník trónu. Príznaky hemofílie v podobe náhleho a ťažko kontrolovateľného krvácania z pupka sa medzitým objavili u cára Alexeja, keď mal len šesť týždňov. Hoci po troch dňoch úplne ustali, v nasledujúcich rokoch sa chlapcovi pri každom zakopnutí a páde na rukách a nohách objavili modriny, ktoré sa zmenili na modré opuchy.

Choroba sa dlho držala v tajnosti, pretože budúci cár mal byť bez akýchkoľvek chýb, ale fámam sa nedalo vyhnúť. Chlapec sa často nemohol sám pohybovať, bol pripútaný na lôžko a na oficiálne podujatia ho nosili sluhovia. Dôvodom bolo, že krv sa namiesto zrážania vsiakla do kĺbov a ničila kosti a šľachy. Pierre Gillard, cárov švajčiarsky učiteľ, spomínal, že atmosféra na dvore sa menila podľa zdravia a nálady následníka trónu. Okrem toho si Alexej plne uvedomoval, že môže zomrieť. Počas záchvatov hemofílie opakovane hovoril o smrti ako o záchrane pred utrpením.

Vyrastal pod prísnym dohľadom zdravotných sestier, a keď dovŕšil päť rokov, boli mu pridelení dvaja námorníci, ktorí sa oňho starali a ktorých úlohou bolo chrániť ho pred zranením. Následník trónu prišiel o väčšinu radostí detstva. Nesmel jazdiť na bicykli, pretože hrozilo riziko pádu. Jeho izba bola plná zložitých hračiek, ale tie nenahradili hru vonku.

Bezmocní lekári zvyčajne predpisovali masáže a cvičenia, ale aj tie boli spojené s nebezpečenstvom zranenia a krvácania. Neustále obavy cára a jeho manželky o život ich syna vyzdvihli samozvaného mnícha a mystika Rasputina, ktorý jediný vedel, ako zmierniť bolesť a zastaviť krvácanie. Cárovná verila, že dokáže liečiť na diaľku tým, že sa s Alexejom porozpráva po telefóne alebo pošle telegram. V skutočnosti Rasputin upokojoval trpiace a niekedy hysterické dieťa bez toho, aby sa ho čo i len dotkol, stál pri nohách jeho postele a modlil sa.

V priebehu rokov sa záchvaty hemofílie trochu zmiernili. Najvážnejší z nich bol na jeseň roku 1912. Pohmoždenie brušnej dutiny viedlo k vnútornému krvácaniu, ktoré sprevádzal opuch a silné bolesti. Nohy boli znehybnené, dieťa bolo pripútané na lôžko a neuveriteľne trpelo. Horúčka presiahla 39 stupňov C a odmietala klesnúť a plač a nárek sa ozýval v celom paláci. Bolesť bola taká silná, že cárovná nedovolila dotknúť sa opuchnutého tela. Spal na boku s prekríženými nohami, bledý, neprestávajúc stonať. Trpel 11 dní a lekári začali pripravovať jeho rodičov na najhoršie. Dokonca zverejnili oficiálne vyhlásenie o zdravotnom stave následníka trónu. Zázračne sa však uzdravil po zásahu Rasputina na diaľku, ktorý mu poradil: „Nech sa lekári o neho príliš nestarajú, nechajte ho odpočívať.“

Liečba, ktorú zastavil, zahŕňala podávanie aspirínu, vtedy nového zázračného lieku (objavil sa v roku 1910). Keďže je to antikoagulant (tieto vlastnosti objavili v roku 1971), ešte viac zhoršil krvácanie, spôsobil opuchy a bolesti kĺbov. Nie je prekvapujúce, že po jeho vysadení sa chlapec cítil lepšie. Keď bolo v roku 2007 objavené cárovo pohrebisko, ruskí a americkí vedci vykonali testy DNA. Odhalili genetickú mutáciu zodpovednú za hemofíliu typu B.

Typy hemofílie závisia od rôznych faktorov zrážania krvi

Najstaršie zmienky o hemofílii pochádzajú zo starovekého Egypta, zatiaľ čo najstaršie opisy sa nachádzajú v Talmude. Prvý moderný opis choroby pochádza zo začiatku 19. storočia. Hemofília je vrodená plazmatická diatéza, ktorá je spôsobená abnormalitou v génoch zodpovedných za tvorbu koagulačného faktora VIII alebo IX. Tieto gény sa nachádzajú na pohlavnom chromozóme X. Muži, ktorí majú iba jeden takýto chromozóm, keď sa tam nachádza chybný gén - ochorejú. Ženy, ktoré majú dva chromozómy X, keď je gén na jednom z nich poškodený, majú druhý v rezerve a neochorejú. Hemofília ich postihne len vtedy, ak sú poškodené obe formy génu faktora VIII alebo IX, t. j. ak zdedia abnormálny chromozóm X od chorého otca a abnormálny chromozóm X od matky - nositeľky.

Existujú dva hlavné typy hemofílie:

• Typ A (ochorenie je spôsobené nedostatkom zrážacieho faktora VIII) - predstavuje 80 % všetkých prípadov. Postihuje jedného z 10 000 mužov na celom svete.
• Typ B (spôsobené nedostatkom faktora IX), ktoré sú klinicky nerozlíšiteľné - postihuje jedného z 20 - 30 000 mužov. Päťdesiat až šesťdesiat percent pacientov má ťažkú formu.

Existuje aj typ C, ktorý je dôsledkom nedostatku koagulačného faktora XI (Rosenthalovho faktora), a získaná hemofília typu A, ktorá postihuje starších ľudí (vo veku 60-80 rokov), mužov aj ženy. Príčinu získanej hemofílie A je zvyčajne ťažké určiť. Niekedy sa vyskytuje v priebehu autoimunitných ochorení alebo nádorov ako reakcia na lieky. V krvi sa objavia autoprotilátky proti faktoru VIII, ktoré neutralizujú jeho účinok. Hemofília C je na druhej strane spôsobená mutáciou v rámci 4. chromozómu, ktorá sa dedí autozómovo recesívne (znak sa dedí v spojení s inými chromozómami ako pohlavie a objavuje sa len v homozygotnom recesívnom systéme, čo znamená, že obe alely génu musia znak kódovať). Vyskytuje sa najmä v aškenázskej židovskej populácii, má miernejší priebeh a postihnutí sú muži aj ženy.

Faktory VIII a IX ako plazmatické bielkoviny sú nevyhnutné pre normálnu zrážanlivosť krvi a fungovanie ľudského tela. U zdravých jedincov sa aktivita väčšiny faktorov zrážania krvi pohybuje v rozmedzí 0,5 - 1,5 IU/ml (50 - 150 % normy).

Klinická klasifikácia hemofílie

V závislosti od stupňa nedostatku alebo typu defektu faktora VIII alebo IX sa rozlišujú tri formy ochorenia:

• Mierna forma: koncentrácia faktora je 5-49 % normálnej hodnoty. Ťažká forma krvácania sa nemusí vyskytnúť vôbec a vzniká v dôsledku úrazu.
• Stredná forma: koncentrácia je 2-5 % normálu. Príznaky sú stredne závažné. Krvácanie sa vyskytuje približne raz za mesiac, zriedkavo bez zjavnej príčiny.
• Ťažká forma: koncentrácia faktora v plazme je nižšia ako 1 % normálu. Ide o najčastejšiu formu, ktorou je postihnutých približne 50 % hemofilikov. Príznaky hemoragickej diatézy sú vždy závažné a môžu zahŕňať krvácanie do kĺbov a svalov vyskytujúce sa bez konkrétnej príčiny.

Príznaky hemofílie

Prejavy sa odlišujú podľa stupňa postihnutia. Pri ťažkých formách dochádza už po malých poraneniach k nezastaviteľnému, život ohrozujúcemu vonkajšiemu krvácaniu alebo krvácaniu do tkanív a kĺbov. Opakované krvácania do kĺbov vedú k vzniku deformít a k poruchám pohyblivosti. Pri miernejších formách sa krvácanie prejaví hlavne pri chirurgických zákrokoch (operácie alebo trhanie zubov vedie k rozsiahlemu a veľmi silnému krvácaniu).

Medzi príznaky hemofílie patria:

• Intraartikulárne a intramuskulárne krvácanie: charakteristické pre ťažkú formu ochorenia. Epizódy krvácania, 30 - 40 ročne, vedú k deštrukcii kĺbu - hemofilickej artropatii. Po každom krvácaní zostáva časť krvi v kĺbe, čo vedie k jeho stuhnutiu. Časté vnútrokĺbové krvácania poškodzujú synoviálnu membránu v kĺbe, ktorá začne znižovať produkciu kĺbového maziva, čo vedie k poškodeniu chrupavky. Krvácanie sa zvyčajne vyskytuje spontánne a najčastejšie postihnuté sú členkové, kolenné a lakťové kĺby.
• Dlhodobé krvácanie z drobných rezných rán, ako aj po úraze a extrakcii zubu.
• Veľmi silné sekundárne krvácanie po operácii, ktoré sa vyskytuje niekoľko hodín alebo dní po operácii.
• Sklon k ľahkým modrinám.
• Krvácanie z ďasien.
• Časté alebo dlhotrvajúce krvácanie z nosa.
• Gastrointestinálne krvácanie.

Príznaky súvisia s množstvom zrážacieho faktora prítomného v krvi, takže u pacientov, u ktorých je mierne znížený, sa vyskytujú zriedkavo alebo len počas úrazu. Krvácanie u hemofilikov nie je intenzívnejšie ani rýchlejšie, jednoducho trvá dlhšie.

Prvé príznaky krvácavej diatézy pri hemofílii A sa u detí zvyčajne objavujú na prelome prvého a druhého roku života a u pacientov s typom B sa aktivita faktora IX môže s vekom zvyšovať, takže príznaky ochorenia sú miernejšie. U 30 % pacientov sa hemofília nevyskytla v rodinnej anamnéze, muži nemali toto ochorenie a ženy neboli prenášačkami. V tomto prípade je za vznik ochorenia zodpovedná spontánna mutácia (tzv. de novo mutácia), ktorá sa vyskytla pred narodením.

Čo by nás malo zaujímať?

Ak si všimnete nasledujúce príznaky, je nevyhnutné vyhľadať odborníka:

• Nevysvetliteľné krvácanie do mäkkých tkanív.
• Predĺžené krvácanie po chirurgickom zákroku.
• Rozsiahle modriny a krvácanie u detí.

Dedičnosť a rizikové faktory

Bohužiaľ, hemofília je ochorenie, ktorému sa nedá predísť. Výsledkom mutácie génu môže byť úplný nedostatok syntézy zrážacieho faktora, zníženie jeho hladiny alebo syntéza abnormálneho proteínu. Pri hemofílii typu A a B vyzerá dedičnosť rovnako.

• V prípade rodičov, kde je muž chorý a žena zdravá - chlapci budú zdraví, zatiaľ čo dievčatá budú prenášačky.
• V prípade rodičov, kde je muž zdravý a žena je prenášačka - chlapci budú zdraví alebo chorí a dievčatá budú prenášačky alebo zdravé.
• V prípade rodičov, kde je muž chorý a žena je prenášačka - chlapci budú chorí alebo zdraví a dievčatá budú choré alebo prenášačky.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory patria:

• V prípade hemofílie typu A a B blízky vzťah k pacientovi.
• V prípade získanej hemofílie typu A sprievodné ochorenia: rakovina, reumatoidná artritída, systémový lupus; viacnásobné transfúzie krvných produktov; kožné ochorenia (psoriáza, pemfigus); reakcia na lieky: penicilín, metyldopa, fenytoín, sulfonamidy, interferón alfa.

Diagnostika hemofílie

V rodinách, kde sa hemofília vyskytuje, je možná prenatálna genetická diagnostika pomocou odberu chóriových klkov alebo odberom plodovej vody pomocou amniocentézy. Po narodení je potrebné hemokoagulačné, neurologické a ortopedické vyšetrenie. Hemofilici musia byť pravidelne sledovaní u hematológa.

Diagnostika hemofílie pozostáva z anamnézy a fyzikálnych a laboratórnych vyšetrení. Anamnéza zahŕňa zistenie rodinnej anamnézy ochorenia, najmä z matkinej strany. Pri fyzikálnom vyšetrení lekár hľadá známky hemoragickej diatézy, t. j. hematómy, modriny, petechie a stopy po predchádzajúcom krvácaní, pričom zisťuje ich lokalizáciu a veľkosť.

Laboratórne testy

• Skríningové testy: morfológia s hodnotením počtu trombocytov; testy homeostatického systému: APTT, čas krvácania (BT), protrombínový čas (PT).
• Testy pri podozrení na hemofíliu: plazmatická koncentrácia faktora VIII - hemofília A; plazmatická koncentrácia faktora IX - hemofília B; plazmatická koncentrácia faktora XI - hemofília C; kvantitatívne hodnotenie inhibítora faktora VIII - získaná hemofília.

Skríningové testy nepotvrdia ani nevylúčia ochorenie, ale sú dôležité pri diagnostike hemoragickej diatézy. Morfológia hodnotí funkciu krvotvorného systému. Pri testoch homeostatického systému pacienti vykazujú predĺžený APTT, normálny počet trombocytov a normálny PT. Genetické testovanie na nosičstvo hemofílie je najlepšie vykonať pred tehotenstvom, pretože koncentrácia faktora VIII sa počas tehotenstva zvyšuje, takže výsledky môžu byť zavádzajúce.

Liečba hemofílie

V súčasnosti máme účinnú liečbu hemofílie, ktorá dáva chorým možnosť viesť takmer normálny život. Základnou liečbou je substitučná liečba, pri ktorej sa zrážací faktor podáva intravenózne podľa potreby - preventívne na zabránenie krvácania alebo po jeho vzniku na priamu liečbu. S liečbou je potrebné začať čo najskôr, aby sa predišlo komplikáciám zo strany pohybového aparátu a vzniku život ohrozujúceho krvácania.

Farmakologická liečba

• Desmopresín: pôsobí tak, že stimuluje uvoľňovanie faktora VIII z tkanivových rezerv, čím umožňuje normálny mechanizmus zrážania krvi. Tieto rezervy sa vyčerpajú po piatich alebo siedmich dňoch a liek sa používa najmä u pacientov s ľahkým typom hemofílie.
• Prípravok s faktorom VIII alebo IX: používa sa profylakticky pred plánovaným výkonom, v perioperačnom období, pred extrakciou zuba, pravidelne od prvých rokov života pri ťažkej hemofílii, kde je vysoké riziko spontánneho krvácania. Dávka koncentrátu zrážacieho faktora závisí od typu a rozsahu krvácania, ako aj od telesnej hmotnosti pacienta. V súčasnosti si pacienti môžu koncentrát faktora podávať sami doma.
• Antifibrinolytické lieky: inhibujú aktivitu systému fibrinolýzy a pomáhajú stabilizovať zrazeninu. Sú užitočné pri liečbe menšieho krvácania zo slizníc a po extrakcii zubov, používajú sa v kombinácii s inými prípravkami.

Pacienti so získanou hemofíliou typu A sú liečení vysokými dávkami desmopresínu a prípravkov faktora VIII, rekombinantným faktorom VIIa (rVIIa).

Volný pád a postihnutie

Pezinčan Bekim Aziri (27), raper, ktorý svoje meno „zdedil“ po otcovi pochádzajúceho z Albánska, je mužským protipólom Mariky Gombitovej. S jeho menom sú okrem rapu spojené aj ďalšie aktivity - stand up comedy, cestovateľ, zabávač. Bekiho životnú filozofiu nenarúšajú ani negatívne reakcie niektorých ľudí na to, čo robí, ako sa prejavuje na verejnosti, aké aktivity vyvíja. Takéto nazeranie na svet má zakódované v génoch. Nevyprchalo z neho ani po tragickom úraze v roku 2005. Bekim po vypočutí svojej diagnózy nikdy neplakal nad svojím osudom, nezaťažoval si myseľ negatívnym myšlienkami.

Vráťme sa však do 17. apríla 2005. „Na štartovacej čiare mi mysľou preletela myšlienka, že sa mi niečo zle stane,“ spomínal Bekim. Tento svoj vnútorný hlas však ignoroval. Vyštartoval, no na zradnej „trojvlne“ prišiel pád. Jeho profesionálnu kariéru cyklistu ukončili zlomený C4 a rozdrvený C5 stavec, ktoré zatlačili miechu. Bekimu hrozilo ochrnutie od krku dole. V Olomouci podstúpil náročnú operáciu, ktorá bola úspešná. Počas rehabilitácie v Kováčovej mu najviac pomáhalo pozitívne nazeranie na svet zakódované hlboko v génoch. Keď s ním necvičili rehabilitačné sestry, ležiac na posteli zavrel oči a predstavoval si, že hýbe prstami na nohe. Keď to nadšene oznamoval svojej rehabilitačnej sestre, tá ho schladila otázkou - A čo chceš chodiť na prstoch? A tak si začal predstavovať, že dvihne nohu až k hlave. Aj to sa mu po niekoľkých týždňoch podarilo. I keď nohu dvihol len o centimeter, dva. Vo svojom snažení, kedy myseľ prikazuje prerušeným nervovým cestám stavať mosty a prenášať signál až k svalom, pokračoval ďalej. Na verejných vystúpeniach tento svoj boj mysle s reálnymi fyziologickými defektmi často spomína. Nie preto, aby sa chválil. Bekim sám seba predkladá ako reálny dôkaz, že myseľ vyhráva nad telom.

Bekim Aziri však ešte nejasá, nedvíha ruky do víťazného gesta. Vie, že jeho myseľ už nejednu bitku s telom vyhrala, ale to nie je koniec. Ešte nie je v cieli. Je presvedčený, že raz bude znovu chodiť. Nie tak, ako pred úrazom. Azda s pomocou palice či inej opory, ale chodiť bude. A tomuto cieľu sa plne podriaďuje. Cvičí, posilňuje, rehabilituje. Keď má „dobrý“ deň, urobí aj niekoľko málo krokov bez akejkoľvek cudzej pomoci. Bekim nemá prakticky s ničím problém. Väčšinu vecí rieši otvorene, aj keď neraz svojsky. Je stelesnením energie, úsmevu a ostrého humoru. Keď ho v začiatkoch už unavovalo odpovedať na otázky - čo sa ti stalo, ako sa ti to stalo, čo ťa postihlo? - s kamarátom natočil o svojom úraze video. A potom ho „zavesil“ na YouTube. Eviduje už viac ako 265-tisíc vzhliadnutí. Na svojich profiloch ho zdieľajú desiatky ľudí. Bekim na verejne prístupnú stránku dal bez problémov to, o čom mnohí zdravotne postihnutí mlčia, nechcú hovoriť, k čomu im je bolestivé vracať sa. Bekim sa k tomu postavil úplne naopak - nemá čo tajiť, nemá sa za čo hanbiť. Stalo sa. Mal úraz, ochrnul. Tri roky po úraze Bekim skákal z lietadla, v tandeme lietal na rogale. Kamaráti mu pevne uviazali nohy k pedálom bicykla a pustili ho dole kopcom. Viezol sa už aj na motorke. Na vozíku sa dal zhodiť do vody, inokedy do doskočiska plného molitanových kociek. Bekim vďaka dobrým kamarátom, ktorí ho sprevádzajú či zoberú so sebou a pomáhajú mu, často cestuje po svete. Potom svoje pocity, „trapasy“, príhody vtesnáva údajne do najtvrdších stand up comedy vystúpení na Slovensku. A aby sme nezabudli, Bekim repuje, nahráva, zabáva sa. Proste žije a ostatným vozičkárom dáva príklad, že nemajú byť schovaní za dverami svojho bytu. Majú sa vykašľať na hlúpe pohľady netolerantných ľudí, ktorí na vozičkára „čumia“ ako na zjavenie. Práve „život“ medzi ľuďmi ho neraz konfrontuje s tým, ako niektorí maličkosti povyšujú na dôležitosti. Tomu skutočne vôbec nerozumie. Všimol si, že niektorí neraz plačú nad brutálne nepodstatnými vecami, ako je napríklad gram tuku na bruchu navyše. Pritom v živote sú omnoho podstatnejšie veci. „Život na vozíčku nie je o tom, aby ma ľudia ľutovali. Ja chcem žiť normálne a urobím pre to všetko.

tags: #volny #pad #a #postihnutie