Statíny v primárnej prevencii u seniorov: Komplexný pohľad

Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) sú celosvetovo hlavnou príčinou úmrtí a Slovensko patrí medzi krajiny s ich vysokým výskytom. Primárna prevencia, teda predchádzanie vzniku ochorenia, je kľúčová, najmä u seniorov, u ktorých je riziko KVO zvýšené. V tomto kontexte zohrávajú statíny významnú úlohu.

Uplynulo viac než 20 rokov od zavedenia prvého statínu do klinickej praxe pre liečbu dyslipidémie rizikových pacientov pre kardiovaskulárne ochorenia. Odvtedy sa vykonali mnohé klinické štúdie s inhibítormi 3-hydroxy-3-methylglutaryl koenzym A reduktázy (HMG-CoA). Preukázala sa ich bezpečnosť a účinnosť tak v primárnej, ako aj v sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení.

Čo sú statíny a ako fungujú?

Statíny sú lieky, ktoré znižujú hladinu LDL („zlého“) cholesterolu v krvi. Fungujú tak, že blokujú enzým HMG-CoA reduktázu v pečeni - ten je zodpovedný za tvorbu cholesterolu. Znížením LDL cholesterolu sa znižuje riziko jeho usadzovania na stenách tepien, a tým sa spomaľuje alebo zastavuje proces aterosklerózy. Znižujú hladinu LDL cholesterolu a môžu mierne zvýšiť HDL („dobrý“) cholesterol. Ich hlavnou úlohou je prevencia aterosklerózy, teda upchávania ciev, ktoré vedie k infarktom a mŕtviciam.

Pri klinickom použití statínov sa postupne ukázal ich účinok nielen na zníženie hladiny cholesterolu, ale aj na mnohé iné dôležité homeostatické mechanizmy v organizme.

Kardiovaskulárne ochorenia a rizikové faktory

Kardiovaskulárne ochorenia postihujú srdce a cievy a zahŕňajú širokú škálu problémov, ako sú srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda, artériová hypertenzia (vysoký krvný tlak) a ateroskleróza (kôrnatenie tepien).

Hlavné rizikové faktory KVO zahŕňajú:

• Vysoký krvný tlak (artériová hypertenzia): Postihuje 40 až 50 % dospelých nad 18 rokov. Hraničná hodnota pre začatie liečby je 140/90 mmHg a vyššia. U liečených a dobre kontrolovaných hypertonikov je žiaduce, aby hodnota tlaku krvi nebola vyššia ako 130/80 mmHg.
• Zvýšený cholesterol: Najmä LDL cholesterol, ktorý sa usádza na stenách tepien a znižuje ich priechodnosť. Cholesterol je tuková látka, ktorá sa nachádza v bunkách a krvi. V tele ju majú všetky cicavce, u rastlín vo forme fytocholesterolov. Je súčasťou žlčových kyselín nevyhnutných pre vstrebávanie tukov v čreve, a východiskovou látkou vitamínu D. Ak dostatočné množstvo cholesterolu neobsahuje strava, produkuje túto látku v potrebnom množstve pečeň.
• Diabetes mellitus (cukrovka): Pacienti s diabetom, najmä typu 1, sú vo vysokom kardiovaskulárnom riziku.
• Obezita: Zvyšuje riziko metabolického syndrómu, ktorý je spojený s KVO.
• Nízka fyzická aktivita a nezdravá strava: Nedostatok pohybu a strava bohatá na nasýtené tuky a cholesterol prispievajú k rozvoju KVO.
• Fajčenie: Poškodzuje cievy a zvyšuje riziko trombózy.
• Vek: Riziko KVO sa zvyšuje s vekom.
• Rodinná anamnéza: Prítomnosť KVO v rodine zvyšuje individuálne riziko.

Úloha LDL cholesterolu

Dlhodobo zvýšená hladina LDL cholesterolu v krvi môže spôsobiť vážne zdravotné problémy. Cholesterol sa usádza na stenách tepien a znižuje ich priechodnosť. Výsledkom sú závažné zdravotné komplikácie ako sú srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda, nedokrvenie dolných končatín, postihnutie obličiek, poruchy erekcie u mužov. „Úlohou HDL nosiča je vychytávať z krvi plávajúci cholesterol a prenášať ho do pečene. Pečeň potom tento cholesterol spracuje na to, čo telo potrebuje. Naproti tomu LDL nosič berie cholesterol z pečene a nesie ho do ciev. A to je dôvod, prečo nazývame tento cholesterol zlý. Ak by sme nemali LDL cholesterol, tak by sme jednoducho povedané, netrpeli aterosklerózou,“ hovorí MUDr.

„Priemerná hodnota LDL cholesterolu u slovenských pacientov vo veľmi vysokom kardiovaskulárnom riziku je na úrovni 3 - 3,5 mmol/l. To je extrémne vysoká hladina. Pre pacienta, ktorý je po infarkte alebo cievnej mozgovej príhode, bypasse alebo výkone na periférnych cievach, je naším cieľom znížiť LDL cholesterol pod 1,4 mmol/l. A tá je v absolútnej väčšine prípadov potrebná doživotne. LDL cholesterol znižujú tzv. statíny. V tomto prípade pridávame k perorálnej (tabletkovej) forme inovatívnu injekčnú liečbu, vďaka ktorej sa darí znížiť LDL cholesterol na želané hodnoty, ideálne až takmer „nulové“ (teda menej ako 1,0 mmol/l). Statíny v tzv. V súčasnosti už máme pre týchto pacientov k dispozícii aj tzv. nestatínovú perorálnu hypolipidemickú liečbu, ktorá je vhodná pre osoby s intoleranciou na statíny. U pacientov, ktorí sú po vyššie popísaných kardiovaskulárnych atakoch a musíme znížiť ich LDL cholesterol na čo najnižšiu hodnotu, volíme injekčnú liečbu,“ hovorí MUDr.

Statíny v primárnej prevencii u seniorov

V primárnej prevencii sa statíny používajú u ľudí, ktorí nemajú diagnostikované KVO, ale majú vysoké riziko ich vzniku na základe prítomnosti rizikových faktorov. Použitie statínov v primárnej prevencii u seniorov je predmetom diskusií, pretože u tejto vekovej skupiny je potrebné zvážiť prínosy a riziká liečby.

Kedy zvážiť statíny u seniorov v primárnej prevencii?

Rozhodnutie o nasadení statínov v primárnej prevencii u seniorov by malo byť individualizované a založené na dôkladnom zhodnotení kardiovaskulárneho rizika pacienta.

• Celkové kardiovaskulárne riziko: Určuje sa pomocou skórovacích systémov, ako sú nomogramy SCORE. Tieto systémy zohľadňujú vek, pohlavie, krvný tlak, hladinu cholesterolu a fajčenie. Každý človek, ktorý bude na preventívnej prehliadke zastratifikovaný, tak okrem toho, že by mal mať tlak 120/80 nmHg, nemal by mať obezitu, mal by odchádzať z preventívnej prehliadky aj s hranicou „svojho“ LDL cholesterolu. Skórovacia tabuľka sa po 40. roku veku vypĺňa u zdravých ľudí pri každej preventívnej prehliadke.
• Prítomnosť rizikových faktorov: Čím viac rizikových faktorov pacient má, tým vyššie je jeho kardiovaskulárne riziko.
• Celkový zdravotný stav pacienta: Statíny môžu mať vedľajšie účinky, ktoré môžu byť u seniorov závažnejšie. Preto je dôležité zvážiť prítomnosť iných ochorení a užívaných liekov.
• Preferencie pacienta: Pacient by mal byť informovaný o prínosoch a rizikách liečby statínmi a mal by mať možnosť sa rozhodnúť, či chce liečbu podstúpiť.

Účinnosť statínov v prevencii CMP a TIA

Zvýšená hladina LDL-cholesterolu je jedným z rizikových faktorov aj pre vznik CMP. Liečba statínmi znižuje hladinu LDL-cholesterolu. Pri jej znížení hladiny o 10 % sa zaznamenalo zníženie rizika CMP až o 15 %. Diabetes mellitus patrí tiež medzi hlavné rizikové faktory CMP. Vo veľmi významnej štúdii CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) sa zaznamenal pokles rizika CMP oproti placebovej skupine až o 48 %.

Význam dlhodobého podávania vysokej dávky atorvastatínu sa potvrdil v ďalšej významnej štúdii SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol level) vykonanej u 4 731 pacientov, a to po predchádzajúcej CMP a TIA (tranzitórnom ischemickom ataku). Pacienti dostávali atorvastatín v dávke 80 mg/deň. Išlo o randomizovanú štúdiu s porovnaním k placebu. V priebehu 5-ročného sledovania sa v skupine liečenej atorvastatínom znížil výskyt CMP o 16 %. Výsledky týchto štúdií, ako aj ďalších, viedli k štandardnému zavedeniu preventívnej liečby CMP statínmi s vyššou dávkou a jej dlhodobým ponechaním, čo by sa malo praktizovať aj u nás.

Podporu k použitiu statínov u cerebrovaskulárnych ochorení priniesli aj rozsiahlejšie vyhodnotenia viacerých štúdii so statínmi u CMP, ktoré vykonali Amarenco et al. Títo urobili metaanalýzu 97 981 pacientov z 26 randomizovaných kontrolovaných štúdií pacientov liečených statínmi. Zaznamenali tu významné zníženie incidencie u všetkých typov CMP o 21 %. Nezistili pritom zvýšené riziko krvácavých cievnych mozgových príhod. Vo viacerých ďalších štúdiách sa potvrdil tiež priaznivý účinok statínov nezávislý od zníženia hladiny cholesterolu a zápalového markera (CRP).

Statíny a iné neurologické ochorenia

Následne sa preukázala tiež účinnosť statínov u neurologických ochorení, a to nielen u cerebrovaskulárnych ochorení, ale tiež u ochorení neurodegeneratívnych, zápalových a metabolických. Tento článok má upozorniť na širšie spektrum neurologických ochorení potenciálne liečiteľných statínmi.

• Ich použitie v neurológii je hlavne v prevencii cievnych mozgových príhod.
• Postupne sa začal využívať ich neuroprotektívny účinok v liečbe neurodegeneratívnych ochorení. Predklinické štúdie preukázali priaznivý účinok statínov u tých pacientov s Alzheimerovou chorobou, kde sa zistila zvýšená hladina cholesterolu v krvi spolu s rizikovou alelou apolipoproteínu E4.
• Imunomodulačné účinky statínov sú využívané pri liečbe zápalových ochorení nervového systému, zvlášť pri ochorení typu sclerosis multiplex. Experimentálne štúdie protizápalového účinku statínov na zápal v CNS sa vykonali hlavne na experimentálnom modely sclerosis multiplex. Použitie atorvastatínu sa prejavilo útlmom aktivácie T-buniek.
• Predklinické experimentálne štúdie preukázali neuroprotektívny účinok statínov aj u akútnej traumy mozgu. Podobne priaznivý účinok atorvastatínu sa pozoroval u traumy miechy.
• Priaznivý účinok statínov sa preukázal nielen pri ochoreniach CNS, ale aj pri ochoreniach periférneho nervového systému. Zvlášť to bolo dokumentované u periférnej diabetickej neuropatie. Priaznivý účinok nebol podmienený priamo znížením hladiny cholesterolu.

Bezpečnosť a vedľajšie účinky statínov

Na základe doterajších klinických skúseností sú statíny relatívne bezpečné lieky. Pri použití vysokej dávky statínu sa môže prejaviť hepatotoxicita u menej než 3 % liečených osôb. Táto je zväčša asymptomatická a môže sa upraviť znížením dávky. Pri liečbe statínami sa môžu objaviť tiež myalgie. Prejavy myopatického účinku statínov sú sprevádzané zvýšením hladiny sérovej kreatin-kinázy o viac než desaťnásobok. Výskyt myopatie je zriedkavý a pozoroval sa u menej než 0,2 % pacientov pri liečení jak vysokými, ako aj nízkymi dávkami statínov v priebehu roka. Relatívne riziko zhoršenia ochorenia sa pozorovalo tiež u osôb s myastenia gravis.

Časté vedľajšie účinky:

• bolesti svalov (myalgia), svalová slabosť
• zvýšené riziko vzniku cukrovky typu 2
• zmeny v pečeňových enzýmoch
• tráviace ťažkosti, únava, poruchy spánku

Napriek rizikám, ak vám lekár statíny predpísal, mali by ste ich dôsledne užívať.

Mýty o statínoch a fakty:

1. Spôsobujú častý rozpad svalov? Nie. Poškodenie svalov spôsobujú veľmi zriedka. Podľa odborníkov ide len o jeden prípad z milióna, kedy k tomu dochádza. V tomto smere sú statíny bezpečnejšie ako niektoré voľnopredajné lieky proti bolesti. Riziko je vyššie u pacientov, ktorí užívajú väčšie množstvo určitých liekov, ako sú imunosupresíva a niektoré antibiotiká.
2. Poškodzujú nervovú sústavu? Nie. Statíny majú protizápalové účinky, a pomáhajú chrániť cievy v mozgu či mieche. Nikdy nebol preukázaný súvis medzi ich užívaním a vyšším rizikom cievnych mozgových príhod. Práve naopak, bolo dokázané, že ich počet znižujú.
3. Ničia pečeň? Nie. Naopak - poškodenie pečene je u veľkého počtu pacientov spôsobené poruchou krvných tukov, medzi ktoré patrí aj LDL cholesterol. Úprava ich hladín pomocou statínov môže teda poškodenie pečene spomaliť či úplne zastaviť. Na vysoké dávky statínov by si mali dať pozor pacienti, ktorí mali ochorenie obličiek už pred začatím liečby.
4. Poškodzujú obličky? Nie. Avšak, podobne ako u pacientov s poškodenou pečeňou, aj u pacientov s poškodenými obličkami, ktorí sa nastavujú na liečbu statínmi, treba dať pozor na vysoké dávky. U pacientov, ktorí nemajú žiadnu chorobu obličiek, môžu mať statíny dokonca ochranný účinok.
5. Zhoršujú priebeh cukrovky? Nie. Opäť v zásade platí pravý opak. Liečba statínmi u pacientov s cukrovou významne znižuje riziko vzniku srdcového infarktu a cievnej mozgovej príhody. Avšak u pacientov s prediabetom môžu mierne urýchliť rozvoj cukrovky, ktorá by sa však bez zmeny životného štýlu prejavila aj v prípade, že by sa pacienti statínmi neliečili.
6. Zvyšujú riziko vzniku rakoviny? Nie. Vplyv na vznik rakoviny nebol u statínov dokázaný. Naopak, v niektorých štúdiách sa ukázalo, že u pacientiek, ktoré prekonali rakovinou pŕs a zároveň dlhodobo užívali statíny, dochádzalo menej často k návratu rakoviny. Taktiež môžu statíny znižovať riziko úmrtia u pacientov so zhubným nádorom prostaty.

Statíny a alkohol: Riziková kombinácia?

Kombinácia statínov a alkoholu môže byť problematická najmä pre pečeň. Oba faktory ju zaťažujú - statíny ovplyvňujú pečeňové enzýmy, alkohol zvyšuje riziko zápalu a poškodenia pečeňových buniek. Príležitostné pitie (1 pohár denne) je vo väčšine prípadov bezpečné. Nadmerné pitie zvyšuje riziko poškodenia pečene, svalovej bolesti a zníženia účinnosti liečby. Pacienti s anamnézou pečeňových ochorení by sa mali alkoholu vyhýbať úplne. Lekári odporúčajú obmedziť alkohol počas liečby statínmi, najmä pri vyšších dávkach alebo pri kombinácii s inými liekmi.

Náhrada za statíny: Existujú alternatívy?

Nie každý pacient toleruje statíny dobre. V takých prípadoch sa zvažujú alternatívne prístupy:

• Zmena životného štýlu: pravidelný pohyb, úprava stravy, obmedzenie stresu.
• Diétne opatrenia: zvýšenie príjmu vlákniny, omega-3 mastných kyselín, rastlinných sterolov.
• Prírodné doplnky: červená fermentovaná ryža, berberín, koenzým Q10 (pri svalových ťažkostiach).
• Iné lieky: ezetimib, PCSK9 inhibítory, fibráty, sekvestranty žlčových kyselín.

Tieto alternatívy môžu pomôcť najmä pacientom s mierne zvýšeným cholesterolom alebo tým, ktorí majú kontraindikácie na statíny. Vždy je však potrebné konzultovať ich použitie s lekárom.

Vláknina ako súčasť prevencie KVO

Vláknina predstavuje komplexnú skupinu rastlinných polysacharidov, ktoré nie sú hydrolyzované enzýmami tenkého čreva. Z hľadiska súčasnej klinickej vedy možno vlákninu definovať nielen ako zložku stravy s objemovým efektom, ale ako bioaktívny modulátor črevného mikrobiómu, metabolickej homeostázy, imunitnej rovnováhy a integrity gastrointestinálnej bariéry.

Rozdelenie vlákniny:

• Rozpustná vláknina (pektíny, betaglukány, inulín, guarová guma) tvorí vo vodnom prostredí viskózne gély, ktoré spomaľujú žalúdočné vyprázdňovanie, znižujú postprandiálnu glykemickú odpoveď a cholesterolémiu.
• Nerozpustná vláknina (celulóza, lignín, hemicelulóza) zvyšuje objem stolice a urýchľuje črevný tranzit.

Účinky vlákniny:

• Vplyv na glykémiu a cholesterol: Rozpustné a viskózne vlákniny znižujú postprandiálnu glykemickú a inzulínovú odpoveď, čo má klinický význam pri ochorení diabetes mellitus 2. Niektoré typy vlákniny (najmä betaglukány, psyllium) viažu žlčové kyseliny v tenkom čreve, čím narúšajú enterohepatálnu cirkuláciu.
• Vplyv na mikrobióm: Dlhodobý príjem vlákniny vedie k zvýšeniu diverzity črevného mikrobiómu, podpore „benefičných“ baktérií a potlačeniu patogénnych kmeňov.
• Protizápalové účinky: Vláknina inhibuje prozápalové cytokíny. Hubové betaglukány navyše aktivujú makrofágy, dendritické bunky a NK bunky prostredníctvom receptorov Dectin-1 a CR3, čo má význam v podporných terapiách.

Odporúčania pre podávanie vlákniny seniorom:

• Začať s nízkou dávkou (jemná titrácia).
• Uprednostniť objemové vlákniny (celulóza, psyllium).
• Dôsledná hydratácia (≥ 1,5 - 2,0 l/deň).
• Pridať nerozpustnú vlákninu (otruby).

Úloha všeobecného lekára a špecialistu

Pre relatívne zdravého človeka je všeobecný lekár jeho prvým kontaktom. Podľa slov Petra Makaru sa všetky rizikové faktory dajú zistiť a liečiť u všeobecného lekára. V prípade vysokého rizika alebo zhoršenia zdravotného stavu sa posielajú pacienti na konzultáciu k špecialistom. „Nízkorizikových pacientov liečia všeobecní lekári, vysokorizikových posielame k špecialistom. Aj keď príde u pacienta k zhoršeniu jeho rizika, pošleme ho na konzultáciu k špecialistovi. Je však dôležité špecialistov zbytočne nepreťažovať, lebo by sa mohlo stať, že sa k nim najmä kvôli dlhým čakacím lehotám nedostanú vysokorizikoví pacienti,“ dodáva MUDr. Od 1.1. 2024 odoberajú všeobecní lekári pacientom po 40. roku aj všetky parametre tukového metabolizmu. „Tým pádom nevidíme len LDL cholesterol, ale aj zvyškový, teda NON-HDL cholesterol, ktorý tiež prispieva k zvyšovaniu kardiovaskulárneho rizika. Pokiaľ nie je vysoké, liečime ho v ambulanciách všeobecných lekárov. Od tohto roku tak kompletne liečime artériovú hypertenziu aj cholesterol. Máme všetky možnosti, vrátane farmakologických, aby sme týchto pacientov mohli sledovať a liečiť,“ hovorí MUDr.

tags: #statiny #v #primarnej #prevencii #u #seniorov