Komplexná príručka starostlivosti o pacienta pri akútnej dialýze

Akútna dialýza je život zachraňujúca procedúra, ktorá sa používa pri náhlom zlyhaní obličiek. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na starostlivosť o pacienta počas akútnej dialýzy, vrátane rôznych typov dialýzy, prípravy pacienta, priebehu dialýzy a možných komplikácií. Tento článok sa snaží odhaliť závoj neistoty, ktorý obklopuje dialýzu, a poskytnúť podrobné informácie o tom, na čo si dať pozor pri dialýze a ako sa na ňu pripraviť, od hygieny až po emocionálnu podporu.

Čo je akútne zlyhanie obličiek?

Akútne zlyhanie obličiek, novšie označované aj ako akútne poškodenie obličiek (AKI), nastáva, keď sa funkcia obličiek náhle zhorší, spravidla následkom iného závažného ochorenia. Následky akútneho zlyhania obličiek môžu viesť k smrti v priebehu niekoľkých dní až týždňov. Zásadným krokom pri akútnom zlyhaní obličiek je urýchlené odstránenie alebo liečba príčiny, ktorá zlyhanie obličiek spôsobila. Dôležité je aj udržiavanie primeranej hydratácie vnútorného prostredia organizmu. V priaznivom prípade môžu obličky dostatočne obnoviť svoju funkciu v priebehu niekoľkých dní. Dialýza je potrebná, keď vaša oblička zlyhá a nie je schopná postarať sa o vaše telesné požiadavky.

Dialýza ako metóda náhrady funkcie obličiek

Dialýza je spôsob liečby, ktorý sa používa na čistenie krvi, ak nefungujú vaše obličky správne. Je to metóda, ktorá nahrádza väčšinu stratenej funkcie obličiek. Nelieči však vaše ochorenie obličiek. Pre niektorých pacientov s akútnym zlyhaním obličiek môže byť dialýza liečbou len na krátky čas, kým oblička nezačne normálne fungovať. Existujú dva hlavné typy dialýzy: hemodialýza a peritoneálna dialýza.

Hemodialýza (HD)

Hemodialýza je liečebná metóda, pri ktorej sa nahromadené odpadové látky a prebytočná voda odstraňujú pomocou špeciálneho prístroja, tzv. dialyzátora alebo umelej obličky. Krv pacienta sa čistí mimotelovo. Hemodialýza prebieha zvyčajne 3x týždenne počas 4-6 hodín, avšak nefrológ môže stanoviť rozdielnu frekvenciu aj dĺžku trvania v závislosti od zdravotného stavu pacienta. Dialýza nie je bolestivá liečebná procedúra.

Cievny prístup pri hemodialýze

Pred zahájením hemodialýzy potrebujete cievny prístup. To je miesto na Vašom tele, v ktorom dochádza k odstráneniu a vráteniu krvi počas dialýzy. Aby sa počas hemodialýzy vyčistilo dostatočné množstvo krvi, cievny prístup musí umožňovať prietok veľkého objemu krvi. Fistula sa vytvorí pod pokožkou pripojením žily do tepny. Proces, kým fistula dosiahne potrebnú pevnosť a veľkosť na zavedenie ihly sa nazýva „zrenie“. Obidva prístupy umiestňuje lekár v chirurgickom prostredí. Dobrý cievny prístup je základom pre vysokú kvalitu hemodialyzačnej liečby a následne výrazne prispieva k Vášmu dobrému zdravotnému stavu. Starostlivosťou o svoju žilu života môžete predĺžiť životnosť svojej AVF. Zahŕňa to dodržiavanie hygienických pokynov a pravidelné sledovanie Vášho cievneho prístupu (napr. na prítomnosť opuchu, začervenania alebo bolesti).

Domáca Hemodialýza

Na to, aby ste mali možnosť vykonávať hemodialýzu doma, je potrebné splniť niekoľko podmienok. V mieste, kde sa dialýza vykonáva je nevyhnutné elektrické pripojenie podľa požiadaviek dialyzačného prístroja, jednoduchý prístup k prívodu vody, ale aj odvod odpadových vôd do kanalizácie. Predpisy vyžadujú, aby bol pri každom dialyzačnom ošetrení prítomný niekto z pacientových blízkych, ktorý by v prípade nutnosti zasiahol a privolal pomoc. Na to, aby ste si mohli dialýzu robiť doma, budete potrebovať špeciálne školenie, aby ste vedeli ako dialýzu realizovať a ako používať dialyzačné zariadenie. Toto školenie vám zabezpečí váš zdravotnícky tím. Príprava na dialýzu by nemala byť bolestivá. Domáca dialýza môže byť prispôsobená tak, aby sa hodila do vášho bežného životného štýlu, vrátane vašej práce. Mnoho ľudí, ktorí sú na domácej dialýze, pokračuje vo svojej bežnej práci a iných aktivitách. Môžete športovať aj počas domácej dialýzy. Fyzická aktivita je dôležitá pre udržanie dobrého zdravia a pohody a môže pomôcť zlepšiť kvalitu vášho života. Ale je dôležité, aby ste to robili rozumne a za predpokladu, že to lekár schválil. Čistota a sterilita sú nesmierne dôležité pri domácej dialýze. Musíte byť dobre oboznámení s tým, ako funguje váš dialyzačný stroj a ako správne vykonať všetky kroky dialýzy.

Peritoneálna dialýza (PD)

Peritoneálna dialýza je najčastejšia metóda liečby zlyhávania obličiek. Pri tejto metóde sa používa bránica (peritoneum) ako prirodzený filter na odstránenie odpadových látok, nadbytočnej vody a solí z krvi. Využíva peritoneum (pobrušnicu) - prirodzenú membránu v tele, ktorá vystiela brušnú dutinu. Táto membrána funguje ako filter. Do brušnej dutiny sa tenkou mäkkou silikónovou hadičkou nazývanou peritoneálny katéter napúšťa dialyzačný roztok. Dialyzačný roztok odstraňuje z krvi nepotrebné, alebo jedovaté látky a nadbytočnú vodu. Po vypustení z brušnej dutiny roztok obsahuje odpadové látky a nadbytočnú vodu.

Druhy peritoneálnej dialýzy

• Ručná peritoneálna dialýza: Ručná dialýza sa vzhľadom na svoju jednoduchosť, ako už vyplýva z názvu, vykonáva ručne, bez nutnosti použitia prístrojov. Potrebné sú len hadičky a dva vaky. Výmena roztoku aj s prípravou trvá 30-45 minút a dialýza prebieha 4x denne. Pacient môže dialýzu vykonávať prakticky kdekoľvek, či už doma alebo v práci (ak mu to zamestnanie umožňuje).
• Automatizovaná peritoneálna dialýza: Automatizovaná dialýza sa vykonáva pomocou prístroja, ktorý nazývame cycler. Stačí, ak sa pacient k prístroju pripojí večer a ráno sa zobudí “oddialyzovaný”, behom noci stroj urobí 4-5 výmen dialyzačného roztoku.

Domáca peritoneálna dialýza

Peritoneálna dialýza sa často označuje aj ako domáca dialýza. Po zaškolení je pacient schopný vykonávať výmeny dialyzačného roztoku samostatne a lekára navštevuje iba 1x za mesiac, kedy podstupuje laboratórne testy a následne kontrolu. Pri tejto metóde sa nemusí pripravovať cievny prístup, ktorý je nutný pre liečbu hemodialýzou.

Roztoky pre peritoneálnu dialýzu

Lieky na PD (ďalej roztoky) sa predpisujú pacientom, ktorých obličky dočasne alebo trvale nefungujú. Odstraňujú vodu a odpadové látky z krvi a upravujú abnormálne hladiny soli v krvi. Roztoky obsahujú rôzne hladiny glukózy (1,36 %; 2,27 % alebo 3,86 %). Čím je vyšší obsah glukózy v roztoku, tým vyššie množstvo vody bude z krvi odstránené. Roztoky sú farebne odlíšené podľa koncentrácie glukózy.

Starostlivosť o pacienta pred akútnou dialýzou

Vyšetrenie a zhodnotenie pacienta

Pred zahájením akútnej dialýzy je nevyhnutné dôkladné vyšetrenie a zhodnotenie pacienta:

• Anamnéza: Získanie informácií o pacientovej zdravotnej histórii, alergiách, užívaných liekoch a predchádzajúcich dialýzach.
• Fyzikálne vyšetrenie: Zhodnotenie celkového stavu pacienta, vrátane merania krvného tlaku, pulzu, teploty a auskultácie srdca a pľúc.
• Laboratórne testy: Vyšetrenie krvi a moču na posúdenie funkcie obličiek, hladiny elektrolytov, krvného obrazu a ďalších parametrov.
• EKG: Elektrokardiogram na zhodnotenie funkcie srdca.
• RTG hrudníka: Röntgenové vyšetrenie hrudníka na vylúčenie pľúcnych komplikácií.

Príprava cievneho prístupu

V závislosti od typu dialýzy je potrebné zabezpečiť vhodný cievny prístup:

• Hemodialýza: Zavedenie centrálneho venózneho katétra (CVC) do veľkej žily, zvyčajne v oblasti krku, hrudníka alebo slabín.
• Peritoneálna dialýza: Chirurgické zavedenie peritoneálneho katétra do brušnej dutiny.

Informovaný súhlas

Pacient musí byť informovaný o dôvodoch pre dialýzu, jej priebehu, možných rizikách a komplikáciách. Pacient musí dať informovaný súhlas s dialýzou.

Starostlivosť o pacienta počas akútnej dialýzy

Monitorovanie vitálnych funkcií

Počas dialýzy je nevyhnutné nepretržité monitorovanie vitálnych funkcií pacienta, vrátane:

• Krvný tlak: Pravidelné meranie krvného tlaku na prevenciu hypotenzie (nízky krvný tlak) alebo hypertenzie (vysoký krvný tlak).
• Pulz: Monitorovanie srdcovej frekvencie na odhalenie arytmií.
• Dýchanie: Sledovanie frekvencie a hĺbky dýchania na prevenciu dýchavičnosti.
• Teplota: Meranie telesnej teploty na odhalenie infekcie.
• EKG: Kontinuálne monitorovanie EKG na odhalenie srdcových komplikácií.

Monitorovanie dialyzačného procesu

Počas dialýzy je potrebné monitorovať aj samotný dialyzačný proces, vrátane:

• Prietok krvi (pri hemodialýze): Zabezpečenie adekvátneho prietoku krvi cez dialyzátor.
• Tlak v dialyzátore (pri hemodialýze): Sledovanie tlaku v dialyzátore na odhalenie zablokovania alebo iných problémov.
• Ultrafiltrácia: Monitorovanie množstva odstránenej tekutiny z tela pacienta.

Komplikácie počas dialýzy a ich riešenie

Dialýza má vedľajšie účinky v dôsledku spôsobu, akým sa dialýza vykonáva, a tiež preto, že môže len čiastočne kompenzovať stratu funkcie obličiek. Súčasťou starostlivosti je aj riešenie možných komplikácií:

• Hypotenzia: Podávanie tekutín a vazopresorov na zvýšenie krvného tlaku.
• Kŕče: Podávanie antikonvulzív na zastavenie kŕčov.
• Arytmie: Podávanie antiarytmík na stabilizáciu srdcového rytmu.
• Infekcia: Dodržiavanie prísnych aseptických postupov pri manipulácii s cievnym prístupom. Dialyzovaní pacienti sú náchylnejší na infekcie, ktoré môžu mať priamy vplyv na zdravie. K infekcii dochádza, keď sa baktérie, huby alebo vírusy dostanú do vášho tela dotykom alebo keď vdýchnete infekčné činidlo nosom alebo ústami. Dialyzovaní pacienti sa niekedy infikujú v dôsledku zraniteľnosti ich prístupového miesta alebo iných koexistujúcich zdravotných stavov (napr. cukrovka).
• Zrážanie krvi (pri hemodialýze): Podávanie antikoagulancií na prevenciu zrážania krvi v dialyzátore.

Komunikácia s pacientom

Dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta je neustála komunikácia. Pacient by mal byť informovaný o priebehu dialýzy a mal by mať možnosť klásť otázky a vyjadrovať svoje obavy. Ste najdôležitejším členom vášho ošetrujúceho tímu, pretože si uvedomujete svoje telo, tj čo je normálne a čo je abnormálne. Mali by ste pozorne sledovať, ako vaše telo reaguje, a o takýchto detailoch informovať lekára. Možno budete chcieť mať pri svojej prvej liečbe v dialyzačnom centre niekoho pri sebe. Ak budete mať akékoľvek otázky, pomôžeme Vám.

Starostlivosť o pacienta po akútnej dialýze

Monitorovanie stavu pacienta

Po ukončení dialýzy je potrebné monitorovať stav pacienta, vrátane:

• Krvný tlak: Kontrola krvného tlaku na prevenciu hypotenzie alebo hypertenzie.
• Pulz: Monitorovanie srdcovej frekvencie na odhalenie arytmií.
• Dýchanie: Sledovanie frekvencie a hĺbky dýchania na prevenciu dýchavičnosti.
• Hladina elektrolytov: Vyšetrenie krvi na kontrolu hladiny elektrolytov, najmä draslíka.
• Hmotnosť: Meranie hmotnosti pacienta na posúdenie množstva odstránenej tekutiny.

Starostlivosť o cievny prístup

Je potrebné venovať pozornosť aj starostlivosti o cievny prístup:

• Hemodialýza: Kontrola miesta zavedenia CVC na prítomnosť krvácania, infekcie alebo opuchu. Pravidelná výmena krytia CVC sterilnou technikou.
• Peritoneálna dialýza: Kontrola miesta zavedenia peritoneálneho katétra na prítomnosť krvácania, infekcie alebo úniku tekutiny.

Hygiena a prevencia infekcií

Počas dialýzy a po nej sa musia prijať preventívne opatrenia. Pacienti, ktorí podstupujú dialyzačnú liečbu, sú náchylnejší na infekciu. Ak podstupujete peritoneálnu dialýzu, pravdepodobnosť infekcie pobrušnice je vyššia. Peritonitída sa dá ľahko liečiť, ak sa zistí včas a vy ste ten, kto jej môže najlepšie predchádzať. Praktizujte hygienu rúk: Dá sa to dosiahnuť častým umývaním rúk a používaním dezinfekčných prostriedkov na ruky na báze alkoholu. Dávajte pozor na miesto prístupu: Pri hemodialýze, aby ste zabránili tlaku na miesto prístupu, noste voľnú látku alebo šperky. Na prenášanie predmetov používajte aj druhú ruku, aby ste si nenamáhali prístupovú oblasť. Pri peritoneálnej dialýze držte katéter blízko tela a vyhýbajte sa tesnému oblečeniu.

Psychosociálne aspekty starostlivosti

Kvalita života dialyzovaných pacientov sa podstatne mení. Je prirodzené, že sa „spustia” obranné mechanizmy ľudskej psychiky, aby pacient uniesol psychickú záťaž, ktorej je v rámci ochorenia vystavený. U dialyzovaných sa najčastejšie stretávame s vytesnením, popretím a regresiou. Významným stresom u týchto pacientov je závislosť na prístroji, stredisku a zdravotníckom personále, čo je často pre dialyzovaných väčšia psychická záťaž ako trvalé ohrozenie života. Do dialyzačného strediska musia dochádzať 3x týždenne a zotrvať tam 4-5 hodín. S tým súvisia aj ďalšie problémy (časové straty, práceneschopnosť a pod.). Hodnota nezávislého života je niekedy uprednostnená natoľko, že zvládnutie závislosti na dialýze je pre pacientov nad ich sily, čo vedie k depresiám, agresívnemu správaniu, sebapoškodzovaniu. Silne stresujúca je vlastná dialyzačná procedúra, ku ktorej patrí strach z napojenia, z bolesti a z prípadných komplikácií pri napojení, obavy z poruchovosti dialyzačného prístroja, nepredvídateľnosti udalostí počas dialýzy, prítomnosť spolupacientov pri komplikovaných dialýzach. Dialyzovaných pacientov trápia niektoré nežiaduce účinky, napr. sprievodná anémia, ktorá má za následok zníženie ich telesnej i sexuálnej aktivity. Ďalej sú to sťažnosti na poruchy spánku (nielen nekvalitný a nedostatočný spánok v noci, ale aj ospalosť počas dňa), a s tým súvisiace časté užívanie hypnotík.

Úloha rodiny a sociálneho pracovníka

Priprava rodiny na domácu dialýzu je rovnako dôležitá ako priprava pacienta. Rodina bude zohrávať kľúčovú úlohu v podpore a starostlivosti o pacienta. Rodinní členovia by mali byť dobre informovaní o dialýze a ako to ovplyvňuje pacienta. Rodinní členovia by mali byť schopní komunikovať otvorene a efektívne so zdravotníckym tímom pacienta. Dialýza môže byť pre pacienta emocionálne náročná. Domáca dialýza môže ovplyvniť sexualitu a partnerské vzťahy, keďže môže zmeniť vaše telo a spôsobiť zmeny vo vašom fyzickom a emocionálnom zdraví. Je dôležité hovoriť so svojím partnerom alebo partnerkou o tom, ako sa cítite a čo prežívate. Nezabudnite, že zmeny v sexuálnej aktivite a túžbe sú bežné u ľudí s chronickými ochoreniami, vrátane tých s ochorením obličiek. Je tiež dôležité povedať, že domáca dialýza vyžaduje podporu a spoluprácu partnera alebo rodinných príslušníkov, ktorí sa musia zapojiť do procesu dialýzy. Aj keď pacient potrebuje podporu, je dôležité, aby si udržal určitú mieru sebaúcty a nezávislosti.

Sociálny pracovník je vo viacerých aspektoch veľkou pomocou pre dialyzovaných pacientov. Vyššie uvedené problémy nás samé nabádajú k rôznym formám pomoci. Poradenstvo (individuálne, ale aj partnerské, resp. rodinné, keďže ide o značný zásah do života všetkých členov rodiny), vnímam ako dôležitú súčasť starostlivosti o dialyzovaného pacienta. V rámci neho svoje uplatnenie nájde psychoterapia a svojpomocné skupiny. Takisto je nutné riešiť vyradenie z pracovného procesu a s tým súvisiaci pokles alebo stratu ekonomických príjmov a sociálnych kontaktov. Sociálny pracovník by mal poznať možnosti kompenzácií dialyzovaných pacientov. Pri dlhodobo dialyzovaných: príspevok na diétne stravovanie, posudzovanie miery funkčnej poruchy, vydanie preukazu ZŤP, oslobodenie od povinnosti úhrady za dopravu sanitkou atď.

Životný štýl a dialýza

Stravovanie

Stravovanie je dôležitou súčasťou ovládania vášho zdravia pri dialýze. Dialyzovaní pacienti musia dodržiavať prísnu životosprávu, ktorá si vyžaduje veľa sebazapierania a odriekania. V období pred dialýzou majú nasadenú diétu a medikamentóznu liečbu. Diéta pre dialyzovaných pacientov a podľa toho treba zmeniť životný štýl.

Dôležité aspekty stravovania:

• Konzumovať dostatok proteínov: Potrebné pre udržiavanie svalovej hmoty a celkového zdravia. Odporúča sa 1,0 - 1,2 g bielkovín/kg ideálnej hmotnosti pre pacienta s HD a 1,2 - 1,3 g/kg u pacienta liečeného PD.
• Obmedzenie sodíka: Nadmerný príjem sodíka môže viesť k vysokému krvnému tlaku a zadržiavaniu tekutín.
• Kontrola príjmu draslíka: Príliš veľa draslíka môže ovplyvniť vašu srdcovú frekvenciu.
• Obmedzenie fosforu: Nadmerný príjem fosforu môže viesť k poškodeniu kostí.
• Pitný režim: Pacient smie prijať toľko tekutín, koľko je schopný odstrániť (nízkominerálové stolové vody, čaje, obmedzene káva a mlieko, vylúčiť džúsy a ovocné šťavy). Pri poruche režimu vznikajú problémy pri dialýze.
• Optimálna telesná hmotnosť: Je dôležité, aby si dialyzovaný pacient udržiaval optimálnu telesnú hmotnosť (váži sa pred a po dialýze).
• Energetický príjem: Pre udržanie pozitívnej energetickej bilancie sa u dialyzovaného pacienta odporúča 35-45 kcal/kg/deň.

Fyzická aktivita a cestovanie

Dialyzovaný pacient môže športovať, ale s obmedzeniami (vylúčenie kolektívnych športov, pri ktorých je väčšie riziko úrazu a fyzicky náročných aktivít, odporúča sa skôr rekreačné športovanie). Cestovanie je možné aj pre ľudí na domácej dialýze, ale vyžaduje to trochu plánovania. Predtým, ako sa vydáte na cestu, budete musieť zistiť, či sú v cieľovej destinácii dostupné dialyzačné centrá, v prípade, že by ste ich potrebovali. Pri peritoneálnej dialýze môže byť dialyzačný roztok dodaný priamo do vašej destinácie, čo zjednodušuje cestovanie. Pri plánovaní dovolenky je nutná konzultácia s ošetrujúcim lekárom, sprievodný list a sprostredkovanie prázdninovej dialýzy v mieste dovolenkového pobytu. Prakticky je možné cestovať do všetkých miest, kde sa nachádza dialýza. Starostlivosť je vyššie a všeobecne je potrebné venovať väčšiu pozornosť výberu destinácie, turistické miesta sú na dialyzačnú terapiu priamo vybavené.

Alternatívy dialýzy

Transplantácia obličky

Transplantácia obličky je jediná definitívna liečba zlyhávania obličiek. Už niekoľko desaťročí patrí transplantácia obličky medzi štandardné postupy v liečbe pacientov v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek. Súčasťou transplantácie je chirurgické vloženie zdravej obličky (od živého alebo zomrelého darcu) do tela pacienta. Zdravotný stav pacienta musí dovoliť podstúpiť nielen operáciu, ale aj liečbu liekmi, ktoré potláčajú obranyschopnosť organizmu a zabraňujú mu odvrhnúť transplantovanú obličku (tzv. imunosupresívne lieky). Jej efektivita je od polovice 80-tych rokov 20. storočia umocnená postupným rozvíjaním a zdokonaľovaním imunosupresívnych režimov, ktoré sú nevyhnutné pre prevenciu a liečbu odvrhnutia transplantovaného orgánu organizmom príjemcu. V zásade najdôležitejším predpokladom nárastu transplantačných aktivít však je rozvinutý darcovský program. Zjednodušene povedané - bez darcov orgánov niet transplantácií. Preto sa celosvetovo rozvíja množstvo projektov podporujúcich darcovstvo orgánov. Do týchto aktivít sa zapája aj slovenský transplantačný program.

Transplantácia obličky od žijúceho darcu

Pre mnohých pacientov existuje možnosť transplantácie obličky od žijúceho darcu. V tomto prípade sa plne funkčná oblička prenáša z tela zdravej osoby, ktorej krvná skupina je kompatibilná s krvnou skupinou pacienta. Tento spôsob má z hľadiska dlhodobého prežívania lepšie výsledky ako transplantácie obličiek od mŕtvych darcov. Zároveň pre mnohých pacientov rieši rizikové obdobie čakania na vhodný orgán od mŕtveho darcu, ktorých je nedostatok. Pokiaľ sa darca aj príjemca rozhodnú takýto výkon podstúpiť, obaja sú dôsledne vyšetrení, pričom sa dôraz kladie hlavne na bezpečnosť z pohľadu darcu.

• Príjemca obličky nemusí byť na čakacej listine na obličku a čeliť tak dlhému čakaniu, pokiaľ sa nájde pre neho vhodný darca orgánu.
• Transplantácie od žijúcich darcov sú predovšetkým z dlhodobého hľadiska úspešnejšie, pretože dôkladné testovanie príjemcu ako, aj darcu pred samotnou transplantáciou zabezpečuje najlepšiu možnú zhodu z medicínskeho hľadiska.
• Transplantácia môže byť naplánovaná vopred na najvhodnejší čas a samotný zákrok prebieha vtedy, keď je príjemca aj darca v čo najoptimálnejšom stave na operáciu.
• Tento druh získavania orgánov umožňuje takzvané „preemptívne“ transplantácie, uskutočnené skôr, ako dôjde k nutnosti začatia eliminačnej liečby zlyhania obličiek (hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou).

Kto môže byť žijúci darca?

Žijúcim darcom obličky môže byť každá zdravá osoba vo veku najmenej 18 rokov, ktorá je s Vami v príbuzenskom alebo blízkom priateľskom vzťahu. Rozoznávame tzv. pokrvných príbuzných - matka, otec, starí rodičia, brat sestra, sesternica, bratranec, ujo, teta a tzv. nepokrvných darcov (manžel, manželka, druh, družka, svokra, svokor atď.).

tags: #starostlivost #o #pacianta #pri #akutnej #dialyze