Nemocenské dávky v Sociálnej poisťovni: Všetko, čo potrebujete vedieť

Sociálna poisťovňa (SP) je inštitúcia, ktorá sa stará o správu sociálnych dávok, poistného a dôchodkov na Slovensku. Pobočka Sociálnej poisťovne v Bratislave s moderným exteriérom a dostupnou lokalitou je príkladom snahy o zlepšenie prístupu k službám pre občanov. V tomto článku sa podrobne zameriame na nemocenské dávky, ich podmienky, výpočet a pripravované zmeny.

Čo je nemocenské a kto má naň nárok?

Nemocenské sa poskytuje poistencovi, ktorý je pre chorobu, chorobu z povolania, úraz, pracovný úraz alebo nariadené karanténne opatrenie/izoláciu uznaný dočasne práceneschopným.

Podmienky nároku na nemocenské

Nárok na nemocenské dávky je u všetkých poistencov závislé od dĺžky trvania nemocenského poistenia:

• či trvalo celý predchádzajúci kalendárny rok alebo či vzniklo v priebehu predchádzajúceho kalendárneho roka,
• u zamestnanca aj od dĺžky obdobia platenia poistného od vzniku nemocenského poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky.

Nemocenské poistenie zamestnanca

Nemocenské poistenie zamestnanca trvá nepretržite najmenej od 1. januára až 31. decembra (predchádzajúci kalendárny rok).

Nemocenské poistenie SZČO (samostatne zárobkovo činnej osoby)

Nemocenské poistenie povinne nemocensky poistenej SZČO (PNP SZČO) trvá nepretržite najmenej od 1. januára až 31. decembra (predchádzajúci kalendárny rok).

Dobrovoľné nemocenské poistenie (DNPO)

Nemocenské poistenie DNPO trvá nepretržite najmenej od 1. januára až 31. decembra (predchádzajúci kalendárny rok). Špecifickou podmienkou pre dobrovoľne nemocensky poistenú osobu je, aby v posledných dvoch rokoch pred dňom, od ktorého si uplatňuje nárok na ošetrovné, dosiahla najmenej 270 kalendárnych dní nemocenského poistenia. Ak dobrovoľne nemocensky poistená osoba nemala v takto určenom rozhodujúcom období vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie, výška nemocenskej dávky sa určí z pravdepodobného DVZ.

Výpočet nemocenských dávok

Nemocenské (§ 54 zákona č. 461/2003 Z. z.) sa určuje z denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie.

Denný vymeriavací základ (DVZ)

DVZ sa vypočíta ako podiel vymeriavacieho základu v rozhodujúcom období a počtu kalendárnych dní rozhodujúceho obdobia. DVZ sa zaokrúhľuje na 4 desatinné miesta nahor. Rozhodujúce obdobie sa určuje vzhľadom na nemocenské poistenie, z ktorého sa priznalo ošetrovné, resp. nemocenské. DVZ nemôže byť vyšší ako DVZ určený z 2-násobku priemernej mzdy zistenej v kalendárnom roku, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa začína poskytovať materské. V praxi to znamená, že maximálne ošetrovné, resp. nemocenské získate z vymeriavacieho základu, resp. hrubého príjmu vo výške dvojnásobku priemernej mzdy.

Určenie rozhodujúceho obdobia

Na to, aby sme správne vypočítali DVZ a teda i ošetrovné, resp. nemocenské, musíme najskôr správne určiť tzv. rozhodujúce obdobie. A to sa určí podľa toho, kedy začalo nemocenské poistenie, z ktorého sa dávka priznáva. Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia.

• Predchádzajúci kalendárny rok: (1. január až 31. december)
• Nepretržité trvanie nemocenského poistenia od 1. januára: (1. január až 31. december)

Príklady výpočtu DVZ

1. Pani Zora poberá ošetrovné po dobu 14 dní od 16.3.2020. Rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok.
2. Pani Tamara nastupuje na ošetrovné 16.3.2020.
3. Pani Ema nastupuje na ošetrovné 16.3.2020. Pracovný pomer začal 1.1.2020. Rozhodujúce obdobie je obdobie od 1.1.2020 do 15.3.2020.

Pravdepodobný denný vymeriavací základ (PDVZ)

V prípade, že zamestnanec nemal v takto určenom rozhodujúcom období vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie (nemal príjem), výška materského sa určí z pravdepodobného DVZ. Avšak, ak zamestnanec nemal v predchádzajúcom roku zamestnanie u iného zamestnávateľa, respektíve, ak aj mal, ale nemocenské poistenie sa u iného zamestnávateľa počas predchádzajúceho roka platilo za menej ako 90 dní, tak sa výška materského určí z pravdepodobného DVZ.

Ak SZČO nemala v takto určenom rozhodujúcom období vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie, výška ošetrovného, resp. nemocenského sa určí z pravdepodobného DVZ. Výška ošetrovného, resp. nemocenského SZČO sa určí z pravdepodobného DVZ aj vtedy, ak dôvod na poskytnutie ošetrovného, resp. nemocenského vznikol povinne nemocensky poistenej SZČO v deň vzniku tohto nemocenského poistenia, okrem vzniku nemocenského poistenia z dôvodu skončenia jeho prerušenia podľa § 26 ods. 2 zákona o sociálnom poistení.

Pravdepodobný denný vymeriavací základ je jedna tridsatina vymeriavacieho základu, z ktorého by sa platilo poistné na nemocenské poistenie za kalendárny mesiac, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie ošetrovného, resp. nemocenského. Súčasne však platí, že pravdepodobný DVZ je najviac jedna tridsatina aktuálne platného minimálneho základu. Pravdepodobný DVZ však v takýchto prípadoch nemôže byť vyšší ako pravdepodobný DVZ určený z 2-násobku priemernej mzdy zistenej v kalendárnom roku, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa začína poskytovať ošetrovné, resp. nemocenské.

Príklady výpočtu PDVZ

1. Pán Timotej je povinne nemocensky poistený SZČO už niekoľko rokov. Ak by nemal v rozhodujúcom období vymeriavací základ, jeho ošetrovné by sa určilo z PDVZ.
2. Pán Gejza je povinne nemocensky poistený SZČO od 1.7.2019. Rozhodujúce obdobie na určenie DVZ je obdobie od 1.7.2019 do 31.12.2019.
3. Pani Veronika sa na dobrovoľné poistenie prihlásila k 1.7.2019. Mesačný vymeriavací základ si určila vo výške 1000 eur. Predtým bola v roku 2019 nemocensky poistená ako zamestnanec, zamestnanie ukončila 30.6.2019. Od 1.7.2019 do 15.3.2020 (deň pred nástupom na ošetrovné) prešlo 26 týždňov, preto rozhodujúce obdobie bude obdobie od 1.7.2019 do 31.12.2019. Podľa § 138 ods. 4 a 5 zákona o sociálnom poistení si dobrovoľne poistená osoba sama určuje vymeriavací základ, a to najmenej vo výške minimálneho základu.
4. Pani Dorota je zamestnankyňa a poberá ošetrovné od 16.3.2020. Rozhodujúce obdobie je rok 2019 (pretože zamestnanie začalo ešte pred 1.1.2019). Pani Dorota v roku 2019 dlhodobo maródovala a potom si vzala neplatené voľno. Ošetrovné sa preto určí z pravdepodobného DVZ. Keby pani Dorota nešla v mesiaci marec 2020 na ošetrovné, poistné by sa platilo z vymeriavacieho základu 700 eur (hrubý príjem za celý mesiac marec 2020 by bol 700 eur).
5. Pani Vanda je zamestnankyňa, pracovný pomer začal ešte v roku 2014 a na ošetrovné nastupuje 16.3.2020. Pretože v roku 2019 nemala pani Vanda žiaden vymeriavací základ, ošetrovné sa určí z pravdepodobného DVZ. Vymeriavací základ nemala z dôvodu rodičovskej dovolenky, preto sa pravdepodobný DVZ neohraničí sumou vypočítanou z minimálneho základu a pravdepodobný DVZ môže byť vyšší ako 16,88 eura.
6. Pani Zoja je rovnako ako pani Vanda zamestnankyňa, pracovný pomer začal ešte v roku 2014 a na ošetrovné nastupuje 16.3.2020. V roku 2019 bola do konca marca na materskej dovolenke pri prvom dieťati. Potom čerpala 4 týždne (28 kalendárnych dní) riadnu dovolenku a za čerpanú dovolenku mala brutto príjem 1000 eur. Pri výpočte sa delí počtom kalendárnych dní, za ktoré sa platilo v roku 2019 poistné.

Výška nemocenského

• Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55% DVZ alebo PDVZ. Od 15. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti (od 1. do 14. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa).
• Nemocenské v ostatných prípadoch, tzn. SZČO, DNPO, fyzická osoba v ochrannej lehote a zamestnanec, ktorému zanikne pracovný pomer počas prvých štrnástich dní dočasnej pracovnej neschopnosti, je od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa 55 % DVZ alebo PDVZ.

Tehotenské dávky

Tehotenské sa poskytuje tehotnej žene, ktorá je nemocensky poistená v Sociálnej poisťovni. Podmienky nároku na tehotenské:

• V posledných dvoch rokoch pred vznikom dôvodu na poskytnutie tehotenského máte najmenej 270 dní nemocenského poistenia.
• Nezapočítava sa obdobie nemocenského poistenia zamestnanca, počas ktorého zamestnanec nemal vymeriavací základ na platenie poistného na nemocenské poistenie z dôvodu, že nedosahoval príjem; s výnimkou období, v ktorých zamestnanec nemal vymeriavací základ z dôvodu, že mal vylúčenú povinnosť platiť poistné na nemocenské poistenie.
• Ak ste SZČO alebo DNPO a máte zaplatené poistné na nemocenské poistenie včas a v správnej výške.

Ako požiadať o tehotenské?

„Žiadosť o tehotenské" vám vystaví lekár. Lekár túto žiadosť vystavuje na prvej preventívnej prehliadke na začiatku II. trimestra po dosiahnutí 13. týždňa tehotenstva, keďže nárok na tehotenské vzniká iba ženám, ktorých tehotenstvo nebolo ukončené k začiatku 27. týždňa tehotenstva. DÔLEŽITÁ INFORMÁCIA: Ak si nárok na tehotenské uplatňujete z viacerých nemocenských poistení (napr. ako zamestnankyňa aj ako SZČO), lekár vám vystaví a potvrdí osobitnú žiadosť pre každé z nich. K elektronickej žiadosti pripojte kópiu/sken.

Ukončenie tehotenstva

Na tieto účely vám lekár zdravotníckeho zariadenia, v ktorom bolo tehotenstvo ukončené, alebo gynekológ, ktorý sa o ukončení tehotenstva dozvedel, vystaví Potvrdenie o skončení tehotenstva. Toto potvrdenie predložte pobočke Sociálnej poisťovne, ktorá vám vypláca tehotenské. Ukončenie tehotenstva však môžete preukázať aj iným spôsobom.

Zmeny v procese vyplácania nemocenských dávok od apríla 2026

Od 1. apríla 2026 sa zjednoduší proces poukazovania nemocenských dávok pre zamestnancov. Zamestnávatelia budú po novom nahlasovať číslo účtu len raz pri registrácii zamestnanca, čím sa výrazne zníži administratívna záťaž pri dočasnej práceneschopnosti.

Povinnosti zamestnávateľa

Od 1. apríla 2026 bude zamestnávateľ povinný pri prihlásení nového zamestnanca (s poistením vzniknutým po 31. marci 2026) uviesť spôsob výplaty mzdy zamestnanca - teda buď číslo účtu alebo adresu pre výplatu v hotovosti. Tieto údaje bude zamestnávateľ povinne uvádzať na tlačive Registračný list fyzickej osoby (RLFO) - prihláška. Ak dôjde k zmene spôsobu výplaty mzdy, tak to firma musí oznámiť poisťovni do desiatich kalendárnych dní cez tlačivo RFLO - zmena.

Prechodné obdobie

Prechodné obdobie je od 1. novembra 2025 do 31. marca 2026. Ak nemocenské poistenie zamestnanca vzniklo pred 1. novembrom 2025 alebo vznikne v období od 1. novembra 2025 do 31. marca 2026, zamestnávateľ musí najneskôr do 31. marca 2026 oznámiť Sociálnej poisťovni spôsob výplaty mzdy zamestnanca prostredníctvom RLFO - prihláška/zmena. Ak zamestnávateľ oznámi spôsob výplaty mzdy zamestnanca prostredníctvom RLFO - prihláška/zmena v období od 1. novembra 2025 do 31. marca 2026, získa výhodu.

Zjednodušenie pre zamestnávateľov

Sociálna poisťovňa zároveň odporúča zamestnávateľom a softvérovým spoločnostiam pripraviť sa na tieto zmeny včas a prispôsobiť svoje mzdové a personálne systémy novým požiadavkám. „V budúcnosti im pripravované zmeny znížia administratívnu záťaž pri vykazovaní údajov svojich zamestnancov," uviedla Sociálna poisťovňa.

Spôsoby vyplácania dávok

Poisťovňa bude po novom poukazovať nemocenské dávky na bankový účet poistenca, prípadne ich môže vyplatiť aj v hotovosti na adresu, ktorú SP oznámi. Túto možnosť majú najmä samostatne zárobkovo činné osoby (SZČO) a dobrovoľne poistení ľudia, ale môže o to požiadať tiež zamestnanec. Poistenec oznámi príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne číslo účtu v banke alebo v pobočke zahraničnej banky.

Zmeny v zákone o sociálnom poistení (ZSP)

S účinnosťou od 13. augusta 2023 sa zákonom č. 273/2023 Z. z. mení a dopĺňa zákon č. 461/2023 Z. z. o sociálnom poistení (ZSP), do ktorého sa novelou vkladá, resp. mení ustanovenie § 48 ods. 1 ZSP. Celé ustanovenie § 48 ods. 1 ZSP znie: „Poistenkyňa, ktorá je tehotná alebo ktorá sa stará o narodené dieťa, má nárok na materské, ak v posledných dvoch rokoch pred pôrodom bola nemocensky poistená najmenej 270 dní.“ Sociálna poisťovňa horeuvedeným spôsobom postupuje pri materskej žien už od 1. januára 2023.

Príklady situácií k zmenám ZSP

1. Pani Zuzana je tehotná, na materskú nastupuje od 4.9.2023. Avšak pani Zuzana je nemocensky poistená aj z dohody o pracovnej činnosti s pravidelným príjmom, ktorú má uzavretú na obdobie od 1.3.2023 do 31.12.2023, ktorá k 4.9.2023 trvá a z ktorej si materské neuplatňuje. Doba tohto nemocenského poistenia (od 1.3.2023 do dňa pôrodu) sa pripočíta k dobe nemocenského poistenia, ktoré má ako zamestnankyňa v pracovnom pomere a vďaka tomu bude podmienka 270 dní splnená.
2. Pani Zdenka je tehotná, na materskú nastupuje od 4.9.2023. Avšak pani Zdenka má už niekoľko rokov aj živnosť a je povinne nemocensky poistená ako SZČO od 1.10.2022. Z povinného nemocenského poistenia SZČO si materskú úmyselne neuplatní, pretože ako SZČO má minimálny vymeriavací základ.
3. Pani Žaneta je tehotná, na materskú nastupuje od 4.9.2023. Materské si uplatňuje z nemocenského poistenia, ktoré má ako zamestnankyňa v pracovnom pomere u zamestnávateľa A už od roku 2020. Podľa § 58 ods. 1 zákona o sociálnom poistení je splnená podmienka 270 dní nemocenského poistenia. Avšak z nemocenského poistenia B, ktoré má od 1.6.2023, túto podmienku nespĺňa.

Zvýšenie maximálnych súm nemocenských dávok v roku 2026

Od budúceho roka Sociálna poisťovňa zvýši maximálne sumy nemocenských, materských, tehotenských a ošetrovných dávok. Toto zvýšenie je dôsledkom každoročného zvýšenia všeobecného vymeriavacieho základu a maximálneho denného vymeriavacieho základu, z ktorého sa tieto dávky vypočítavajú. Časť ľudí si v budúcom roku polepší. Vyplýva to z každoročného zvýšenia všeobecného vymeriavacieho základu, z ktorého sa odvíja výška poistného na nemocenské poistenie a na základe ktorého rastie aj maximálny denný vymeriavací základ, z ktorého sa nemocenské dávky vypočítavajú.

Ak dôvod na poskytnutie nemocenskej dávky vznikne v období od 1. januára do 31. decembra 2026, denný vymeriavací základ, pravdepodobný denný vymeriavací základ a úhrn denných vymeriavacích základov alebo pravdepodobných denných vymeriavacích základov nesmú byť vyššie ako 100,2083 eura.

Rovnako vzrastie aj maximálna výška tehotenskej dávky. Maximálne denné ošetrovné bude v roku 2026 predstavovať sumu približne 55,11 eura.

Pri dlhodobom ošetrovnom, ktoré môže Sociálna poisťovňa po splnení zákonných podmienok vyplácať najviac 90 dní, bude jeho maximálna výška 1 653,50 eura mesačne pri 30-dňovom kalendárnom mesiaci, resp. 1 708,60 eura pri 31-dňovom kalendárnom mesiaci.

Ako požiadať o nemocenské?

Ak vám lekár vystaví „péenku“ elektronicky (ePN), v Sociálnej poisťovni nemusíte podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku. Samotné vystavenie ePN lekárom je automaticky považované za žiadosť o dávku, ktorú posúdi a vybaví Sociálna poisťovňa.

Ak vám lekár „péenku“ vystaví na papierovom tlačive, o dávku požiadate II. diel potvrdenia. II. diel potvrdenia - žiadosť o nemocenské/úrazový príplatok - týmto dielom si uplatníte nárok na nemocenské. Pred jej odoslaním do Sociálnej poisťovne vyznačte, o ktorú dávku žiadate (nemocenské a/alebo úrazový príplatok). IIa. diel potvrdenia - žiadosť o náhradu príjmu pri dočasnej pracovnej neschopnosti - ak ste zamestnancom, týmto dielom si uplatníte nárok na náhradu príjmu u zamestnávateľa. Pozor, II. diel potvrdenia zamestnávateľovi odovzdávate len vtedy, ak vaša dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako 14 kalendárnych dní. Zamestnávateľ ho potvrdí a zašle príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne do troch dní po 14. dni dočasnej pracovnej neschopnosti.

Hlásenie úrazu (na účely nemocenského) vyplníte a odošlete na adresu príslušnej pobočky Sociálnej poisťovne. Hlásenie úrazu je potrebné vyplniť aj v prípade, ak je vystavená ePN. Ak ste zamestnancom, zamestnávateľovi predložte k nahliadnutiu alebo k potvrdeniu aj nasledujúce doklady o dočasnej pracovnej neschopnosti: IV. diel potvrdenia a Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti.

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej „štát EÚ“) alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (ďalej „zmluvný štát“ - Zmluvy o sociálnom zabezpečení uzatvorené Slovenskou republikou), pričom predmetom tejto zmluvy sú i nemocenské dávky (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť. Musí ísť o potvrdenie, ktoré i v štáte jeho vystavenia slúži na účely uplatnenia nároku na peňažnú dávku v chorobe. Ak ošetrujúci lekár v štáte EÚ, v ktorom vznikla dočasná pracovná neschopnosť, nevydáva potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti, je potrebné o vystavenie potvrdenia požiadať príslušnú inštitúciu štátu, na ktorého území vznikla dočasná pracovná neschopnosť; táto inštitúcia bezodkladne zabezpečí lekárske posúdenie práceneschopnosti a vystavenie potvrdenia, spravidla na dokumente SED S055.

• žiadosťou o nemocenské (ak dočasná pracovná neschopnosť vznikne v dôsledku úrazu, povinnosť predložiť k potvrdeniu tlačivo Hlásenie úrazu vyplnené poistencom);
• predložením Preukazu o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti, ktorý vystaví ku koncu kalendárneho mesiaca lekár - je potrebné doručiť ho do pobočky Sociálnej poisťovne včas, najlepšie do 5. dňa nasledujúceho mesiaca;
• iným dokladom, ktorý ovplyvňuje nárok na nemocenské a jeho sumu.

Povinnosti poistenca

Poistenec má povinnosť oznámiť príslušnej pobočke ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti do troch dní odo dňa skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, ak dočasná pracovná neschopnosť trvala viac ako štrnásť dní (telefonicky, elektronickou poštou, písomne, zaslaním IV. dielu potvrdenia).

Zánik nároku na nemocenské

Nárok na nemocenské zaniká uplynutím 52 týždňov od vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti. Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Ak si nesplnil povinnosť uloženú zákonom (napr. prijímal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo mal z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila), alebo vedome spôsobil, že dávka alebo jej časť sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila, alebo poskytol nepravdivé údaje, ktoré boli rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu, a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy.

Odvolanie proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne

Proti rozhodnutiu Sociálnej poisťovne je možné podať odvolanie okrem prípadov, keď je podanie odvolania zákonom výslovne vylúčené.

tags: #socialna #poistovna #pezinok #nemocenske #davky