Komplexné hodnotenie malnutrície u seniorov: Skríning, diagnostika a manažment

Správna a vyvážená strava, jej množstvo, sú kľúčové pre celkové zdravie a pohodu od prenatálneho obdobia cez detstvo až po seniorský vek. Senescencia alebo biologické starnutie je prirodzené postupné zhoršovanie funkčných charakteristík organizmu. Proces starnutia môžu ovplyvňovať viaceré biologické či environmentálne faktory, ku ktorým rozhodne patria aj nutričné faktory.

Prítomnosť a charakter chronických ochorení, stupeň (i)mobility a dostupnosť/prístup k jedlu, psychický stav a socioekonomické zázemie seniora sú dôležité aspekty. Prirodzený proces starnutia vedie k zmenám v ľudskom organizme, ktorých výsledkom je dysregulácia metabolizmu, zmeny v zložení tela, sklon k nechutenstvu a rýchlejšiemu pocitu nasýtenia, znížená telesná aktivita.

Starnutie vedie k viacerým zmenám, ktoré ovplyvňujú samotný príjem potravy, ako aj jej natrávenie. Napríklad s vekom klesá schopnosť pociťovať smäd, klesá chuť do jedla, zmenené sú čuchové a chuťové schopnosti, dentícia môže byť kariózna alebo môže absentovať, znížená je produkcia slín, znížená je motilita gastrointestinálneho traktu (GIT), aj produkcia tráviacich štiav a enzýmov v GIT, znížený je počet črevných klkov a krýpt, vzniká dysfunkcia enterocytov, čoho následkom sa zmenšuje slizničná plocha zabezpečujúca vstrebávanie živín.

So starnutím súvisia aj degeneratívne zmeny nervového systému a cievneho zásobenia ovplyvňujúceho/regulujúceho motilitu GIT. Nemenej časté sú aj ochorenia pečene, pankreasu a ochorenia žlčníka a žlčových ciest. Energetický príjem môže starnutím prirodzene klesnúť paralelne s poklesom celkového energetického výdaja, na ktorom sa podieľa pokles pokojového metabolizmu spolu so znížením fyzickej aktivity. Starnutím sa spomaľuje aj bazálny metabolizmus (BMR), ktorý môže byť až o 15 % nižší u 65-ročnej ženy v porovnaní s 25-ročnou. Denná potreba energetického príjmu tak klesá medzi 20. a 80. rokom života.

Starecká anorexia môže vyústiť do podvýživy, a tá môže viesť k osteoporóze, sarkopénii, sklonu k rýchlej dehydratácii a deficitu kvalitných bielkovín, niektorých stopových prvkov, elektrolytov a vitamínov.

Definícia malnutrície a jej prejavy

Súčasná definícia malnutrície (podvýživy) Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je „stav vyplývajúci z nedostatku absorpcie nutrientov alebo nedostatku príjmu nutrientov, ktorý vedie k zmenenému zloženiu tela (zníženie hmotnosti aj beztukovej hmoty), čo vedie k zníženiu fyzického a mentálneho výkonu, poruchy funkcie až rozvoju chorôb".

Z klinického a praktického hľadiska však pod pojmom malnutrícia rozumieme najmä podvýživu - nedostatočnú výživu z hľadiska kalorického i deficitu makro či mikronutrientov. Príznaky podvýživy zahŕňajú faktory: neúmyselné chudnutie - strata hmotnosti 5 % až 10 % a viac počas 3 až 6 mesiacov, nízka telesná hmotnosť - pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) pod 20 kg/m2 u seniorov hrozí podvýživa, nedostatok záujmu o jedlo a pitie (nechutenstvo), trvalý/chronický pocit únavy a/alebo pocit slabosti, časté ochorenia a neprimerane dlhá rekonvalescencia.

Malnutrícia môže viesť až ku kachexii, čo je závažná strata hmotnosti tela a vysilenosť spôsobená ťažkou chorobou alebo dlhodobým hladovaním. Ide o progresívnu stratu svalovej hmoty s alebo bez straty tukovej hmoty.

Kritériá pre stanovenie malnutrície

Hranice medzi primeranou výživou a podvýživou sa pohybujú v istom rozpätí, v priamej závislosti na záťaži, s ktorou sa organizmus musí vyrovnať a na rezervách, ktorými je organizmus na prekonanie záťaže vybavený. Preto kritéria na stanovenie malnutrície u pacientov v nemocniciach budú prísnejšie ako u jedincov v domácom prostredí.

Pokles hmotnosti o 10 % za 6 mesiacov, alebo 5 % za mesiac potvrdzuje vývoj malnutrície. Osobitným problémom hodnotenia stavu výživy je náhle zastavenie alebo podstatné obmedzenie príjmu potravy a tekutín, ktoré bez odbornej intervencie rýchlo vyústi do ťažkej dehydratácie a rozvratu vnútorného prostredia. Týždeň trvajúci pokles prívodu potravy o 35 % vedie k rozvoju akútnej malnutrície. U pacientov so stresovou záťažou, akútny rozvoj malnutrície nastáva už pri týždeň trvajúcom poklese príjmu potravy o 25 %.

Cieľom liečby malnutrície nie je administratívne dosiahnutie veku primeraných parametrov BMI a ostatných meraní, ale dosiahnutie a udržanie fyzickej kondície, pri ktorej je možná plná aktivita v živote alebo je čo najmenej obmedzení.

Prevalencia malnutrície u seniorov

V seniorskom veku sú poruchy výživy časté, samotný faktor stúpajúceho veku zvyšuje riziko ich vzniku. Napriek tomu narastá práve počet seniorov s malnutríciou. Paradoxne môže ísť o klamlivý jav a aj na prvý pohľad u dobre živenej seniorky sa za nadváhou môže skrývať podvýživa. Môže tak trpieť nedostatkom živín, najmä mikronutrientov, čo sa nemusí odzrkadliť na zdraví okamžite, ale až s odstupom času. Malnutrícia môže prehĺbiť alebo spôsobiť vážne ťažkosti či choroby.

Malnutríciou sú najviac ohrození práve seniori. Prevalencia je, samozrejme, najvyššia u hospitalizovaných seniorov či seniorov žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb. Podľa výsledkov malej prierezovej štúdie Kabátovej a Gurínovej (2016) na hospitalizovaných na geriatrickom oddelení bola podvýživa na základe škály tzv. malého výživového hodnotenia („Mini Nutritional Assessment“ (MNA)) preukázaná u 30,5 % pacientov vyššieho veku. U 33 % pacientov s podvýživou boli hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) nižšie ako 19 kg/m2, avšak až 50 % pacientov s podvýživou malo hodnoty BMI v norme. Z viacerých štúdií vyplýva, že prevalencia malnutrície u seniorov hospitalizovaných či žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb stúpa až na 39 - 45 % (Kubešová, Weber, 2008, Roberts a spol. 2019). U seniorov žijúcich v prirodzenom domácom prostredí s niekým je riziko malnutrície podvýživy či poruchy hydratácie menšie a vyskytuje sa u 3-8 % pacientov. Avšak u tých, čo žijú osamote, trpí malnutríciou 1 z 3 seniorov.

Malnutrícia a krehkosť ("frailty")

Malnutrícia je veľmi úzko prepojená s krehkosťou („frailty“). Krehkosť je definovaná ako strata biologických rezerv vo viacerých orgánových systémoch so zvýšenou citlivosťou na fyziologickú dekompenzáciu po stresovej udalosti. Krehkosť je spojená so zhoršeným zdravotným stavom vrátane zdravotného postihnutia, zvýšeného rizika hospitalizácie či stratou samostatnosti a samoobslužných schopností a s nutnosťou umiestnenia do opatrovateľských domovov, čo prináša aj vyššiu morbiditu aj mortalitu.

Prevalencia krehkosti sa líši v závislosti od prostredia a uvádza sa, že je medzi 9 - 10 % medzi staršími ľuďmi v komunite a asi 45 % je klasifikovaných ako náchylných byť krehkí („pre-frail“). Krehkosť je bežnejšia s rastúcim vekom, postihuje približne 25 % ľudí vo veku nad 75 rokov, s vysokou prevalenciou, až 52 % medzi staršími pacientmi v nemocniciach a v opatrovateľských domoch.

Monitorovanie výživy a predchádzanie podvýžive

Monitorovanie nutričného zdravia, sledovanie chudnutia a riešenie rizikových faktorov podvýživy je jedným z kľúčových faktorov v starostlivosti o seniorov. Na monitorovanie nutričného zdravia je vhodné sledovať viaceré parametre, ako je telesná hmotnosť, všímať si zmeny veľkosti oblečenia/obuvi, ktoré tiež môžu naznačovať chudnutie, resp. úbytok svalovej hmoty (sarkopéniu). U seniorov si treba všímať zmeny stravovacích zvyklostí, veľkú pozornosť treba venovať užívaniu liekov, či je dodržané dávkovanie, časový rozvrh liečby a možné vedľajšie účinky.

Nutričný skríning okrem včasnej identifikácie nutrične rizikových pacientov upozorní na nutnosť nadväzného cieleného vyšetrenia a zhodnotenia celkového zdravotného a nutričného stavu a nastavenia adekvátnej nutričnej intervencie. Najrozšírenejším nástrojom na identifikáciu nutričného rizika u geriatrických pacientov a zároveň nástroj odporúčaný Európskou spoločnosťou pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je Mini Nutritional Assessment (MNA®). U pacientov vyhodnotených ako v riziku podvýživy alebo podvyživených je nutné následné potvrdenie diagnózy podvýživy podľa nových diagnostických kritérií The Global Initiative on Malnutrition (GLIM) z roku 2019.

Diagnostika porúch výživy - malnutrície

Diagnostika malnutrície zahŕňa viacero prístupov, ako je nutričná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie lekárom, meranie a vyhodnotenie antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška, index telesnej hmotnosti (BMI), meranie obvodu pásu a bokov, meranie obvodu paže (OP), meranie obvodu lýtka (OL), hrúbky kožnej riasy.

Už len samotné váženie pacienta na zistenie telesnej hmotnosti môže byť výzvou u čiastočne či kompletne imobilných pacientov/seniorov a v mnohých aj zdravotníckych zariadeniach chýbajú lôžka, ktoré by stanovenie hmotnosti umožnili aj u ležiacich pacientov či pacientov s čiastočnou poruchou mobility, resp. s telesným postihnutím. V prípade, že nie sme schopní pacienta odvážiť, je vhodné využiť alternatívny spôsob hodnotenia BMI pomocou merania obvodu paže (OP) alebo pomocou merania obvodu lýtka (OL).

BMI neodhalí vývoj malnutrície u obéznych jedincov a u opuchových stavov. Uvedené antropometrické merania sú technicky nenáročné a môže ich vykonávať každé klinické pracovisko i v teréne. Nedá sa však použiť u imobilných pacientov, ktorí sa nepostavia na váhu. Neodhaľuje včasné štádia rozvoja malnutrície, ani rozvoj malnutrície u obéznych jedincov alebo opuchových stavov. Seriózne poskytnuté údaje o poklese hmotnosti za mesiac alebo za pol roka, sú spoľahlivými ukazovateľmi vývoja malnutrície, ale u imobilných pacientov, neschopných sa postaviť na váhu, sa tiež použiť nedajú. Kontrolou objektívnosti poskytnutých údajov sú antropometrické merania. Zmeranie obvodu ramena krajčírskym metrom alebo hrúbky kožnej riasy kaliperom sa dajú rutinne zabezpečiť na ambulancii alebo pri návšteve pacienta doma. Objektívnym ukazovateľom akútneho rozvoja malnutrície je údaj o týždeň trvajúcom poklese až zastavení príjmu potravy. Má vyššiu diagnostickú hodnotu, ako pokles BMI.

Zákon 576/2004 Z.z. v § 4 ods. 3 ustanovuje včasné poskytnutie potrebnej zdravotnej starostlivosti, preto nie je možné čakať, až keď klesne hodnota BMI. Objektívnym ukazovateľom včasného štádia rozvoja malnutrície je údaj o týždeň trvajúcom poklese až zastavení príjmu potravy. Má vyššiu diagnostickú hodnotu, ako pokles BMI.

Telesnú kompozíciu je možné hodnotiť pomocou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DEXA) alebo pomocou bioimpedančnej analýzy (BIA). Zobrazovacími technikami, ako je CT a MRI, je možné vyhodnotiť aj množstvo podkožného a viscerálneho tuku v rôznych telesných kompartmentoch. Viaceré laboratórne vyšetrenia odzrkadľujú stav nutrície (krvný obraz, biochemické parametre, ako je množstvo celkových bielkovín, albumín, transportné bielkoviny, odpadové produkty, ako je urea a kreatinín, lipidogram, imunitné parametre (CRP, počet leukocytov, lymfocytov, a pod.), ionogram, hladina železa, vitamínov (B12, D), a pod.).

Znížené hodnoty cirkulujúcich proteínov potvrdzujú hypoproteínovú malnutríciu, normálne hodnoty proteínov malnutríciu nevylučujú. Albumín koreluje s dlhodobým vývojom malnutrície. Význam vyšetrenia hodnôt cirkulujúcich proteínov a albumínu je pri základnej diagnostike malnutrície obmedzený, normálne hodnoty bielkovín alebo albumínu malnutríciu nevylučujú. Využívajú sa ako doplnkové vyšetrenie pri opuchových stavoch na potvrdenie hypoproteínovej malnutrície u pacientov s chronickým stresovým metabolizmom, pre dlhý biologický polčas na diagnostiku akútnej malnutrície nie sú vhodné, uprednostňujú sa vyšetrenia bielkovín s krátkym biologickým polčasom.

Citlivým ukazovateľom malnutrície sú testy celulárnej imunity a pokles absolútneho množstva lymfocytov v perifernej krvi. Hodnoty menšie ako 900/mm3 sú predikciou infekčných komplikácií, skorého vzniku dekubitov a zlej hojivosti rán. Antropometrickými i laboratórnymi vyšetreniami potvrdzujeme už existujúcu malnutríciu, ktorej vývoj trval dlhšie obdobie. Využiť môžeme aj vyšetrenia zamerané na diagnostiku sarkopénie. Následne je potrebné nastaviť plán monitorovania nutričného stavu a kontrolu účinnosti nastavenej nutričnej intervencie.

Sledovanie vplyvu nutričnej intervencie na vybrané parametre u malnutričných pacientov: výsledky štúdie

V období júl až október 2020 bola zrealizovaná celonárodná štúdia, do ktorej bolo zapojených 471 pacientov v ambulantnej starostlivosti s potvrdenou malnutríciou súvisiacou s ochorením. Cieľom štúdie bolo sledovať a vyhodnotiť u pacientov s potvrdenou malnutríciou (pomocou PAPI (Pen-and-Paper Personal Interview)) vplyv 6-mesačnej podpory bežnej stravy vysokoproteínovou enterálnou výživou na vybrané antropometrické parametre, adherenciu a compliance pacienta k nutričnej terapii a aj vplyv na kvalitu života pacienta.

Sledovala sa skupina 471 pacientov (z toho 56,5 % bolo žien), 17 % bolo vo vekovej kategórii 18 - 49 rokov, 23,8 % vo vekovej kategórii 50 - 65 rokov a 59,1 % pacientov vo veku nad 66 rokov. Pacientom sa k bežnej strave pridal Nutridrink Compact Protein (NDR CP; 600 kcal s obsahom bielkovín 36 g).

Výsledky štúdie:

Najvýraznejšie zvýšenie hmotnosti bolo v najmladšej vekovej kategórii. V priebehu pozorovania bol zaznamenaný nárast kvality života vo všetkých skúmaných indikátoroch (zlepšenie kondície, posilnenie tela). Vyhodnotila sa aj compliance pacienta, ktorá bola vyššia v prvých 3 mesiacoch, adherencia k nutričnému režimu bola 93 %, kým v druhom trojmesačnom období minimálne 1 Nutridrink Compact Protein denne užívalo 84,3 % pacientov. So stúpajúcim priemerným denným množstvom skonzumovaných fľaštičiek Nutridrinku Compact Protein stúpali zaznamenané benefity.

Dôsledky malnutrície a možnosti riešenia

Podvýživa u starších dospelých môže viesť k rôznym zdravotným problémom, vrátane oslabenia imunitného systému, čím sa zvyšuje riziko infekcií, zlého hojenia rán, zníženiu svalovej sily, a tým pádom aj zvýšeniu slabosti a krehkosti („frailty“), zníženiu kostnej hmoty (osteopénia, až osteoporóza), ktoré môžu viesť k pádom a zlomeninám. V dôsledku nedostatku vitamínov a stopových prvkov môže dôjsť k postihnutiu hemopoetického systému a k rozvoju anémie či pancytopénie. Malnutrícia prináša zvýšenú chorobnosť, zvýšené riziko pooperačných komplikácií a pod.

Bezpochyby stav nutrície výrazne ovplyvňuje psychický i sociálny status seniora, mieru jeho sebestačnosti a tým pádom aj kvalitu života. Včasná prevencia a liečba malnutrície u starších má želaný efekt, len musí byť komplexná, správne indikovaná pod dohľadom lekára.

Individuálne treba pátrať po príčinách malnutrície a podľa príčin je potrebné sa pokúsiť o ich odstránenie či zmiernenie. Kľúčová je aj psychická stránka pacienta, motivácia, sociálny rozmer stravovania. Nápomocné môžu byť aj jednoduché nemedicínske úkony (prispôsobenie spôsobu príjmu potravy mentálnej a fyzickej výbave seniora), používanie vhodných kompenzačných pomôcok (napr. použitie slamky, či špeciálnych pohárov s pyštekom), asistencia pri jedení a pod. V opodstatnených prípadoch je možné podávať aj preparáty zvyšujúce chuť do jedla.

V spolupráci so Slovenskou geriatrickou a gerontologickou spoločnosťou, Slovenskou lekárskou komorou sestier a pôrodných asistentiek, Asociáciou poskytovateľov sociálnych služieb v SR a Zväzom poskytovateľov sociálnych služieb v SR prebehol nutričný skríning klientov v 71 zariadeniach po celom Slovensku.

U ambulantných pacientov diagnostiku a liečbu malnutrície zabezpečujú špecialisti v rámci ŠAS, alebo všeobecní lekári. Základným scríningovým vyšetrením je BMI.

tags: #skaly #na #hodnotenie #malnutricie #u #seniorov