Komplexný rehabilitačný program po cievnej mozgovej príhode

Náhla cievna mozgová príhoda (CMP), známa aj ako mŕtvica, je závažné akútne ochorenie mozgu, ktoré postihuje ročne najmenej troch ľudí z tisícky v civilizovaných krajinách. Je to udalosť, ktorá nikoho nevaruje, no zásadne mení život. V Európe patrí k tretej najčastejšej príčine smrti a je absolútne najčastejšou príčinou trvalej invalidity u ľudí po päťdesiatke. Pochopenie cievnej mozgovej príhody a jej dopadu je kľúčové. Mŕtvica nastáva, keď je prietok krvi do časti mozgu zablokovaný alebo keď krvná cieva v mozgu praskne, čo vedie k odumieraniu mozgových buniek a rôznym fyzickým a kognitívnym problémom.

Čo je cievna mozgová príhoda a jej následky?

CMP je dôsledkom prerušenia alebo zníženia prívodu krvi, kyslíka a živín do nervových tkanív mozgu. Pri nedokrvení mozgové bunky odumierajú už po 3 - 4 minútach, čo poškodzuje mozgové centrá. Najčastejšie sú zasiahnuté oblasti reči, koordinácie a pohybu. Po prekonaní mŕtvice zostáva mnoho pacientov pripútaných na lôžko a odkázaných na starostlivosť iných. Žiaľ, často sú následky nepriaznivé a s hrozbou, že zostanú trvalé. Náhla mozgová príhoda sa nedá prakticky predvídať a môže postihnúť kohokoľvek, pričom veková hranica sa znižuje. Podľa štatistík Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) postihla pred štyrmi rokmi 352 ľudí vo veku 20 - 44 rokov, čo bolo o 66 ľudí viac než pred piatimi rokmi. Vyskytuje sa častejšie u mužov, a to takmer v každej vekovej skupine, obzvlášť vo vekových kategóriách 45 - 54 rokov a 75 - 79 rokov, kde býva postihnutých dvojnásobne viac mužov.

Diagnostika a akútna starostlivosť

Pri diagnóze mozgovej príhody pacient najčastejšie zostáva niekoľko dní až týždňov v nemocnici. V rámci diagnostiky absolvuje obvykle vyšetrenie počítačovým tomografom (CT), niekedy aj vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI). Pacientovi sa odoberie krv, určuje sa množstvo laboratórnych parametrov, ako sú hladiny minerálov, enzýmov, zápalových proteínov, krvný obraz, zrážanlivosť a pod. Je taktiež nutné sledovať interný stav pacienta, najmä hodnoty tlaku krvi, dopĺňa sa aj echoakrdiografické vyšetrenie (ultrazvuk srdca). Včasná liečba je kľúčová, pretože pri mŕtvici sa počíta každá minúta - čím rýchlejšie človek dostane liečbu, tým väčšie sú jeho šance na uzdravenie.

Cesta k uzdraveniu: Rehabilitačný proces

Zotavenie z mŕtvice je cesta, ktorá sa u každého človeka líši. Často začína v nemocnici a pokračuje dlho po návrate domov. Keď pacient prekoná náhlu cievnu mozgovú príhodu a zdá sa, že z najhoršieho je vonku, snáď neexistuje naliehavejšia otázka než: čo ďalej? Hlavným cieľom rehabilitácie po CMP je obnoviť schopnosti a zručnosti, ktoré príhoda zasiahla a znefunkčnila. Rehabilitácia je kľúčovou súčasťou zotavenia sa po mŕtvici a pomáha pozostalým znovu získať nezávislosť a zlepšiť kvalitu ich života.

Kedy začať s rehabilitáciou?

S rehabilitačnou liečbou sa začína už v nemocnici, v priebehu 24 - 48 hodín od samotnej mozgovej príhody, resp. od neurochirurgického zákroku. Mnoho pacientov je sklamaných a/alebo prekvapených, ak im lekár oznámi, že najlepšia a najrýchlejšia cesta k zlepšeniu neurologického postihnutia (t.j. príznakov, ktorými sa cievna príhoda prejavila) nie je prostredníctvom medikamentov, ale najmä cestou rehabilitácie. Po mozgovej príhode je práve cielené špeciálne cvičenie najdôležitejšou súčasťou rekonvalescencie. Úlohou lekára (neurológa, ale často aj rehabilitačného lekára, logopéda a ďalších odborníkov), ktorý pacienta po cievnej príhode ošetruje, je diagnostikovať presný rozsah postihnutia a určiť, či je pre pacienta rehabilitácia vhodná a akou formou je vhodné ju aplikovať. Väčšine pacientov po cievnej príhode sa stav (a miera postihnutia) postupne zlepšuje, no rýchlosť tohto zlepšovania a rozsah celkového zlepšenia môže rehabilitácia ovplyvniť výraznejšie než najdrahšie a najmodernejšie lieky.

Multidisciplinárna starostlivosť

Pacient po CMP potrebuje špecializovanú starostlivosť multidisciplinárneho tímu odborníkov pod vedením FBLR lekára. Súčasťou tímu sú lekári špecialisti (neurológ, geriater, ortopéd a pod.), fyzioterapeuti, logopéd, psychológ či ergoterapeut. Odporúča sa vybrať rehabilitačné zariadenie, kde svoje služby poskytujú všetci títo odborníci a kde je garancia vysokého počtu hodín každodennej rehabilitácie. Dôležité je počítať s tým, že výsledky neprídu ihneď. Po príchode do domácej starostlivosti je potrebná spolupráca zo strany príbuzných. Blízki sú psychickou oporou, plnia úlohu ošetrovateľov aj opatrovateľov.

Fyzická rehabilitácia

Primárnou úlohou je oživenie stratených motorických zručností. Fyzická časť liečby sa preto zameriava na zvládnutie mobility - aj s potrebnými zdravotnými pomôckami, akými môžu byť podporné ortézy, invalidný vozík či chodúľky na kolesách. Vo svete je rozšírená aj tzv. terapia vyvolávaná obmedzeniami. Jej filozofiou je stimulácia postihnutej končatiny na úkor zdravej. Pri závažnejších následkoch - ktoré postihli prevažnú časť tela - sa využíva funkčná elektrická stimulácia, pri ktorej sa na oslabené svaly aplikuje elektrický prúd, čo spôsobí ich stiahnutie, teda kontrakciu. Individuálne cvičenia: fyzioterapeutka vytvorí cvičebný plán na mieru, ktorý sa prispôsobí potrebám a možnostiam pacienta. Patrí sem otváranie a zatváranie dlane, prenášanie predmetov, cvičenie s odporovými gumami.

Robotická rehabilitácia

Pri rehabilitácii pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode účinne pomáhajú aj robotické prístroje. Účinné sú najmä pri nácviku opakovaných pohybov, ktoré poškodeným končatinám vracajú silu a tzv. pohybovú pamäť. Robotické rehabilitačné prístroje majú zásadnú funkciu pri obnovovaní synapsií v mozgu, pretože pomáhajú robiť pacientovi pohyb, ktorý sa učí, nespočetne veľakrát, a to s veľkou presnosťou.

Psychická a kognitívna rehabilitácia

Mozgová príhoda nanešťastie nepostihuje len fyzickú stránku človeka - poväčšine aj psychickú. Účinným prostriedkom tu môžu byť cvičenia zamerané na obnovenie a opätovný rozvoj kognitívnych funkcií. Prekonaná mŕtvica sa veľmi často podpisuje priamo na oblasti rečového centra a spôsobuje nemožnosť komunikácie. Dôležitá je preto aj logopedická liečba. Ak je dôsledná a pravidelná, môže výrazne pomôcť pri znovuzískavaní komunikačných schopností. Dôležitým elementom pre dosiahnutie psychickej pohody je celková psychologická liečba. V úplnom závere liečby, keď prichádza na rad celkové posilnenie osobnosti, pomáha neraz aj mladá disciplína - arteterapia.

Trvanie a priebeh rehabilitácie

Liečebno-fyzioterapeutický plán je pre každého pacienta individuálny, takže ani dĺžka liečby nie je rovnaká. Trvanie rehabilitácií, prípadne využívanie liečebných masáží a regeneračných techník závisí od závažnosti následkov a komplikácií, ktoré pacientovi zostali. U niektorých ľudí dochádza k zotaveniu v pomerne krátkom čase, u iných treba rátať s dlhodobou odbornou fyzioterapeutickou pomocou, teda v trvaní niekoľkých mesiacov, výnimočne aj rokov. V prvých 3 mesiacoch často dochádza k najrýchlejšiemu zotaveniu. V špecializovanom rehabilitačnom zariadení pacienti absolvujú 4 až 6 procedúr denne, čiže intenzívna rehabilitácia trvá minimálne tri hodiny každý deň.

Špecifické problémy a ich riešenia v rehabilitácii

Rehabilitačný program sa líši od závažnosti postihnutia funkcií, času od príhody a stavu vedomia pacienta. Úlohou fyzioterapeuta je špecifikovať pohybové deficity, pracovať na ich odstránení, usmerňovať a motivovať pacienta.

• Obmedzená hybnosť (paréza): Precvičovanie jednoduchých cvičení s opakovaním, na uvedomenie si vlastného pohybu končatinou, pohybu hrudníka pri dýchaní, brušnej steny, pohybu hlavou.
• Porucha vzpriameného postoja a chôdze: Rehabilitáciou je možné tieto činnosti výrazne ovplyvniť.
• Spasticita (zvýšený svalový tonus): Vhodnou kombináciou liekov (botulotoxín) a rehabilitácie je možné „tuhosť“ svalov prekonať a normálny rozsah pohybov zvýšiť alebo obnoviť.
• Potreba kompenzačných pomôcok: Oporné pomôcky (barle, chodítka, podporné rámy), kolieskové kreslo („vozík“). Lekár môže predpísať potrebné pomôcky.
• Úprava domácnosti: Výška sedu na stoličke, výška záchodovej misy, inštalácia držadiel alebo oporných zábradlí, protišmykové podložky.
• Narušenie jemnej motoriky: Rozmernejšie násady na držadlá, kompenzačné pomôcky na obliekanie alebo zapínanie gombíkov či zipsov.
• Porucha reči (afázia): Orofaciálna rehabilitácia pomáha s obnovením funkcie postihnutých svalov, logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia reči.
• Porucha prehĺtania (dysfágia): Diagnostika porúch prehĺtania, úprava stravy (mixovanie jedla, zahusťovanie tekutín).
• Zníženie intelektovej výkonnosti: Trénovanie pozornosti a mentálneho výkonu pomocou počítačových programov, hlasného čítania, spevu, jednoduchých matematických úloh.
• Depresia: Podpora okolia, intervencia zo strany rehabilitačného tímu a lekárov, psychiatrická resp. psychologická liečba.

Prevencia budúcich mozgových príhod

Zotavenie sa z CMP je vždy vynikajúca správa. No hrozba recidívy tým nemusí byť zažehnaná. Odhaduje sa, že vo viac ako 15 percentách prípadov vzniká opakovaná príhoda do jedného roka. Existuje však rad odborných odporúčaní, ktoré môžu byť účinnou prevenciou.

Odporúčania pre prevenciu:

• Zdravá strava: Do jedálnička sa musí dostať čerstvé ovocie a zelenina v počte päť porcií denne. Vhodné je konzumovať len chudé mäso, maximálne dvakrát týždenne, a uprednostňovať ryby. Čo sa týka mliečnych produktov, odporúčajú sa 2 - 4 porcie denne (mlieko, jogurt alebo syr). Pri slaných pokrmoch je dôležité obmedziť konzumáciu soli, pri sladkých zasa znížiť príjem potravín s umelo pridanými cukrami a náhradnými sladidlami. Zamerať sa treba na zdravé tuky a oleje, v množstve 5 - 8 polievkových lyžíc denne.
• Pravidelné kontroly u lekárov: Nezabúdajte na kontroly a preventívne prehliadky u lekárov. Zameriavajú sa najmä na sledovanie krvného tlaku a hladiny cukru v krvi.
• Pravidelné užívanie liekov: Nevyhnutné je pravidelné užívanie predpísaných liekov.
• Rehabilitačná liečba a pohyb: Cvičenie je kľúčovou súčasťou procesu zotavovania a minimalizovania rizika recidívy. Rehabilitácia a cvičenie sú mnohokrát celoživotnou záležitosťou.

Dostupnosť a financovanie rehabilitácie na Slovensku

Na Slovensku dochádza ročne k približne 400 prípadom náhlych mozgových príhod na 100 000 obyvateľov. Po kardiovaskulárnych a nádorových ochoreniach hovoríme aj o tretej najčastejšej príčine smrti. Do jedného mesiaca od výskytu zomrie približne tretina pacientov a až polovici z tých, ktorí prežijú, zostávajú trvalé následky. Ak žije na Slovensku 5,5 milióna obyvateľov, možno povedať, že ročne pribudne do sedem a pol tisíca invalidných pacientov po cievnej mozgovej príhode.

Pacient je bezprostredne po CMP automaticky prevezený na neurologické oddelenie najbližšej nemocnice, kde sa lieči akútna fáza štandardne desať dní. O ďalšie doliečovanie musí pacient, resp. jeho rodinní príslušníci, požiadať iné zdravotné zariadenie. Ideálne je urobiť tak čo najskôr po príhode, aby sa po stabilizovaní stavu pacienta ihneď mohlo začať s rehabilitáciou.

Financovanie a podmienky včasnej neurorehabilitácie

Rehabilitačná liečba po CMP je hradená z verejného zdravotného poistenia. Výnimkou je však robotická rehabilitácia, ktorú zatiaľ slovenské zdravotné poisťovne nepreplácajú. Nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou má pacient každý rok. Dve zazmluvnené zdravotnícke zariadenia, LDCH pri Mestskej poliklinike Hlohovec a FBLR nemocnica sv. Michala v Číži, spĺňajú najprísnejšie kritériá v súvislosti so včasnou neurorehabilitáciou. Do špecializovaného rehabilitačného zariadenia môže pacienta poslať jedine lekár z nemocnice, ktorá pacientovi poskytla akútnu zdravotnú starostlivosť. Ide teda o preklad z lôžka na lôžko. Lekár posúdi, či je pacient na takúto rehabilitáciu vhodný a následne dohodne preklad.

Aktuálne podmienky pre preklad pacienta na včasnú neurorehabilitáciu:

• Poistenec po ataku náhlej cievnej mozgovej príhody s postihnutím 2. - 4. stupňa podľa modifikovanej Rankinovej škály.
• Bez kontraindikácií.
• Pacient musí byť stabilizovaný, schopný transportu, musí byť schopný absolvovať intenzívnu rehabilitáciu a musí mať nastavenú liečbu komorbidít.

Pod stabilizovaným stavom sa pre tento účel rozumie splnenie nasledujúcich podmienok (súčasne): GCS ≥ 9, kardiopulmonálne kompenzovaný, bez známok renálneho zlyhávania, iniciovaná liečba komorbidít, rozšírená Nortonovej škála od 19 bodov (stredné riziko vzniku dekubitov). Dĺžka rehabilitácie je 14 až 49 dní podľa zdravotného stavu pacienta. Ak sa pacientov stav nezlepšuje, pacient je prepustený domov alebo zdravotná starostlivosť pokračuje na štandardnom ODCH lôžku.

tags: #rehabilitacny #program #po #nahlej #cievnej #mozgovej