Rehabilitácia poranení hrudníka je komplexný proces, ktorý si vyžaduje multidisciplinárny prístup. Cieľom tejto práce je poskytnúť ucelený pohľad na problematiku rehabilitácie po poraneniach hrudníka, so zameraním na princípy, metódy a postupy, ktoré vedú k optimalizácii funkčného stavu pacienta a zlepšeniu kvality jeho života.
Hrudník, tvorený hrudnou chrbticou, rebrami a hrudnou kosťou, zohráva kľúčovú úlohu pri dýchaní, stabilite trupu a ochrane vnútorných orgánov. Obmedzenie pohybov hrudníka môže viesť k rôznym problémom, ako sú bolesti, dýchavičnosť, obmedzená pohyblivosť a znížená kvalita života. Rehabilitácia je preto nevyhnutná na obnovenie optimálnej funkcie hrudníka a zlepšenie celkového zdravia.
Anatómia a funkcia chrbtice a hrudníka
Pre pochopenie rehabilitácie pri obmedzení pohybov hrudníka je nevyhnutné poznať anatomické zákonitosti chrbtice. Väčšina ľudí sa počas svojho života stretne s bolesťami chrbtice. Celosvetovo veľké množstvo ľudí trpí bolesťami chrbta, pričom celoživotná prevalencia je medzi 60 - 90% a ročná incidencia okolo 5%. Je to 5. najčastejšie ochorenie, ktoré vedie k hospitalizácii. Výskyt narastá z dôvodu dnešného spôsobu života. Dnešný spôsob života tiež významne prispieva k bolestivému chrbtu a psychickej záťaži, ktorá vedie k reakcii tela sprevádzanej zvýšením svalového tonu.
Stavce a väzy
Chrbtica sa skladá z 33 - 34 stavcov (vertebra), ktorých hlavná úloha je nosná. Dospelý človek má chrbticu dlhú približne 35% z telesnej výšky. Pri pohľade zboku má chrbtica tvar písmena „S", kde lordóza je zakrivenie ventrálne a kyfóza dorzálne. Rozlišujeme krčnú lordózu, hrudnú kyfózu, bedrovú lordózu a kyfózu krížovej kosti.
Stavce delíme na krčné, hrudné, bedrové, krížové a kostrčné. Krčných stavcov (vertebrae cervicales) je počtom 7. Hrudných stavcov (vertebrae thoracicae) je 12 párov. Bedrové stavce, počtom 5, majú mohutné, široké telá. Krížová kosť (os sacrum) vznikla zrastom 5 krížových stavcov. Kostrčná kosť je zrastenie 4 - 5 kostrčných stavcov.
Väzivový aparát chrbtice je tvorený väzmi, ktoré spájajú jednotlivé stavce. Delíme ich na dlhé väzy, ktoré sú rozostavené po celej chrbtici (napr. lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius), a krátke väzy, ktoré spájajú výbežky a oblúky susedných stavcov (napr. ligg. flava, ligg. intertransversaria, ligg. interspinalia, lig. supraspinale).
Medzistavcové platničky
Medzi stavcami sú medzistavcové platničky (disci intervertebrales), ktoré sú obklopené okolitým väzivom. Okolo platničky je cirkulárne prebiehajúci prstenec anulus fibrosus. Dorzálne je uložené nucleus pulposus, riedke, rôsolovité teleso guľatého tvaru. Anulus fibrosus a nucleus pulposus fungujú závislo na sebe. Pri záťaži na jednej strane, sa jadro prelieva na napnutú stranu. Pokiaľ je záťaž neúnosná, môže nastať výrez platničky. Zaujímavosťou je, že dĺžka chrbtice nie je po celý deň rovnaká, ráno je chrbtica dlhšia ako večer.
Svaly chrbtice
Svaly chrbtice môžeme rozdeliť do niekoľkých skupín: spinohumerálne svaly (m. trapezius, m. latissimus dorsi), spinokostálne svaly (m. serratus posterior superior), spinotransverzálny systém (m. splenius capitis, m. splenius cervicis), sakrospinálny systém (m. erector spinae), spinospinálny systém (m. spinalis thoracis et cervicis), transverzospinálny systém (m. multifidi, mm. rotatores) a krátke svaly chrbta (mm. interspinales cervicis).
Pohyblivosť chrbtice
Jednotlivé úseky chrbtice majú rôzny rozsah pohybu. V krčnom úseku je najväčšia flexia (30 - 35°) a extenzia (80 - 90°). V oblasti hrudníku je rozsah pohyblivosti obmedzený pripojením rebier. V bedrovom segmente sú hodnoty flexie 55 - 60° a extenzia 30 - 35°. Rotácia je najväčšia medzi atlasom a axisom (40° obojstranne), v hrudnej chrbtici 25 - 35° a v bedrovej 5°.
Segmentácia miechy
Príčiny obmedzenia pohybov hrudníka
Obmedzenie pohybov hrudníka môže mať rôzne príčiny:
- Sedavý spôsob života: Prispôsobenie sa digitálnemu veku spôsobuje, že sa naša horná časť tela zaokrúhľuje dopredu. Dlhé sedenie pred PC, nedostatok prirodzeného pohybu a opakované nevhodné pohyby v práci vedú k stuhnutiu hrudnej chrbtice a rebier.
- Poruchy držania tela: Lordóza, kyfóza a skolióza patria medzi najčastejšie problémy modernej populácie. Oslabené svaly, nesprávne pohybové vzorce a prekonané úrazy môžu viesť k obmedzenej pohyblivosti hrudníka.
- Svalové disbalancie: Skrátenie m. pectoralis minor obmedzuje flexiu ramenného kĺbu tým, že obmedzuje rotáciu lopatky a bráni glenoidálnej dutine dosiahnuť kraniálnu orientáciu potrebnú na úplnú flexiu kĺbu.
- Syndróm hornej hrudnej apertúry: Skrátenie m. scalenus anterior et medius môže spôsobiť útlak neurovaskulárneho zväzku v interskalenovom trojuholníku, čo vedie k chronickej bolesti krku a parestézii (mravčenie, tŕpnutie rúk) po distribúcii ulnárneho nervu.
- Pooperačné stavy: Rehabilitácia je rovnako dôležitá ako operácia samotná.
Klinika hrudníkovej chirurgie UNB: Centrum komplexnej starostlivosti
Univerzitná nemocnica Bratislava, konkrétne Klinika hrudníkovej chirurgie na Ružinovskej ulici, predstavuje dôležité a jedinečné pracovisko v rámci celého Slovenska. Poskytuje najkomplexnejšiu starostlivosť o pacientov vyžadujúcich hrudnochirurgickú operáciu. Táto starostlivosť zahŕňa diagnostiku, predoperačnú prípravu, pooperačnú starostlivosť, rehabilitáciu a ďalšie sledovanie.
Klinika je tiež sídlom Katedry hrudníkovej chirurgie Slovenskej zdravotníckej univerzity a centrom postgraduálneho vzdelávania v tomto odbore. Medzi špecifické a jedinečné výkony realizované na klinike patria operácie priedušnice, najmä jej segmentálne resekcie pre stenózy v rôznej výške. Operácie pažeráka pre tumory alebo perforácie, resekcie hrudnej steny a korekčné operácie pre vrodené deformity steny hrudníka, výkony na bránici, urgentné výkony pre mediastinitídu dopĺňajú operačné spektrum.
Okrem špecializovaných výkonov chirurgovia Kliniky hrudníkovej chirurgie vykonávajú aj výkony zo spektra všeobecnej chirurgie (operácie štítnej žľazy a prištítnych teliesok, operácie prietrží, benígnych i malígnych ochorení tráviaceho traktu). Neodmysliteľné sú laparoskopické operácie pre gastroezofageálny reflux, hiátové hernie, cholecystolitiázu či chronickú apendicitídu.
Syndrómy spojené s obmedzením pohybov hrudníka
V praxi sa stretávame s rôznymi syndrómami, ktoré súvisia s obmedzením pohybov hrudníka a chrbtice.
Kýlový syndróm
Kýlový syndróm, inak postihnutie medzistavcových klbov, je veľmi časté. Charakterizuje ho ovoidný tvar reflexných zmien, ktoré sa premietajú do príslušného dermatómu. Sú to nervy zmiešané, vznikajú spojením dvoch koreňov. Motorický koreň je tvorený motorickými vláknami. Krčné nervy (nervi cervicales) sú tvorené 8 pármi (C1-8). Prvý nerv vystupuje medzi záhlavnou kosťou a atlasom. Ostatné zo segmentov krčnej chrbtice.
Symptomatológia závisí od postihnutého koreňa:
- Pri postihnutí koreňa C5 sa bolesť šíri na vonkajšiu plochu ramena a obmedzuje abdukciu ramenného kĺbu.
- Pri postihnutí koreňa C6 sa bolesť šíri po vonkajšej plochy paže do palca.
- Pre koreň C7 je charakteristická bolesť vyžarujúca od paže, dorza predlaktia do 2. prsta a na extenziu zápästia.
- Postihnutie koreňa C8 sa manifestuje bolesťou do 4. a 5. prsta.
Skalenový syndróm
Skalenový syndróm je spojený so svalmi ako m. longus capitis, m. longus colli, m. rectus capitis anterior a mm. scaleni. Prejavuje sa dráždením v oblasti krčného sympatiku. Kvôli zhoršeniu v oblasti C4/5 je cez n. phrenicus zhoršená inervácia v oblasti ramenného klbu a vetve n. axilaris.
Thorakobrachiálny syndróm
Syndróm z útlaku plexus brachialis, ako napr. syndróm hornej hrudnej apertúry, syndróm krčného rebra, syndróm m. pectoralis minor, sa prejavuje bolesťami a parestéziami v oblasti ramena a ruky. Tieto syndrómy sa odlišujú od koreňových syndrómov tým, že sú zväčša jasne vymedzené.
Viscerovertebrálny vzťah
Bolesť sa môže premietať z vnútorných orgánov do chrbtice a naopak. V anglosaskej literatúre je označovaná ako „referred pain". Do dolného bedrového sektora (prechodový úsek medzi L4 - S1) sa premietajú procesy z niektorých orgánov, napríklad gynekologické problémy, bolestivá menštruácia, sexuálne problémy. Podobne sa sem premietajú aj ochorenia niektorých orgánov, ako napr. z obličiek, močového ústrojenstva či ženských orgánov.
Rehabilitačné postupy a techniky
Fyzioterapia a liečebná rehabilitácia zohrávajú kľúčovú úlohu v procese uzdravovania pacientov po hrudných operáciách alebo pri chronických ochoreniach hrudníka. Zaoberá sa tiež výcvikom kompenzačných, prípadne substitučných mechanizmov v rámci funkčného či štrukturálneho postihnutia s cieľom minimalizovať funkčné straty, dosiahnuť maximálne možnú sebestačnosť a nezávislosť pacienta a zvýšiť kvalitu funkcionality pohybového aparátu a jeho života. Rovnako sa zaoberá sociálnou intervenciou a pracovnou reintegráciou trvalo zdravotne postihnutého jedinca.
Kinezioterapia
Kinezioterapia, teda liečba pohybom, je kľúčovou súčasťou rehabilitácie. Zameriava sa na:
- Strečing skrátených svalov: Strečing m. pectoralis minor, šikmých krčných svalov (mm. scaleni) a ďalších skrátených svalov pomáha obnoviť ich dĺžku a pružnosť.
- Posilňovanie oslabených svalov: Posilňovanie svalov, ktoré otvárajú hrudný vývod (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus) a svalov podieľajúcich sa na zdvíhaní ramien (m. deltoideus, m. trapezius pars superior, m. levator scapulae, m. rhomboideus major et minor, m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor) zlepšuje ich funkciu.
- Cvičenia na korekciu držania tela: Cvičenia na korekciu lordózy, kyfózy a skoliózy pomáhajú obnoviť správne zakrivenie chrbtice a zlepšiť držanie tela.
- Kĺzanie nervov: Cvičenia na kĺzanie horného a dolného nervového plexu, kĺzanie stredného nervu v lakti a zápästí, kĺzanie ulnárneho nervu v lakti a zápästí a kĺzanie radiálneho nervu v špirálovej drážke humeru, lakti a zápästí pomáhajú uvoľniť nervové štruktúry a zmierniť bolesť a parestézie.
- Schrothova terapia: Pri skolióze sa využíva Schrothova terapia, ktorá je založená na trojrozmernej korekcii chrbtice. Pacient sa učí, ako kombinovať špeciálne dýchacie techniky s aktívnym zapájaním svalstva tak, aby sa chrbtica postupne vracala do správnej osi.
Mäkké techniky
Mäkké techniky sa používajú na uvoľnenie svalového napätia a zlepšenie prekrvenia tkanív:
- Masáž: Masáž m. pectoralis minor končekmi prstov, vonkajšou dolnou časťou dlane, palcom, tenisovou loptičkou smeruje až ku korakoidnému výbežku, prípadne až k anomálii prechodu inzerčnej šľachy cez coracoideus do ligamentum coracoacromiale kĺbového puzdra.
- Uvoľnenie triggerpointov: Triggerpointy sú bolestivé body vo svaloch, ktoré môžu spôsobovať bolesť a obmedzenie pohybu. Uvoľnenie triggerpointov je kľúčové pre zmiernenie bolesti a zlepšenie funkcie.
Diagnostika a vyšetrenie pacienta
Na pacienta sa pozeráme ako celok, už keď vchádza do dverí. Pri vyšetrení je nevyhnutné, aby bol pacient vyzlečený do spodného prádla, pretože oblečenie môže ovplyvňovať priebeh vyšetrenia. Anamnéza pacienta má veľký význam a je dôležitou časťou vyšetrenia. Zisťujeme informácie o práci (sedavé alebo manuálne), voľnočasových aktivitách, spánku, prípadných menštruačných problémoch u žien, predchádzajúcich ochoreniach, operáciách a užívaných liekoch.
Vyšetrenie postavy a držania tela
Vyšetrenie postavy a držania tela je dôležité pre identifikáciu svalových disbalancií a porúch chrbtice.
- Spred u: Hodnotíme symetriu tváre a hlavy, reliéf krku, postavenie ramien. Môžeme spozorovať preťaženie niektorých svalov, napr. m. sternocleidomastoideus. Ďalej si všímame jugulárnu jamku, klavikulárne jamky, obojstranné deltoideopetorálne trojuholníky, na hrudi pektorálne svaly, symetriu bradaviek, hrudnú kosť, rebrá. Na bruchu sledujeme symetriu pupka, m. rectus abdominis. Pokračujeme panvou, ktorej opis bude neskôr.
- Zboku: Sústredíme sa na rozvoj hrudnej kyfózy a lordózy. Pri vadnom držaní tela sú hrudná kyfóza a bedrová lordóza výrazne zväčšené.
- Zozadu: Hodnotíme rozvíjanie chrbtice v predklone. Tŕne chrbtice sa majú od seba plynule odďaľovať. Pacient by mal byť schopný dotknúť sa zeme celou dlaňou. Predklon nemá vychádzať z bedrových klbov.
Špeciálne testy
Na podloženie rozvíjania chrbtice používame rôzne testy:
- Schoberova vzdialenosť: Testujeme rozvíjanie bedrovej chrbtice. Namierame u dospelých 10 cm kraniálne od S1 a u detí 5 cm. Pri predklone sa u zdravého človeka predĺži na 14 cm a u detí na 7.5 cm.
- Ottova vzdialenosť: Používame ju na vyšetrenie pohyblivosti hrudnej a bedrovej chrbtice. Od C7 nameriame 30 cm a požiadame pacienta, aby sa predklonil. Normálne sa táto vzdialenosť rozvinie o 7 - 10 cm.
- Thomayerov test: Merať vzdialenosť protuberantia occipitalis externa od steny, čím sa zisťuje zväčšená hrudná kyfóza.
Kiblerova riasa
Koža a podkožie sa vyšetrujú palpáciou v podobe Kiblerovej riasy. Pri prechádzaní po koži vzniká riasa a hodnotíme, či je bolestivá. Ťažko sa posúva, lepí sa na fascie a dochádza k sčervenaniu v mieste podráždenia.
Reflexné zmeny
Reflexné zmeny bývajú vyvolané nocicepčným dráždením a zvyknú bolesť vyvolávať alebo udržiavať. Posudzujeme ich rozsah a intenzitu. Svalstvo je palpačne citlivé na bolestivé uzlíky - myogelózy a spúšťové body. Na dotyk je svalstvo bolestivé, bruško svalu je palpačne citlivé a vo zvýšenom napätí. Tieto zmeny sú presné a kvantitatívne a kvalitatívne hodnotené.
Trigger pointy (TrP) sú bolestivé uzlíky vo svaloch. Delíme ich na aktívny TrP a latentný TrP. Aktívny TrP bolí spontánne a pri pohybe. Latentný TrP bolí až po jeho palpačnom vyhľadaní, ale pacient ho v bežných situáciách nevníma. Je to bolesť, ktorá sa premieta z vnútorných orgánov do chrbtice a naopak. Vyskytuje sa pri fibromyalgickom syndróme a po prebrnknutí iba v danom mieste. Tkanivá nebývajú stuhnuté.
tags: #rehabilitacia #pri #obmedzeni #pohybov #hrudnika #bakalarska