Achillova šľacha, ľudovo nazývaná aj „achilovka“, je najväčšia šľacha v ľudskom tele. Spája trojhlavý sval lýtka s pätovou kosťou a zabezpečuje koordináciu našej chôdze. Vplyvom degeneratívnych zmien, ale aj v dôsledku úrazu sa môže poškodiť a obmedziť tak človeka v bežnom pohybe. Roztrhnutiu achilovej šľachy, čiže úponu lýtkového svalu predchádza prudká zmena pohybu, často spojená s pohybovou aktivitou a to najmä pri športe ako squash, tenis, volejbal alebo halový futbal. Najčastejšou chybou je nedostatočné rozcvičenie sa resp. zlá kondícia pri dlhšie trvajúcej aktivite, kedy jednoducho telo vypovedá službu aj takýmto úrazom. Jedná sa o najčastejšiu ruptúru na dolnej končatine, ktorá sa obvykle objavuje medzi 30. až 50. rokom života a to najčastejšie u občasných, „víkendových“ športovcov. Pri poranení je obvykle počuť lupnutie, ako keď praskne vetva a pacienti popisujú pocity, ako keď ich niekto nakopne. Toto poranenie spôsobuje značné bolesti a disabilitu. Niektoré dáta uvádzajú, že až u štvrtiny prípadov je poranenie zle diagnostikované, ako podvrtnutie členku.
Medzi ďalšie rizikové faktory patria: tendinóza (degeneratívne zmeny v šľache), užívanie fluorochinolónov (antibiotík), dlhodobé užívanie kortikosteroidov, nízka kondícia alebo artritída. U cyklistov môže byť jedným z faktorov nízka výška sedla a extrémna dorzálna flexia v členku pri šliapaní (preťažení). Príčina poranenia je však vždy multifaktoriálna. Štúdie na zvieratách naznačujú, že k ruptúre najpravdepodobnejšie dochádza pri strečingu šľachy a pretiahnutí o 8% oproti normálu.
Pri vyšetrení nie je pacient schopný stáť na špičkách, v oblasti členka môže byť viditeľná modrina v oblasti päty a palpačne môžeme odhaliť diskontinuitu šľachy. Ďalej môžeme pozorovať pozitivitu pri Thompsonovom teste, ktorý je vždy potrebné porovnať s kontralaterálnou stranou.
Liečba poškodení Achillovej šľachy
Najčastejšími poškodeniami Achillovej šľachy sú roztrhnutie a zápal. Vznikajú ako následok nadmernej fyzickej záťaže resp. preťaženia šľachy. Typickými príznakmi sú chronická bolesť a zníženie hybnosti členka.
Poškodenia Achillovej šľachy je možné liečiť konzervatívne alebo operačne. Naši ortopédi sa vždy snažia využiť najprv konzervatívne metódy: medikamentózna liečba (užívanie liekov), ľadové obklady, zafixovanie elastickým obväzom, bandážou či ortézou, taping, rehabilitácia atď. Keď konzervatívne metódy pacientovi nepomôžu, pristupujeme k operačnej liečbe.
Operačná liečba
Operácia je určená pre pacientov s pretrhnutím Achillovej šľachy. Lekár ju dokáže diagnostikovať zrakom a pohmatom už v priebehu pár sekúnd. Operácia Achillovej šľachy sa robí v celkovej anestézii a trvá približne 30-45 minút. Konkrétny operačný postup závisí od nálezu pacienta, pričom sa využívajú primárne miniinvazívne metódy s maličkou výslednou jazvou (cca 3-4 cm). Cieľom operačného výkonu je fixácia Achillovej šľachy ku kosti použitím špeciálnych osteosyntetických materiálov. Minimálne invazívny chirurgický zákrok v spojení so skorým rehabilitačným programom sú momentálne najlepším prístupom liečby.
Konzervatívna liečba
Neoperatívny prístup sa väčšinou odporúča pacientom so sedavým zamestnaním, s významnými komorbiditami, bez veľkej športovej záťaže, kde sa ďalej posudzuje aj integrita kože a mäkkých tkanív. Hoci vedecký prehľad z roku 2017 nepreukázal žiadne významné rozdiely vo výsledkoch chirurgickej a konzervatívnej liečby, miera opätovnej ruptúry konzervatívne liečených šliach bola vyššia a konzervatívna liečba nemusí byť vhodná pre každé zranenie v závislosti od jeho závažnosti.
Hojenie a rehabilitácia po operácii Achillovej šľachy
Pacient prichádza na vybratie stehov po 14 dňoch od operácie. Po dobu 4-6 týždňov sa vyžaduje nosenie spevňovacej dlahy/ortézy a dodržiavanie kľudového režimu. Podľa pokynov lekára absolvuje pacient rehabilitačný program zameraný na spevnenie resp. obnovu pružnosti šľachy a jej sily.
Rehabilitácia sa môže líšiť v závislosti od prístupu liečby a od odporúčania lekára vykonávajúceho prípadnú operáciu - je teda dobré nadviazať úzku spoluprácu. Najviac sa líši doba imobilizácie - 3 až 4 týždne pri operácii a 3 až 9 týždňov pri neoperatívnom prístupe (napr. 4 týždne členok v plantárnej flexii a 2-4 týždne v neutrálnej polohe). Počas tejto doby sa používajú rôzne stupne plantárnej flexie, až neutrálnej polohy - o onom „ideálnom“ uhle sa stále vedie mnoho diskusií, najčastejšie sa však noha dáva do 30 stupňov. Naopak zhoda panuje na vyhýbaní sa hyperdorzálnej flexii počas tejto doby.
Pri operatívnej liečbe začíname väčšinou s rehabilitačným cvičením 2-4 týždne po operácii. Zellers a kol., 2019 vykonali systematický prehľad literatúry do ktorého zahrnuli celkom 174 štúdií. Na základe týchto informácií uvádza, že začiatok funkčnej rehabilitácie by mal prebiehať už v prvých 2 týždňoch po akútnej ruptúre Achillovej šľachy. Po chirurgickej liečbe by malo zaťažovanie aj cvičenie začínať okamžite, alebo v prvých 2 týždňoch po operácii. Pri nechirurgickej liečbe odporúčajú síce okamžité zaťažovanie, ale oddialiť čas začatia cvičebného programu. Ako skoré cvičenia boli najčastejšie používané cvičenia na zvýšenie ROM v členku, ktorého cieľom je zabránenie hlbokým zrastom. Na zvyšovanie ROM boli použité ako tradičné cvičenia, tak nastaviteľné ortézy. Ďalej boli využívané progresívne posilňovacie cvičenia (cca v polovici prípadov). Niektoré štúdie tiež využívali aj posilňovanie celého tela.
Skoré zaťažovanie odporúčajú aj Brumann a kol., 2014, ktorí odporúčajú okamžité, plné zaťaženie končatiny a od 2. týždňa po operácii kontrolované mobilizačné cvičenia do plantárnej flexie a do obmedzenej dorzálnej flexie max. do 0 stupňov. V prospektívnej randomizovanej štúdii Saleh a kol., porovnávali 8-týždňovú imobilizáciu v sadre s 3-týždňovou imobilizáciou v sadre nasledovanou skorou mobilizáciou vo funkčnej ortéze. Zistili, že použitie funkčnej ortézy viedlo k rýchlejšiemu zlepšeniu dorzálnej flexie členka a skoršiemu návratu k normálnym aktivitám. Funkčná ortéza sa nosí cca 8 týždňov, aby sa zabránilo hyperdorziflexii. S včasným/okamžitým zaťažovaním a rehabilitáciou po operatívnom zákroku sú všeobecne spojené lepšie výsledky v mnohých štúdiách. Už sa neodporúča dlhodobá imobilizácia v sadre. Plná záťaž je odporúčaná ihneď, alebo najneskôr do 3 týždňov od operácie v ortéze (30 stupňov). Ortéza sa dáva dole na mobilizačné cvičenia, ale musí sa dávať pozor na v tejto fáze zakázanú nadmernú dorziflexiu!
Ciele rehabilitácie
Počas rehabilitácie natiahnutej šľachy sa fyzioterapeut bude zameriavať prevažne na:
- Elimináciu vzniku zjazveného tkaniva a odstránenie stuhnutosti kĺbov ako aj svalovej slabosti.
- Obnovu propriorecepcie - teda vnímanie danej časti tela, nakoľko jedným z ochranných mechanizmov mozgu je chrániť sa pred bolesťou.
- Úľavu od bolesti vďaka mobilizačným technikám, mäkkým technikám a elektroliečby.
- Zlepšenie kvality zjazveného tkaniva technikami, ktoré vplývajú na smer, ktorým dané tkanivo rastie, čo má dopad na okolité štruktúry a celkový pohyb.
- Prinavrátenie sily, rozsahu pohybu a výkonu.
Fázy rehabilitácie
Rehabilitácia je dlhodobý proces, ktorý môže trvať až 1 rok, v závislosti na veľkosti plochy šľachy a jej únavového vypätia. Pri zostavovaní rehabilitačného plánu sa prihliada na progres hojenia, bolestivosť pacienta, prípadne ďalšie charakteristiky priamo ovplyvňujúce liečbu.
- Fáza imobilizácie: Cvičenia na udržanie rozsahu pohybu v okolitých kĺboch, izometrické cvičenia lýtkového svalu.
- Fáza postupného zaťažovania: Cvičenia na posilnenie lýtkového svalu, cvičenia na zlepšenie stability a koordinácie.
- Fáza návratu k aktivite: Postupné zvyšovanie záťaže a intenzity tréningu, špecifické cvičenia pre daný šport.
Cvičebný plán na posilnenie šľachy
Aj v prípade zranenia je dobré neprestať sa hýbať úplne. Pohyb totiž urýchľuje proces liečenia tým, že dané miesto prekrvuje a zlepšuje tok lymfy, ktorá v regenerácii hrá dôležitú úlohu. Ak je zranené miesto ešte príliš citlivé, hýbte časťami tela nad a pod daným kĺbom. Odporúčame zájsť za fyzioterapeutom, ktorý vás naučí cviky vhodné pre vás a váš stav. Šľachy výborne reagujú na posilňovanie okolitých svalov, strečing a tiež plyometrické a excentrické cviky. Plyometria zahŕňa výbušné cviky ako napríklad výskoky. Pri excentrickom type tréningu sú aktívne obe fázy pohybu - pasívna a tiež aktívna. Tréning možno doplniť o izometrické cviky, teda svaly sú v kontinuálnej kontrakcii, ale nemenia dĺžku.
Rehabilitácia po ruptúre Achillovej šľachy (Vzdelávanie | Strečingové a posilňovacie cvičenia | Návrat k športu)
Alternatívne terapie
Vyššie sme spomenuli kryoterapiu - vystavenie sa nízkej teplote, ktorá aktivuje regeneračné procesy v tele. Ďalšími metódami môže byť aj rázová vlna, ktorá dosahuje veľmi dobré výsledky v liečbe zápalu a bolesti. Skúsiť môžete aj elektroliečbu, magnetoterapiu, mäkké techniky, akupunktúru, ultrazvuk a i.
Prevencia natiahnutia Achillovej šľachy
Intenzitu a vzdialenosť počas tréningu treba zvyšovať postupne a nie viac ako o 10 percent za deň. Je dobré posilňovať svaly lýtka špeciálnymi cvikmi. Užitočné je meniť charakter tréningu a striedať činnosti s veľkým tlakom na šľachu (behanie, skákanie) s činnosťami s nízkym tlakom na šľachu (bicyklovanie, plávanie).
Pravidelné posilňovanie a strečovanie je základom prevencie voči zraneniam. Okrem trénovania danej športovej aktivity je nutné pravidelne cvičiť za účelom posilnenia, mobilizácie a uvoľnenia pohybového aparátu. Silné a pružné svaly ochránia kĺb pred možným zranením a takisto väzy a šľachy, ktoré by inak museli znášať aj tú záťaž, ktorá im neprislúcha. Ďalšími opatrenými voči zraneniu je kvalitná športová výstroj, obzvlášť obuv, ako aj zvládnutie techniky funkčného pohybu - teda prevádzanie pohybu spôsobom, ktorý je pre telo prirodzený a biomechanicky správny.
Výživa a hydratácia
Správna výživa a dostatočná hydratácia sú okrem pohybu ďalšími dôležitými stavebnými kameňmi zdravého pohybového aparátu. Úplným základom sú bielkoviny a sacharidy. Bielkoviny sú zo všetkých organických látok zastúpené v tkanivách pohybového aparátu najviac. Až 80% bielkovín tvorí stavebnú látku svalov, šliach, väzov a srdcového svalu. Dospelý človek by mal prijať 0,8-1,0 (g/kg/deň) bielkovín denne u športovcov by to malo byť o niečo viac. Vytrvalostní športovci môžu zvýšiť príjem bielkovín až na 1,2-1,7 (g/kg/deň).
Bielkoviny plnia v organizme veľmi dôležité funkcie:
- Stavebná (kolagén, keratín)
- Transportná a skladovacia (hemoglobín, transferín)
- Pohybová (aktín, myozín)
- Katalytická, riadiaca a regulačná (enzýmy, hormóny…)
- Ochranná a obranná (imunoglobulín, fibrín, fibrinogén)
Okrem bielkovín, bez ktorých sa nedeje regenerácia dostatočne dobre, nezabudnime ani na sacharidy a tuky. Sacharidy sú základným energetickým zdrojom. V neposlednom rade minerály a vitamíny a dostatok tekutín, ideálne čistá voda, prípadne občasne minerálna voda.
Riziká a komplikácie pri nesprávnej liečbe
Najväčšie riziko zanedbania natiahnutej šľachy je jej postupné oslabenie, zhoršenie zápalu šľachy a v neposlednom rade jej čiastočná alebo úplná ruptúra, teda pretrhnutie šľachy, ktoré sa musí riešiť chirurgicky.
Dlhodobá starostlivosť a prevencia opakovania
Nezabúdajte, že to, čo už raz bolo poškodené, má väčšiu tendenciu k zraneniu. Preto danú oblasť pravidelne posilňujte, zaraďte cviky na mobilizáciu kĺbu, posilnenie svalov a tiež pravidelný strečing. Nezabúdajte ani na dôležitosť regenerácie a oddychu, nakoľko k zraneniam dochádza veľmi často aj z dôvodu únavy a preťaženia. U starších pacientov bez vysokých funkčných nárokov a trpiacich komorbiditami, ponúka neoperačná liečba nižšie riziko komplikácií, je však potrebné venovať pozornosť vyššiemu riziku hlbokej žilovej trombózy spojenej s dlhšou imobilizáciou.
tags: #rehabilitacia #po #operacii #achilovky