Komplexná rehabilitácia po cievnej mozgovej príhode u seniorov

Cievna mozgová príhoda (CMP) je akútne poškodenie ohraničenej oblasti mozgu s charakteristickými príznakmi poruchy jeho funkcie, vznikajúce v dôsledku náhlej poruchy prekrvenia pri čiastočnom alebo úplnom uzatvorení mozgovej tepny alebo následkom neúrazového krvácania z tepny. Má vážny dopad na váš život. Mŕtvica môže byť udalosťou, ktorá zmení život, ale nemusí definovať vašu budúcnosť. S náležitou starostlivosťou, rehabilitáciou a podporou mnohí ľudia, ktorí prežili mozgovú príhodu, vedú plnohodnotný život.

Včasná a cielená rehabilitácia vám môže pomôcť znovu získať nezávislosť a zlepšiť kvalitu života. Čím rýchlejšie človek dostane liečbu, tým väčšie sú jeho šance na uzdravenie.

Rehabilitácia je najdôležitejšou súčasťou rekonvalescencie po mozgovej príhode. Začať by sa s ňou malo čo najskôr, už počas hospitalizácie, hneď ako to stav pacienta dovolí. Štúdie ukazujú, že skorá rehabilitácia dokáže skrátiť dobu liečby - napríklad skrátiť pobyt na jednotke intenzívnej starostlivosti a v nemocnici o niekoľko dní. Po prepustení z nemocnice je dôležité pokračovať v intenzívnom rehabilitačnom programe, ideálne na špecializovanom pracovisku.

Diagnostika a počiatočná starostlivosť

Pri diagnóze mozgovej príhody pacient najčastejšie zostáva niekoľko dní až týždňov v nemocnici. V rámci diagnostiky absolvuje obvykle vyšetrenie počítačovým tomografom (CT), niekedy i vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI). Pacientovi sa odoberie krv a určuje sa množstvo laboratórnych parametrov (hladiny minerálov, enzýmov, zápalových proteínov, krvný obraz, zrážanlivosť apod.). Je taktiež nutné sledovať interný stav pacienta, najmä hodnoty tlaku krvi, doplňuje sa i echoakrdiografické vyšetrenie (ultrazvuk srdca).

Úlohou lekára (neurológa, ale často i rehabilitačného lekára, logopéda a ďalších odborníkov), ktorý vás ako prvý po cievnej príhode ošetruje, je diagnostikovať presný rozsah postihnutia a určiť, či je pre pacienta rehabilitácia vhodná a akou formou je vhodné ju aplikovať. Mnoho pacientov je sklamaných a prekvapených, ak im lekár oznámi, že najlepšia a najrýchlejšia cesta k zlepšeniu neurologického postihnutia nie je prostredníctvom medikamentov, ale najmä cestou rehabilitácie. Po mozgovej príhode je práve cielené špeciálne cvičenie najdôležitejšou súčasťou rekonvalescencie.

Väčšine pacientov po cievnej príhode sa stav a miera postihnutia postupne zlepšuje. No rýchlosť tohto zlepšovania a rozsah celkového zlepšenia môže rehabilitácia ovplyvniť výraznejšie než najdrahšie a najmodernejšie lieky!

Multidisciplinárny prístup k rehabilitácii

Najlepšie výsledky v rehabilitácii dosahuje multidisciplinárny prístup. To znamená, že na liečbe sa podieľa tím odborníkov:

• Fyzioterapeut: zameriava sa na rehabilitačný pohyb.
• Ergoterapeut: nácvik denných činností, jemná motorika.
• Logopéd: rieši reč a prehĺtanie.
• Psychológ/neuropsychológ: poskytuje psychickú podporu a kognitívny tréning.
• Lekár (neurológ, rehabilitačný lekár): dohliada na celkový zdravotný stav.

Každý z nich rieši špecifickú oblasť následkov CMP. Keď sa tieto terapie kombinujú, pacient napreduje ako celok - zlepšuje sa chôdza, reč, pamäť aj sebestačnosť paralelne.

Neuroplasticita mozgu a jej význam

Cielené, komplexné a sofistikované cvičenia s optimálnym počtom opakovaní, koordinované so synchronizovaným dýchaním, spolu s ďalšími terapeutickými postupmi, využívajú potenciál neuroplasticity na podporu zotavenia a obnovy funkcií narušených neurologickými ochoreniami, úrazmi či stavmi ako mozgová príhoda alebo traumatické poranenie mozgu.

Mozog má prirodzenú schopnosť prepojiť svoje obvody po mŕtvici, čo vedie k určitému stupňu zlepšenia funkcie v priebehu mesiacov až rokov. Je schopný nahradiť funkcie stratené v poškodených oblastiach reorganizáciou a prepojením - neuroplasticita mozgu. Včasnou rehabilitáciou aktivujeme neuroplasticitu mozgu - obnova funkcií požadovaných motorických vzorcov, reflexných oblúkov.

Plasticita mozgu, tiež známa ako neuroplasticita alebo nervová plasticita, sa týka schopnosti mozgu reorganizovať a prispôsobiť svoju štruktúru a funkcie v reakcii na skúsenosti, učenie a zmeny prostredia. Rozlišujeme:

• Štrukturálna plasticita: Týka sa fyziologických zmien v štruktúre mozgu, vrátane rastu nových neurónov (neurogenéza), tvorby nových synapsií (synaptogenéza) a prerezávania alebo eliminácie existujúcich synapsií (synaptické prerezávanie).
• Funkčná plasticita: Zahŕňa zmeny vo funkčnej organizácii mozgu. Keď je špecifická oblasť mozgu poškodená, iné oblasti môžu niekedy prevziať jej funkcie.

Poškodenie mozgu alebo miechy spúšťa kaskádu deštruktívnych mechanizmov. Neuroplasticita a neurogenéza menia vnímanie centrálneho či periférneho nervového systému.

Metódy a techniky rehabilitácie

Rehabilitácia po cievnej mozgovej príhode sa primárne zameriava na kinezioterapiu, ktorá je dopĺňaná o elektrickú myostimuláciu, funkčnú elektrostimuláciu a kognitívne stimulačné algoritmy zamerané na rozvoj vnímania, pozornosti, pamäti, učenia, myslenia, rozhodovania a jazykových schopností. Hlavným cieľom je stimulácia neuroplasticity a zlepšenie motorických funkcií.

Robotická rehabilitácia

Rehabilitačné roboty predstavujú revolúciu v starostlivosti o pacientov po porážke. Umožňujú vykonávať pohyby presne, bezpečne a opakovane, čo je pre mozog kľúčové. Napríklad na to, aby sa mozog znovu naučil ovládať oslabenú nohu, potrebuje vykonať veľké množstvo opakovaní daného pohybu. Bežný fyzioterapeut dokáže s pacientom zopakovať určitý pohyb povedzme stokrát, kým sily dôjdu. Robotický prístroj však zvládne tisíce opakovaní, a to s nastavením ideálneho rozsahu a rýchlosti pohybu.

Moderný robotický systém Lokomat umožňuje pacientom po mozgovej príhode bezpečne trénovať chôdzu vďaka závesnému systému a pohyblivým ortézam na nohách. Pacient môže na tomto prístroji prejsť stovky až tisíce krokov počas jedinej terapie, čo predstavuje pre mozog obrovskú stimuláciu.

Robotické prístroje dnes pokrývajú rôzne oblasti rehabilitácie:

• Roboty na nácvik chôdze (ako spomínaný Lokomat).
• Robotické systémy na cvičenie ruky a úchopu.
• Senzomotorické prístroje na rovnováhu a koordináciu.
• Virtuálna realita pre kognitívny tréning a motiváciu pacienta.

Klinika Levita patrí medzi priekopníkov robotickej rehabilitácie na Slovensku - máme k dispozícii najmodernejšie prístroje a najväčší počet rehabilitačných robotov v SR. Robotické terapie kombinujeme vždy s prácou skúseného fyzioterapeuta, ktorý pacienta pripraví, nastaví prístroj na mieru jeho potrebám a celú terapiu vedie. Spojenie robota a človeka prináša najlepšie výsledky - robot zvládne intenzívnu fyzickú prácu a precíznosť, kým fyzioterapeut dohliada na správny priebeh a motivuje pacienta. Je dokázané, že pacienti, ktorí absolvujú roboticky asistovaný tréning chôdze popri bežnej rehabilitácii, majú vyššiu šancu opäť chodiť samostatne.

Kinezioterapia a fyzické cvičenia

Obnova funkcie pohybu končatín je naliehavým problémom, ktorému čelia pacienti s cievnou mozgovou príhodou v rehabilitačnom procese. Špecifickými formami cvičenia podporujeme samoopravu a funkčnú reorganizáciu nervového systému pacienta a realizujeme obnovu motorických funkcií končatín.

• Cvičenia dolných končatín: Ak pri rehabilitácii dolných končatín nemáme k dispozícii robotický exoskeleton, môžeme dosiahnuť úspešné výsledky prostredníctvom rehabilitačných algoritmov aplikovaných v hybridnom štvordimenzionálnom systéme cielenej celostnej trakčnej kinezioterapie chrbtice a algoritmami aqua rehabilitácie. Dôležitá je mediolaterálna dynamická stabilita v iniciácii chôdze pacienta.
• Cvičenia horných končatín: Opakované, jednoduché rehabilitačné cvičenia stimulujú plasticitu mozgu, posilňujú oslabené nervovo-svalové spojenia a pomáhajú obnovovať správne motorické dráhy. Koordinačné cvičenia na horné končatiny spestríme obľúbeným detským odbíjaním balónika. Jedným z dôležitých znakov pokroku pri rehabilitácii ruky je schopnosť pacienta aktívne, bez pomoci, úplne vystrieť prsty. Strečing stuhnutej, zovretej ruky je účinný z hľadiska zmiernenia spasticity a funkčného zotavenia.
• Kardiovaskulárne a silové cvičenia: Kardiovaskulárne cvičenie predstavuje účinný prostriedok rehabilitácie po mozgovej príhode. Na zaistenie bezpečnosti pacientov odporúčame využívať špeciálne prístroje, ako sú napríklad recumbentné rotopedy. Pri silových cvičeniach je po cievnej mozgovej príhode Valsalvov manéver všeobecne kontraindikovaný, pretože môže spôsobiť suprafyziologické zvýšenie krvného a intrakraniálneho tlaku. Aeróbne cvičenie aj silový tréning prispievajú k zvýšenej flexibilite mozgu a podporujú neuroplasticitu.

EMG biofeedback

Významným pomocníkom v neuromuskulárnej liečbe a rehabilitácii je metóda EMG biofeedback (svalové napätie + biologická spätná väzba). Poskytuje cenné informácie o pohybe v kontexte športovej biomechaniky, prístup k fyziologickým procesom, ktoré sú zodpovedné za generovanie sily a produkovanie pohybu. Pri rehabilitácii po cievnej mozgovej príhode pomáha EMG biofeedback pacientovi trénovať postihnuté svaly a zlepšiť ich funkciu.

Rehabilitácia reči a prehĺtania

Pri rehabilitácii po cievnej mozgovej príhode riešime prevenciu dekubitov a kontraktúr, ako aj logopédiu a tiež dysfunkciu prehĺtania. U pacientov s cievnou mozgovou príhodou pozorujeme hlavne v sede hrudnú kyfózu a predné posturálne zmeny hlavy. Takéto nesprávne posturálne zmeny menia kinetiku prehĺtania, čo zvyšuje riziko vdychu. Neuromuskulárna elektrická stimulácia (NMES) kombinovaná s mobilizáciou hornej krčnej chrbtice preukázala zvýšenú obnovu funkcie prehĺtania u pacientov s mŕtvicou.

Koordinácia činností suprahyoidných a infrahyoidných svalov je nový prístup k hodnoteniu rezervy v prehĺtaní. Zo signálov povrchovej elektromyografie zistíme rozdiely vo vzorcoch prehĺtania v závislosti od podmienok prehĺtania. Opakovaným cieleným hádzaním balónika do tváre pacienta po CMP zlepšujeme funkcie jeho mimických svalov.

Liečba psychických následkov

Faktory súvisiace s afektom, ako je depresia a úzkosť, majú obrovský negatívny vplyv na každodenný život pacientov. Pacienti, ktorí sú vo všeobecnosti liečení na pooperačnú depresiu, majú tendenciu mať lepšie výsledky motorickej a kognitívnej rehabilitácie v porovnaní s neliečenými pacientmi. Cielené celostné cvičenia majú pozitívny vplyv aj na psychický stav. Ukazuje sa, že aj nízkointenzívna aktivita zlepšuje konektivitu mozgových oblastí zodpovedných za poznávacie funkcie a pozornosť.

Podpora rodiny a komplexná starostlivosť

Žiadna rehabilitácia sa nezaobíde bez sociálnej podpory. Pacient po mozgovej mŕtvici často potrebuje pomoc pri bežných úkonoch (hygiena, obliekanie, presun) a takisto psychickú oporu. Rodina by mala byť trpezlivá a povzbudzujúca. Je vhodné zapojiť sa do rehabilitačného procesu - naučiť sa, ako pomôcť pri cvičení doma, ako bezpečne asistovať pri chôdzi, ako komunikovať s človekom, ktorý má narušenú reč.

Dôležité je nechať pacientovi dostatok priestoru na samostatnosť a rozhodovanie, aby si udržal pocit dôstojnosti. Zároveň však treba byť nablízku, keď je potrebná pomoc. Nájsť túto rovnováhu nie je ľahké - aj príbuzní si prechádzajú náročným obdobím plným stresu. Nebojte sa preto osloviť aj podporné skupiny či združenia pre pozostalých po CMP, vymieňať si skúsenosti s inými rodinami a v prípade potreby využiť služby psychológa aj pre rodinných príslušníkov.

Pokračovanie lekárskej liečby a prevencia

K popisu komplexnej starostlivosti patrí aj pokračovanie lekárskej liečby. Po mŕtvici pacienti často užívajú viacero liekov (na tlak, na riedenie krvi, na cholesterol, prípadne antidepresíva či lieky proti bolesti) - tie majú spoločný cieľ: stabilizovať zdravotný stav a znížiť riziko ďalšej príhody. Je dôležité brať lieky presne podľa predpisu a chodiť na pravidelné kontroly k lekárovi. Ten sleduje váš progres v rehabilitácii aj prípadné komplikácie.

Ak by sa vyskytli nové ťažkosti (napr. epileptické záchvaty po CMP, spasticita svalov, silná depresia), lekár navrhne úpravu liečby alebo špeciálne zákroky (napr. aplikácia botulotoxínu proti spasticite, antiepileptiká, atď.). Moderná medicína ponúka aj pokročilé možnosti - napríklad neurostimulácia (neinvazívna stimulácia mozgu elektromagnetickými pulzmi) sa skúma ako podporná liečba pri rehabilitácii ťažkých poškodení.

Financovanie a dostupné možnosti

Možnosti rehabilitácie po porážke sú na Slovensku čiastočne poskytované zo zdrojov zdravotného poistenia. Konvenčné formy rehabilitácie sú v procese liečby veľmi potrebné. Pomoc najmodernejších prístrojov a dokonca robotov je však v oblasti neurorehabilitácie nezastupiteľná.

Po vyčerpaní nároku na rehabilitáciu zo zdravotného poistenia, ktorá je stanovená na maximálne 60 dní za rok, sa možnosti pomoci pacientom po porážke nekončia. Tí práve čo najskôr po mozgovej príhode potrebujú najintenzívnejšiu neurologickú stimuláciu. Súkromné zariadenia poskytujúce špeciálnu neurorehabilitáciu aj pomocou robotov si musia pacienti často hradiť z vlastných finančných zdrojov. O niečo ľahšie ju dokážu financovať ľudia, ktorí majú uzavreté komerčné životné poistenie s pripoistením na rizikové choroby.

Pre tých, ktorí potrebujú finančnú pomoc, existujú možnosti:

• Verejná zbierka: Využiť môžete portál ludialudom.sk.
• Občianske združenia a neziskové organizácie: S prosbou o pomoc sa môžete obrátiť na občianske združenia venujúce sa pacientom po cievnej mozgovej príhode, pomáhajúce organizovať verejné zbierky a zároveň poskytujúce všestrannú pomoc pre pacientov s neurologickými poruchami.

Klinika Levita: Príklad komplexnej starostlivosti

Rehabilitačná klinika Levita v Lehniciach pomáha pacientom po cievnej mozgovej príhode napĺňať všetky vyššie uvedené body. Filozofiou kliniky je dostať klienta čo najskôr späť do aktívneho života, a tomu prispôsobujú celý rehabilitačný program. Disponujú špičkovým vybavením - od moderných robotických systémov (ako Lokomat Pro na nácvik chôdze) až po širokú škálu fyzioterapeutických a diagnostických prístrojov.

Odborný tím Levity tvoria skúsení fyzioterapeuti, lekári, logopédi, psychológovia a ďalší špecialisti, ktorí úzko spolupracujú a vytvárajú pre každého pacienta individuálny plán rehabilitácie. Zisťujú, čo konkrétne daného človeka motivuje, aké sú jeho ciele (napríklad opäť hrať futbal s vnúčatami alebo vrátiť sa do zamestnania) a podľa toho nastavujú terapiu. Pacienti, ktorí začnú rehabilitovať skoro a intenzívne pod vedením Levity, spravidla dosiahnu ešte väčšie zlepšenie a skôr.

tags: #rehabilitacia #po #mozgovej #prihode #senior