Artroskopia zápästia a kľúčová rehabilitácia pre návrat k plnej funkčnosti

Artróza a iné problémy so zápästím môžu viesť k značnej bolesti a obmedzeniu funkčnosti ruky. Artroskopia zápästia sa stáva čoraz populárnejšou metódou na riešenie týchto problémov. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o artroskopii zápästia a rehabilitácii po tomto zákroku.

Čo je artroskopia zápästia?

Artroskopia je miniinvazívna chirurgická metóda, ktorá sa používa na diagnostiku a liečbu rôznych ochorení kĺbov. Využíva sa pri pretrvávajúcich bolestiach kĺbov, opuchoch alebo stuhnutosti, a to najmä v prípadoch, keď röntgenové vyšetrenie neposkytuje jasnú diagnózu. Artroskopia je mini-invazívny operačný zákrok, ktorý má diagnostické aj terapeutické využitie. Základným princípom je zavedenie malej endoskopickej sondy - artroskopu - do kĺbu bez jeho priameho otvorenia.

Vďaka technickému pokroku v 70. rokoch 20. storočia sa artroskopické prístroje zlepšili, čo umožnilo ich použitie aj na menších kĺboch, ako je zápästie. Prvú artroskopiu zápästia popísal Chen v roku 1979.

Artroskopia vďaka dokonalej vizualizácii kĺbu umožňuje prezrieť vnútorný povrch kĺbu, kĺbne chrupavky, kĺbne puzdro a umožňuje zhodnotiť funkčný stav väzov zápästia. Počas artroskopie zápästia možno odhaliť niektoré typy poškodenia, ktoré nie sú zistiteľné inými metódami ako napríklad poškodenie väzov, skryté zlomeniny kostí, zápalové zmeny kĺbnej výstelky. Pod artroskopickou kontrolou je tiež možné zaviesť do kĺbu rôzne chirurgické nástroje a nimi ošetriť všetko, čo je potrebné, častokrát s lepším prehľadom ako pri otvorenej operácii.

Poškodenia niektorej z častí zápästia spôsobujú značné bolesti a ovplyvňujú schopnosť používať zápästie a v podstate aj celú ruku. Artroskopia zápästia sa indikuje pre bolestiach nejasného pôvodu alebo pri poraneniach väzov zápästia.

Indikácie pre artroskopiu zápästia

Artroskopia zápästia sa využíva v rôznych indikáciách, ako napríklad:

• Liečba poranení chrupaviek.
• Ošetrenie TFCC (meniskus zápästia).
• Ošetrenie poúrazovej alebo degeneratívnej artritídy.
• Ošetrenie synovitídy.
• Odstránenie cudzích telies zo zápästia.
• Stabilizácia zápästia.
• Bolesti nejasného pôvodu.
• Poranenia väzov zápästia.

Indikácie artroskopie zápästia sa kontinuálne rozširujú v úzkej súhre expanzie nových techník inštrumentária. Operačná intervencia je už indikovaná aj pre liečbu intraartikulárnych zlomenín distálneho rádia a zlomenín os scaphoideum (del Piňal, 2010) synovektómiu.

Diagnostika pred artroskopiou

Pred samotnou operáciou je potrebné absolvovať odbornú konzultáciu spojenú s anamnézou, klinické vyšetrenie a vyšetrenie zobrazovacími metódami - RTG, CT alebo MRI. Je potrebná dobrá anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, rtg., prípadne CT a MR zápästia s cieľom čo najpresnejšej predoperačnej diagnostiky. Hoci artroskopiu zápästia možno teoreticky začať v ktoromkoľvek porte, najvhodnejší na úvod sa javí port 3 - 4 asi 8 až 9 mm za Listerovým hrbolčekom, medzi šľachami extensor pollicis longis (EPL) a extensor digitorum communis (EDC), cez ktorý možno získať najviac informácií.

Priebeh artroskopie zápästia

Na artroskopickú operáciu je potrebné odporúčanie odborného lekára, teda chirurga, ortopéda alebo traumatológa. Súčasťou prípravy na zákrok je predoperačné vyšetrenie, v rámci ktorého sa posúdi celkové zdravie pacienta, aby sa lekári uistili, či je pacient schopný zákroku. Zákrok sa vykonáva v celkovej alebo spinálnej anestézii. Chirurg vyčistí antibakteriálnym roztokom pokožku nad postihnutým kĺbom.

Malým rezom dlhým niekoľko milimetrov otvorí kožu pri kĺbe a artroskopom (tenkou kovovou osvetlenou trubicou s kamerou) prenikne ku kĺbu. Artroskop projektuje video na obrazovku, takže chirurg vidí vnútro kĺba. Tam môže odstrániť akékoľvek nežiaduce tkanivo alebo opraviť poškodené oblasti pomocou malých chirurgických nástrojov vložených cez prídavné rezy. Rezy sú uzatvorené špeciálnou páskou alebo stehmi a pokryté sterilným obväzom.

Doba zákroku závisí od závažnosti poškodenia (jednoduchšia artroskopia trvá väčšinou od 20 do 40 minút). Po nej sa pacientovi podajú slabšie analgetiká. Pri jednoduchej artroskopii môže pacient v ten istý deň odísť domov, prípadne zostane v nemocnici do druhého dňa. V zložitejších prípadoch pacient pobudne v nemocnici 3 až 4 dni.

Anatomické aspekty artroskopie zápästia

Zápästie je spojenie medzi predlaktím a rukou a zahŕňa kĺby medzi 15 kosťami. Proximálny rad tvorí os scaphoideum (familiárne v chirurgii ruky nazývaná skafoid), os lunatum, os triquetrum a os pisiforme. Distálny rad tvoria os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum.

Štandardné artroskopické prístupy zápästia sú prevažne situované na dorze zápästia, kde v centrálnej časti neprebiehajú okrem šliach významnejšie dôležité anatomické štruktúry, ktoré by mohli byť poranené. Delíme ich podľa miesta prístupu na prístupy do rádiokarpálneho kĺbu a kĺbu mediokarpálneho. Základnou anatomickou orientáciou je rozdelenie extenzorov dorza karpu na šesť kompartmentov. Veľmi dôležitými orientačnými bodmi pri aplikácii portov sú: Processus styloideus radii, Processus styloideus ulnae, Tuberculum dorsi radii distalis Listeri. Najčastejší prístup do rádiokarpálneho skĺbenia je medzi tretím a štvrtým extenzorovým kompartmentom (port 3 - 4), a prístup medzi štvrtým a piatym šľachovým kompartmentom (port 4 - 5) alebo prístup radiálne, od šľachy extensor carpi ulnaris - ECU (6 - R).

Komplikácie artroskopie zápästia

Artroskopia je vo všeobecnosti bezpečná metóda, ale ako pri každom chirurgickom zákroku, aj tu existujú určité riziká. Medzi možné komplikácie patrí infekcia, poškodenie nervov a ciev, pretrvávajúca bolesť alebo stuhnutosť kĺbu.

Nestabilita zápästia

Stabilita zápästia závisí od normálnej stavby a geometrie karpálnych kostí, adekvátneho napätia ligament v záťaži a správnej kontrakcie a tonizácie špecifických stabilizačných svalov. Pre správnu kontrolu týchto faktorov je nevyhnutná adekvátna propriorecepcia (Heger, 2014, Simmen, 1996).

Z biomechanického pohľadu je stabilita zápästia definovaná ako schopnosť kĺbu udržiavať normálne vzťahy medzi artikulujúcimi kosťami pri fyziologickom zaťažení počas celého rozsahu pohybu. Podľa tejto definície sa zápästný kĺb považuje za nestabilný, keď nie je schopný udržať normálnu kinematiku a kinematické spojenie medzi rádiom, karpálnymi kosťami a metakarpami. Mnoho klinických stavov môže viesť k instabilite zápästia. K nestabilite zápästia môže viesť široké spektrum poranení a ochorení. Instabilita zápästia sa prejavuje často napr. pri vrodených deformitách (Madelungova deformita, hypoplasio ossis scaphoidei, karpálna synostóza), pri zápalových ochoreniach karpu, typicky pri reumatoidnej artritíde, pri avaskulárnej nekróze alebo iných procesoch modifikujúcich tvar karpálnych kostí (Heger, 2014, Mathoulin, 2015). Artroskopické vyšetrenie je pri nestabilitách zápästia jednou z metód, ktorá jednoznačne spoľahlivo určí stupeň poškodenia väzov zápästia.

Skafolunátna nestabilita

Skafolunátna nestabilita je najčastejšie sa vyskytujúcou nestabilitou zápästia. Skafolunátnu instabilitu môžeme často odhaliť už na začiatku artroskopie, kedy môžeme pri instilácii tekutiny do kĺbu (20 ml fyziologického roztoku) pozorovať jej únik do mediokarpálneho kĺbu. Po zavedení optiky artroskopu 3 - 4 portom sledujeme stav skafolunátneho kĺbu. Za normálnych okolností, keď je bez poškodenia, sa javí ako žliabok pokrytý chrupavkou. Pri pohľade z mediokarpálneho kĺbu sa na seba obe kosti pevne ligamentózne upínajú; nie je badateľný posun. Pri pohľade z mediokarpálneho priestoru portom MR a MU, by mal byť tesný skafolunátny interval.

Rehabilitácia po artroskopii zápästia

Rehabilitácia po artroskopii zápästia je kľúčová pre úspešné zotavenie a návrat k plnej funkčnosti. Cieľom rehabilitácie je znížiť bolesť a opuch, obnoviť rozsah pohybu, silu a stabilitu zápästia. Po artroskopickej operácii sa pre zmiernenie námahy kĺbu nosí ortéza alebo iné pomôcky. Po zložitejšej operácii pacient dochádza na rehabilitácie, ktoré obnovia pohyblivosť kĺbu.

Fázy rehabilitácie

Rehabilitácia po artroskopii zápästia zvyčajne prebieha v niekoľkých fázach:

1. Fáza 1 (prvé dni po operácii): Zameriava sa na zníženie bolesti a opuchu. Dôležité je chrániť operované zápästie, pravidelne ho chladiť a držať vo zvýšenej polohe. Pacient zvyčajne dostáva analgetiká na zmiernenie bolesti.

2. Fáza 2 (1-4 týždne po operácii): Postupne sa začína s cvičeniami na obnovenie rozsahu pohybu. Cviky by mali byť jemné a vykonávané pod dohľadom fyzioterapeuta.

3. Fáza 3 (4-8 týždňov po operácii): Zameriava sa na posilnenie svalov zápästia a predlaktia. Používajú sa rôzne cvičebné pomôcky, ako sú therabandy a závažia.

4. Fáza 4 (8 a viac týždňov po operácii): Postupný návrat k bežným aktivitám a športu. Dôležité je dodržiavať pokyny fyzioterapeuta a vyhýbať sa preťaženiu operovaného zápästia.

Cvičenia po artroskopii zápästia

Rehabilitácia sa skladá zo série cvikov, ktoré postupne zaťažujú operovaný kĺb. Medzi bežné cvičenia patria:

• Pohyby zápästia: Ohýbanie a vystieranie zápästia, otáčanie zápästia dovnútra a von.
• Cvičenia s therabandom: Posilňovanie svalov zápästia a predlaktia pomocou gumových pásov s rôznym odporom.
• Úchopové cvičenia: Používanie mäkkej loptičky alebo iných predmetov na zlepšenie sily úchopu.
• Strečing: Jemné naťahovanie svalov zápästia a predlaktia na zlepšenie flexibility.

Dôležité zásady rehabilitácie

• Začnite čo najskôr: S rehabilitáciou by sa malo začať čo najskôr po operácii, aby sa predišlo stuhnutosti kĺbu a svalovej atrofii.
• Postupujte postupne: Záťaž na operované zápästie by sa mala zvyšovať postupne, aby sa predišlo preťaženiu a opätovnému zraneniu.
• Počúvajte svoje telo: Ak počas cvičenia pociťujete bolesť, prestaňte a poraďte sa s fyzioterapeutom.
• Dodržiavajte pokyny fyzioterapeuta: Je dôležité dodržiavať individuálny rehabilitačný program, ktorý zostavil fyzioterapeut.
• Buďte trpezliví: Zotavenie po artroskopii zápästia môže trvať niekoľko týždňov alebo mesiacov. Dôležité je byť trpezlivý a vytrvalý v cvičení.

Možnosti využitia fyzioterapie

Fyzioterapia je neoddeliteľnou súčasťou liečebnej terapie po artroskopii kolena, ramena či iného kĺbu. Fyzioterapeutický program sa zostavuje prísne individuálne s ohľadom na operačný zákrok, bolesť pacienta a zároveň rešpektuje základné požiadavky operatéra.

V ostatných kĺboch uvoľňujeme stuhlosť kĺbu postizometrickou relaxáciou v jednotlivých smeroch, ktoré nám daný kĺb umožňuje. Postupne z pasívnych a aktívnych asistovaných pohybov prechádzame podľa stavu pacienta a bolestivosti k aktívnym cvičeniam. Do zostavy cvičení postupne pridávame cvičenia v otvorených a zatvorených kinematických reťazcoch. Používame rôzne pomôcky na zlepšenie svalovej sily, ako sú závažia, therabandy (gumy s rôznou silou odporu).

Terapiu môžeme doplniť o fyzikálnu terapiu, ktorá pomáha stimulovať ochabnuté a oslabené svalstvo, zmierňuje bolesť, zabezpečuje zlepšenie prekrvenia v operovanom kĺbe. Pri opuchoch kĺbu, ktorý je po zákroku vždy prítomný, je dôležité aplikovať terapiu chladom, aj v domácom prostredí. Predídeme tak možným zápalom kĺbu, tvorbe výpotku a s tým spojenej bolesti samotného kĺbu. A v neposlednom rade sa rekonvalescencia predĺži. Na začiatku fyzioterapie po cvičení môže dochádzať k výraznému prekrveniu kĺbu - začervenanie a na dotyk je kĺb teplejší, nutné je kĺb chladiť.

Lieky proti bolesti

Po artroskopii bude oblasť vášho zápästia citlivá a bolestivá. Lekár vám môže predpísať lieky proti bolesti. Prestaňte užívať opioidy, ak vám to váš stav umožňuje.

Starostlivosť o ranu

Po prepustení z nemocnice je dôležité udržiavať ranu čistú a suchú. Pravidelne meňte obväz a sledujte, či sa nevyskytujú známky infekcie, ako je začervenanie, opuch alebo hnis.

Kedy kontaktovať lekára?

Kontaktujte svojho lekára, ak sa u vás vyskytnú nasledujúce príznaky:

• Horúčka
• Zvýšená bolesť
• Zvýšený opuch
• Začervenanie alebo hnisanie v okolí rany
• Necitlivosť alebo slabosť v ruke

Návrat k aktivitám

Dĺžka zotavovania z artroskopie závisí od príslušného kĺba a konkrétneho postupu. Často sa pacient môže vrátiť do práce a k bežnému pohybu v priebehu niekoľkých týždňov. Náročnejšie fyzické aktivity ako dvíhanie predmetov a športy musia počkať niekoľko mesiacov. Dodržiavaním fyzioterapeutického programu a dodržiavaním požiadaviek chirurga ohľadne záťaže po artroskopii si zabezpečíme rýchlejší a bezbolestný návrat do bežného života s kvalitne fungujúcim kĺbom.

tags: #rehabilitacia #po #artroskopii #zapastia