Komplexný sprievodca príspevkami na lieky od Všeobecnej zdravotnej poisťovne

Náklady na lieky a dietetické potraviny predstavujú významnú finančnú záťaž pre mnohých občanov. Slovenský systém zdravotného poistenia sa snaží túto záťaž zmierniť prostredníctvom príspevkov a ochranných limitov. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o podmienkach získania príspevku na lieky na Slovensku, s dôrazom na legislatívny rámec, rôzne skupiny poistencov a praktické aspekty uplatňovania nároku, predovšetkým v kontexte Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP).

Úvod do problematiky a legislatívny rámec

Na Slovensku štát uľahčuje poistencom spotrebu liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok. V roku 2023 dosiahla celková výška vrátených doplatkov poistencom za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky takmer 74 miliónov eur, čo predstavuje nárast o 12 miliónov eur oproti roku 2022. Táto suma je vyplácaná vďaka nastaveným ochranným limitom, teda hraniciam, od ktorých zdravotné poisťovne vracajú doplatky svojim poistencom. V zmysle zákona č. 363/2011 Z. z. majú poistenci, ktorí splnili podmienky ochranného limitu, nárok na vrátenie doplatkov za lieky, dietetické potraviny a zdravotnícke pomôcky.

Limit spoluúčasti je suma, ktorou sa poistenec spolupodieľa na úhrade lieku, dietetickej potraviny a zdravotníckej pomôcky hradenej z verejného zdravotného poistenia. Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa vráti preplatok. Tento systém sa vzťahuje na kalendárny štvrťrok a jeho výška sa posudzuje vždy k prvému dňu kalendárneho štvrťroka.

Zákon č. 81/2021 Z. z., ktorý mení a dopĺňa zákon č. 363/2011 Z. z., priniesol dôležité zmeny. Na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom podľa § 87c zákona (napríklad osoby s ŤZP a poberatelia dôchodkov s nízkym príjmom), sa vzťahuje limit spoluúčasti 0 eur a poistencovi vzniká nárok na okamžité uplatnenie limitu spoluúčasti priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny v lekárni. Naďalej je v platnosti aj § 87b zákona (účinný od 1. 4. 2021), na základe ktorého sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil 6 rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur. To znamená, že títo poistenci už neuhrádzajú doplatok pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek. Je dôležité poznamenať, že vyjadrenia o liekoch bez doplatkov pre deti, dôchodcov a ľudí so zdravotným postihnutím sú zavádzajúce, nakoľko zákon doplatky poistencov nezrušil úplne, ale stanovil ochranné limity. Vo väčšine prípadov je aj naďalej potrebné za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny predpísané na recept doplácať.

Ochranné limity spoluúčasti v roku 2023

V roku 2023 sú stanovené nasledujúce ochranné limity spoluúčasti:

Ak sa na poistenca vzťahujú viaceré ochranné limity, uplatní sa ten pre poistenca výhodnejší. Poistenci, ktorí spĺňajú dané kritériá, nemusia podávať žiadosť do zdravotnej poisťovne ani odovzdávať doklady z registračnej pokladne. Všetky údaje potrebné na určenie nároku poistenca zdravotná poisťovňa eviduje vo svojom informačnom systéme. Ak je čiastka, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený, menšia ako 3 eurá, zdravotná poisťovňa za daný štvrťrok sumu doplatku poistencovi neuhrádza.

Od 1. 1. 2024 môžu limit spoluúčasti 0,00 eur s možnosťou okamžitého uplatnenia pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky, dietetickej potraviny využiť aj EU poistenci vo veku nedovŕšených 6 rokov a držitelia preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (vrátane sprievodcu) do veku 18 rokov bez príjmu. Pri ostatných osobách s registrovaným bydliskovým formulárom s označením EU VšZP neeviduje všetky údaje potrebné na vyhodnotenie nároku na limit spoluúčasti, preto musia predložiť hodnoverný doklad preukazujúci splnenie podmienok.

Peňaženka zdravia od Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP)

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (VšZP) ponúka pre svojich poistencov produkt Peňaženka zdravia, založený na prevencii, solidarite, zodpovednosti a dôvere. Tento benefit je dostupný v dvoch variantoch:

• Peňaženka zdravia MINI: Individuálny produkt pre poistenca s nárokom.
• Peňaženka zdravia MAXI: Skupinový produkt pre člena skupiny s nárokom.

Peňaženka zdravia MINI

V Peňaženke zdravia MINI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR, maximálne však 20 € ročne. Tieto finančné príspevky sa vzťahujú výlučne na kategorizované lieky, ktoré sú čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované a finančný príspevok sa na ne nevzťahuje. Doplatky za lieky pre poistenca sa vrátia kumulatívne do výšky 20 €, za jednotlivé lieky do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Dospelí, ktorí nie sú zákonnými zástupcami detí, majú nárok na čerpanie finančného príspevku na lieky vo výške 20 €/ročne, ktorý sa nevzťahuje na dietetické potraviny, ale iba na doplatky za kategorizované lieky na predpis.

Dôležité upozornenia:

• Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona (prostredníctvom ochranných limitov), nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia MINI. Poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku, prípadne sú Vám priamo odpočítané v lekárni.
• Peňaženka zdravia MINI sa nevzťahuje na lieky hradené v plnom rozsahu poistencom a zdravotnícke pomôcky.
• Pre čerpanie príspevku je dôležitá preventívna prehliadka. Žiadosti podané v prvom polroku (1. 1. - 30. 6.) si vyžadujú splnenie podmienok najneskôr do 30. 9. Žiadosti podané v druhom polroku (1. 7. - 31. 12.) musia mať splnené podmienky najneskôr do 31. 3. nasledujúceho roka.

Peňaženka zdravia MAXI

Peňaženka zdravia MAXI funguje na princípe, kedy poistenci VšZP vytvoria prostredníctvom mobilnej aplikácie skupinu s počtom 4 až 8 členov. Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Doplatky za lieky a dietetické potraviny pre deti a ich zákonných zástupcov sa vrátia kumulatívne do výšky 200 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Rovnako to platí v prípade liekov pre dospelých do výšky 20 €. Finančný príspevok na lieky a dietetické potraviny sa vzťahuje len na zákonných zástupcov dieťaťa, ktoré je poistené vo VšZP. Zákonný zástupca má možnosť prepoistiť dieťa do VšZP a po zmene zdravotnej poisťovne podať žiadosť o finančné príspevky. Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované lieky.

Dôležité upozornenia:

• Doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia MAXI.
• Používanie mobilnej aplikácie, ktorá je pre funkčnosť Peňaženky zdravia MAXI nevyhnutná, môže byť pre niektorých poistencov, najmä dôchodcov, zbytočnou komplikáciou. Poistenec nemôže konať sám za seba.

Porovnanie VšZP s inými zdravotnými poisťovňami (benefity nad rámec zákona)

Aj keď VšZP v roku 2020 predstavila nový systém benefitov, dlho zaostávala za súkromnými zdravotnými poisťovňami. Jej systém poskytovania benefitov je často považovaný za najkomplikovanejší. Pre lepšiu orientáciu je vhodné porovnať benefity VšZP s ponukou iných poisťovní.

Dôvera zdravotná poisťovňa

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. prepláca doplatky za vybrané lieky a dietetické potraviny svojim poistencom do výšky 300 eur ročne. Nárok na preplatenie doplatkov má poistenec Dôvery do dovŕšenia osemnásteho roku veku v deň výdaja liekov alebo dietetických potravín (Dieťa). Benefit môžete čerpať, aj ak je poistencom len dieťa. Preplatenie doplatkov sa vzťahuje iba na lieky a dietetické potraviny, ktoré sú čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia, viazané na lekársky predpis a vydané poskytovateľom lekárenskej starostlivosti na území Slovenskej republiky. Dôvera prepláca často predpisované lieky ako antibiotiká, lieky proti alergiám, očkovanie niektorými vakcínami a dietetické programy (aj umelé mlieko). Nepreplácajú sa zdravotnícke pomôcky, voľnopredajné lieky, hormonálna antikoncepcia a dietetické potraviny, ktoré si pacient hradí v plnej výške sám.

Podmienky získania príspevku:

• Poistenec musí podať žiadosť o úhradu doplatkov najneskôr do 31. 3. nasledujúceho kalendárneho roka pre uplatnenie nároku.
• Celková výška doplatkov, na ktoré má každý Poistenec samostatne nárok, je maximálne 200,- € v období do 31.12.2020, kredit je s účinnosťou od 1.1.2021 zvýšený o 100,- €.
• Poistenec a/alebo jeho zákonný zástupca nesmie byť vedený v zozname dlžníkov Dôvery a nesmie mať obdobie bez platiteľa poistného.
• Poistenec musí absolvovať preventívnu prehliadku u pediatra alebo všeobecného lekára, ktorá zodpovedá dosiahnutému veku.
• Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Doplatky, stomatologickú preventívnu prehliadku.
• Žiadosť je možné podať prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie.
• O doplatok nad 3 € môžete požiadať kedykoľvek, o sumy nižšie ako 3 € len od 1. 1. do 31. 3.

Union zdravotná poisťovňa

Union vráti rodičom 100% doplatkov za lieky pre deti. Navyše, Union poteší rodičov poukážkou 40 eur na nákup kojeneckých potrieb, poukážkou 30 eur na kurz plávania pre bábätká a knižkou Naše dieťatko. Union tiež požičia rodičom monitor dychu zadarmo. Od 1. januára 2026 bude Union preplácať doplatky za lieky a dietetické potraviny na predpis aj dospelým poistencom, a to do výšky 300 eur ročne. Podmienkou čerpania je absolvovanie preventívnych prehliadok u všeobecného lekára, zubára, gynekológa (u žien od 18 rokov) a urológa (u mužov nad 50 rokov).

Pri narodení bábätka obdaruje VšZP čerstvé mamičky kufríkom, ktorý obsahuje očkovací preukaz, zubný preukaz, leták o psychosomatickom vývoji dieťaťa a vzorky kozmetiky. Pre porovnanie: Dôvera venuje mamičkám BabyBox s kozmetikou v hodnote 50 eur a covid filter na kočík so zľavou 25%.

Poistenci VšZP pri niektorých vyšetreniach nemusia navštíviť špecialistu, ale vyšetrenie môžu absolvovať priamo u všeobecného lekára. Aj súkromné zdravotné poisťovne chcú odľahčiť svojich poistencov od zbytočných návštev špecialistu. Poistenci VšZP môžu absolvovať test na okultné krvácanie a urologické vyšetrenie už od 40 rokov.

Aktuálne zdravotné poisťovne posielajú peniaze poistencom, ktorí za prvý štvrťrok tohto roka prekročili pri doplatkoch za lieky tzv. ochranný limit. Dohromady ide o vyše 773-tisíc poistencov a celková suma dosahuje asi 6,42 mil. eur. Viac ako 213-tisíc poistencov Všeobecnej zdravotnej poisťovne, a.s. dostane vyše 4,3 mil. eur. Takmer 68% z tejto sumy sa vráti poberateľom invalidných dôchodkov, držiteľom preukazu ťažko zdravotne postihnutého a invalidným poistencom, ktorým nevznikol nárok na invalidný dôchodok. Viac ako jeden milión eur uhradí VšZP poberateľom starobných, výsluhových a predčasných starobných dôchodkov a osobám, ktoré dovŕšili dôchodkový vek a nevznikol im nárok na dôchodok. Najvyšší doplatok za prvý štvrťrok 2020 bol vo výške 16 187,56 eura. V prípade Dôvery zdravotnej poisťovne ide takmer o 70.000 poistencov a o sumu, ktorá dosahuje približne 1,67 milióna eur. Ochranný limit sa vzťahuje na všetky lieky, ktoré čiastočne hradí zdravotná poisťovňa. Do limitu sa započítava doplatok za najlacnejšiu verziu lieku na trhu.

tags: #prispevok #na #lieky #od #vseobecnej #zdravotnej