Zdravotné poisťovne na Slovensku sa snažia prilákať klientov rôznymi benefitmi. Jedným z populárnych benefitov je preplácanie zubnej starostlivosti, vrátane dentálnej hygieny a ošetrení u zubára. Poisťovňa Dôvera ponúka svojim poistencom príspevky na zubnú starostlivosť, a preto sa pozrieme na skúsenosti a postrehy klientov s týmto benefitom.
Preplácanie zubnej starostlivosti v Dôvere: Ako to funguje?
Po návšteve zubára si poistenec Dôvery môže požiadať o preplatenie časti nákladov na ošetrenie. Je potrebné si u zubára vyžiadať doklad o zaplatení, ten odfotiť a nahrať do elektronického systému poisťovne (EP). Dôvera má na vyplatenie preplatenia 90 dní, no reálne by peniaze mali prísť na účet približne do mesiaca alebo dvoch. Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu.
V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka. V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov. Následne Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov. Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že Dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia.
Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát. Ak Poskytovateľ vystavil Dieťaťu za každý vykonaný typ zdravotného výkonu (t.j. stomatologické zdravotné výkony, výkony dentálnej hygieny, zdravotné výkony pečatenia zubov) samostatné doklady, ktoré sa viažu k jednej návšteve u Poskytovateľa, je Dieťa za takúto jednu návštevu oprávnené uplatniť si na preplatenie jednu Žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade zdravotných výkonov dentálnej hygieny alebo zdravotných výkonov pečatenia zubov a jednu Žiadosť vzťahujúcu sa na doklady o úhrade stomatologických zdravotných výkonov.
Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade. Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní od dňa splnenia všetkých stanovených podmienok.
Čo Dôvera prepláca a aké sú obmedzenia?
Dôvera prepláca dentálnu hygienu a výplne zubov. Naopak, trhanie zubov sa zvyčajne neprepláca v rámci tohto benefitu. Preplatená čiastka závisí od cenníka poisťovne a od toho, aké úkony zubár vykonal a aké materiály použil. Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.
Podmienky pre poskytnutie benefitu
Poistenec má nárok na poskytnutie Benefitu, ak:
- Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa, ktorá bola zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere.
- Poistenec si voči Dôvere plní oznamovacie povinnosti a má pokryté všetky obdobia poistenia v Dôvere.
- Poistenec nie je poistencom poisteným v inom členskom štáte EÚ a nemá v Dôvere registrovaný bydliskový nárokový doklad vydaný príslušnou inštitúciou iného členského štátu ani na svojich nezaopatrených rodinných príslušníkov.
- Poistenec riadne sa stará o svoj chrup.
Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku. Pri výkonoch záchovnej stomatológie je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit.
Výška benefitu a limity
Benefit pre deti: Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dieťaťu 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade maximálne však do výšky 30,- € na jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu. Ak Dieťa počas jednej návštevy u poskytovateľa absolvuje viacero typov ošetrení, na ktoré sa vzťahuje príspevok (stomatologické výkony a dentálnu hygienu alebo stomatologické výkony a pečatenie zubov) a Poskytovateľ vystaví na každý typ výkonu samostatný doklad o zaplatení, Dieťa môže k tejto jednej návšteve podať najviac dve žiadosti o Príspevok. Ak však počas jednej návštevy Dieťa absolvuje dentálnu hygienu a pečatenie zubov a na každý z týchto výkonov dostane samostatný doklad, môže si podať len jednu žiadosť - buď na dentálnu hygienu, alebo na pečatenie zubov, nie za obe.
Benefit pre dospelých: Benefit vo výške 30,- € poskytne Dôvera Dospelému 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € za jednu Žiadosť.
Pri oboch kategóriách platí, že zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu a nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov. Zároveň nie je možné priznať príspevok viac ako stanovený počet krát v kalendárnom roku, pričom sa do celkového počtu započítavajú aj príspevky uplatnené u nezmluvných poskytovateľov.
Preplácanie u nezmluvného poskytovateľa
Dôvera umožňuje preplatenie zubného ošetrenia aj u nezmluvného lekára. Poistenec si v elektronickej pobočke Moja Dôvera vyberie možnosť "Príspevok 80% u nezmluvného lekára" a vyplní potrebné údaje, vrátane mena lekára, dátumu ošetrenia, priloží doklad o zaplatení a sumu. Dôvera následne preplatí 80% z nimi uznaných nákladov na ošetrenie.
Jeden z poistencov uviedol, že to ide cez záložku “Benefity”, potom na konci “Všetky benefity” a nájsť “Príspevok 80% u nezmluvného lekára”. Tam je na výber zubné ošetrenie u nezmluvného lekára, prenesie vás to do vašej elektronickej pobočky Moja dôvera kde sa prihlásite, opäť vyberiete zubné ošetrenie, ďalej od vás bude chcieť meno DH alebo ambulancie a tam už vyplníte dátum, priložíte doklad o zaplatení a sumu. Skúsenosť potvrdzuje, že to nie je 80% hodnoty sumy, ale 80% z nimi uznaných nákladov na ošetrenie.
Skúsenosti poistencov s preplácaním
Skúsenosti poistencov s preplácaním zubnej starostlivosti v Dôvere sú rôzne. Niektorí sú s preplácaním spokojní a peniaze im prídu včas.
Pozitívne skúsenosti
- Niektorí poistenci dostali preplatených 60 eur na dentálnu hygienu.
- Iným preplatili peniaze za dentálnu hygienu do 2 týždňov, a za ošetrenie zvyčajne do mesiaca.
- Niektorí využívajú preplatenie u nezmluvného poskytovateľa, kde Dôvera prepláca 80% nimi uznaných nákladov na ošetrenie.
Negatívne skúsenosti
- Niektorí poistenci tvrdia, že im za celý čas preplatili len raz, pretože vždy sa našlo niečo, čo "nedodržali".
- Iní museli opakovane chodiť k zubárovi pre extra potvrdenie, aj keď bloček s popisom úkonu a výkaz od zubára boli jasné.
- Jeden z poistencov bol prekvapený, keď mu za lieky, za ktoré platí 16 eur, preplatili len necelé tri eurá.
Dôležitosť preventívnych prehliadok
Absolvovanie pravidelných preventívnych prehliadok u zubára je dôležité nielen pre získanie zubného benefitu, ale predovšetkým pre udržanie zdravia zubov a ústnej dutiny. Podmienkou na uplatnenie benefitu je mať preventívnu prehliadku.
Dentálna hygiena: Má zmysel alebo je to iba „ťahanie peňazí‟?
Pri výkonoch záchovnej stomatológie je pre vznik nároku na poskytnutie benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta.
V prípade, ak bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na príspevok alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti. Ak je prikladaný pokladničný doklad o úhrade preventívnej prehliadky, z ktorého nie je zrejmé, že preventívnu prehliadku zaplatil poistenec, ktorý si podáva žiadosť, je potrebné doložiť aj lekársku správu alebo čestné vyhlásenie, že doklad patrí žiadateľovi.
Alternatívy a iné benefity
Okrem zubnej starostlivosti ponúkajú zdravotné poisťovne aj iné benefity, ako napríklad preplácanie okuliarov, príspevky na lieky alebo rôzne preventívne programy. Niektorí poistenci by uprednostnili, keby sa poisťovne viac zamerali na preplácanie nákladnejších zákrokov a liečby, ako napríklad operácie alebo onkologická liečba.