Príspevok na zuby od Dôvery: Podrobný sprievodca benefitom „Zdravé zuby“

Zdravotná poisťovňa Dôvera opätovne zavádza obľúbený benefit pre svojich poistencov - príspevok na zuby. Tento príspevok, známy ako „Zdravé zuby“, má za cieľ podporiť starostlivosť o zubné zdravie a motivovať poistencov k preventívnym prehliadkam. V tomto článku sa pozrieme na podmienky získania tohto benefitu, jeho výšku a na to, ako ho môžete uplatniť.

Dôvera zdravotná poisťovňa, a. s. (ďalej aj len „Dôvera“) v súlade s platnou legislatívou poskytne poistencovi benefit Zdravé zuby (ďalej len „Benefit“). Dôležité upozornenie pre poistencov: Poskytnutie Benefitu sa vzťahuje iba na zdravotné výkony uvedené v kritériách. Poskytnutie Benefitu sa nevzťahuje na kozmetické výkony a na výkony estetickej medicíny.

Kto má nárok na príspevok?

Nárok na príspevok majú poistenci Dôvery, ktorí spĺňajú určité podmienky. Tie sa líšia pre deti a dospelých.

Benefit pre deti

Dôvera poskytne príspevok deťom do dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dieťa“). Príspevok je určený na zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov poskytnuté Dieťaťu zmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti v odbornosti stomatológia/zubné lekárstvo na území Slovenskej republiky (ďalej len „Poskytovateľ“).

Konkrétne ide o:

• Preplatenie časti úhrady za zubné ošetrenie, ktorá zodpovedá spoluúčasti Dieťaťa za zdravotné výkony čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia.
• Preplatenie časti úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi.
• Preplatenie úhrady za zdravotné výkony pečatenia zubov pre Dieťa do dovŕšenia 14. roku veku, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi.

Benefit pre dospelých

Dôvera poskytne príspevok dospelým poistencom od dovŕšenia 18. roku veku s aktívnym poistným vzťahom v Dôvere (ďalej len „Dospelý“). Príspevok je určený na preplatenie úhrady na zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú plne hradené zdravotnou poisťovňou zmluvnému Poskytovateľovi.

Upozornenie pre poistencov: Dôvera nepreplatí poistencovi úhradu za zdravotné výkony dentálnej hygieny plne hradené z verejného zdravotného poistenia, za ktoré si Poskytovateľ neoprávnene žiadal od poistenca úhradu, ani úhradu za zdravotné výkony, ktoré nie sú uvedené v kritériách.

Výška príspevku

Výška príspevku sa líši pre deti a dospelých.

Príspevok pre deti

Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) 5x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dieťaťu Benefit vo výške úhrady za zdravotnú starostlivosť, ktorú Dieťa skutočne uhradilo Poskytovateľovi podľa predložených účtovných/daňových dokladov o úhrade, maximálne však do výšky 30,- € (slovom: tridsať eur) za jednu Žiadosť o uplatnenie Benefitu (ďalej len „Žiadosť“).

Ak sú Dieťaťu v rámci jedného ošetrenia (návštevy) u Poskytovateľa poskytnuté viaceré typy zdravotných výkonov, na ktoré sa Benefit vzťahuje (t.j. stomatologické zdravotné výkony, výkony dentálnej hygieny, zdravotné výkony pečatenia zubov) a Poskytovateľ za každý takýto vykonaný typ zdravotného výkonu vystavil Dieťaťu samostatný účtovný/daňový doklad o úhrade, môže Dieťa podať maximálne 2 (dve) Žiadosti vzťahujúce sa k tomuto jednému ošetreniu (návšteve) u Poskytovateľa.

V prípade, ak sú v rámci jedného ošetrenia (návštevy) u Poskytovateľa Dieťaťu poskytnuté zdravotné výkony dentálnej hygieny a súčasne aj zdravotné výkony pečatenia zubov a Poskytovateľ na tieto zdravotné výkony vystavil Dieťaťu samostatné doklady, môže Dieťa podať iba jednu Žiadosť za jeden typ zdravotných výkonov, to znamená, buď za zdravotné výkony dentálnej hygieny, alebo za zdravotné výkony pečatenia zubov.

V prípade, že Dieťa žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30,- € (slovom: tridsať eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu (druhý- až piatykrát počas kalendárneho roka). Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov.

Príspevok pre dospelých

Dôvera poskytne Dospelému Benefit vo výške 30,- € (slovom: tridsať eur) 2x v priebehu kalendárneho roka. Dôvera poskytne Dospelému poistencovi Benefit vo výške úhrady za zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré Dospelý skutočne uhradil Poskytovateľovi podľa predložených dokladov, maximálne však do výšky 30,- € (slovom: tridsať eur) za jednu Žiadosť.

V prípade, že Dospelý žiada v jednej Žiadosti o preplatenie Benefitu v sume nižšej ako 30,- € (slovom: tridsať eur), zostatok sumy sa nekumuluje k nároku na preplatenie ďalšieho Benefitu (druhýkrát počas kalendárneho roka). Zároveň nie je možné kumulovať úhrady u viacerých Poskytovateľov. Rovnako nie je možné priznať príspevok viac ako 2x v kalendárnom roku, pričom do celkového počtu sa započítavajú aj príspevky, ktoré Dôvera uhradila poistencovi na základe kritérií benefitu týkajúceho sa príspevku na úhrady zdravotnej starostlivosti u nezmluvných poskytovateľov.

Ďalšie podmienky pre získanie príspevku

Okrem aktívneho poistenia a veku, existujú aj ďalšie podmienky, ktoré musí poistenec spĺňať, aby mal nárok na príspevok:

• Aktívny poistný vzťah: Poistenec musí mať aktívny poistný vzťah v Dôvere v čase podania žiadosti, v čase poskytovania zdravotnej starostlivosti a v čase určenom na poskytnutie (vyplácanie) Benefitu.
• Pravidelné platenie poistného: Dôvera voči poistencovi neeviduje obdobie bez platiteľa poistného.
• Absolvovaná preventívna prehliadka: Poistenec dňom dovŕšenia 2 rokov veku absolvoval v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom mu vznikol nárok na Benefit, alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy) stomatologickú preventívnu prehliadku u Poskytovateľa. Táto prehliadka musí byť zároveň Poskytovateľom riadne vykázaná Dôvere, resp. príslušnej zdravotnej poisťovni v čase absolvovania preventívnej prehliadky a zdravotnou poisťovňou uhradená, ak bola absolvovaná u zmluvného Poskytovateľa alebo jej absolvovanie je riadne preukázané poistencom, ak bola absolvovaná, ale nebola Poskytovateľom vykázaná, alebo u nezmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti alebo v zahraničí.

Upozornenie pre poistencov: Podmienka absolvovania stomatologickej preventívnej prehliadky sa nevzťahuje na Dieťa do dovŕšenia 2 rokov veku. Informáciu o vykázanej a uhradenej zdravotnej starostlivosti Poistenec nájde vo svojej elektronickej pobočke alebo v mobilnej aplikácii v časti Elektronická zdravotná karta. Pri výkonoch záchovnej stomatológie (výplne V01;V02;V03;V05;V06;V07;V41;V42) je pre vznik nároku na poskytnutie Benefitu potrebné absolvovanie stomatologickej preventívnej prehliadky v kalendárnom roku, ktorý predchádza roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit. V prípade, že bola zubná preventívna prehliadka absolvovaná v roku predchádzajúcom roku, v ktorom vznikol nárok na Benefit alebo najneskôr v deň ošetrenia (návštevy), ale nebola lekárom vykázaná, je možné priložiť potvrdenie o jej absolvovaní pri podávaní Žiadosti.

Na aké výkony sa vzťahuje príspevok?

Výkony pre deti

1. Stomatologické zdravotné výkony čiastočne hradené na základe verejného zdravotného poistenia:
   • Výkony záchovnej stomatológie: V01, V02, V03 (jednoplôšková, dvojplôšková a trojplôšková výplň zuba - biela výplň), V05, V06, V07 (len fotokompozit), V41 a V42 (endodontické ošetrenie jednokoreňového alebo viackoreňového trvalého zuba).
   • Výkony paradontológie: P01 a P02a (komplexné a kontrolné parodontologické vyšetrenie), P06 (celkové vyartikulovanie chrupu), P08 a P09 (plastika frenúl, slizničných a väzivových pruhov), P23 (gingivektómia).
   • Príplatky k operáciám v ambulancii: P65a (príplatok k certifikovaným výkonom).
   • Výkony stomatologickej protetiky: F01 (komplexné stomatoprotetické vyšetrenie) na trvalé zuby a F63 (stiahnutie korunky) na trvalé zuby.
2. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
   • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
   • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
   • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
   • Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
   • Odstránenie zubných povlakov.
3. Zdravotné výkony pečatenia zubov, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi: Konkrétne ide o pečatenie trvalých zubov, na ktorých ešte nie je plomba, maximálne do dovŕšenia 14. roku veku maloletého poistenca, pričom ide o zadné zuby (14 - 17; 24; 27; 34 - 37; 44 - 47). V medicínsky odôvodnených prípadoch to môžu byť zuby 12; 22.

Výkony pre dospelých

1. Zdravotné výkony dentálnej hygieny, ktoré nie sú v plnej výške hradené zdravotnou poisťovňou Poskytovateľovi:
   • Odstránenie zubného povlaku alebo zubného kameňa v celom úseku chrupu ultrazvukom.
   • Odstraňovanie povrchových pigmentácií a usadenín pieskovaním zubov.
   • Inštruktáž a nácvik ústnej hygieny.
   • Poučenie o prevencii zubného kazu a ochorení parodontu.
   • Odstránenie zubných povlakov.

Upozornenie pre poistencov: Benefit sa nevzťahuje na protetické práce, čiastočné alebo úplné zubné náhrady, živicové korunky, výkony čeľustnej ortopédie, snímky (RTG, CD nosiče), anestéziu, extrakciu, chirurgické výkony, dočasné výplne, akútne ošetrenie, bielenie zubov.

Porovnanie zubných benefitov zdravotných poisťovní

Ako uplatniť príspevok?

Pre uplatnenie príspevku je potrebné dodržať nasledujúci postup:

1. Podanie žiadosti: Poistenec musí najneskôr do 10 kalendárnych dní od absolvovania zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia podať Žiadosť Dôvere prostredníctvom elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie s priložením dokladu. V prípade žiadostí podávaných v decembri daného roka je potrebné doplniť všetky údaje a náležitosti Žiadosti a priložiť doklad najneskôr do 31.12. daného roka. V Žiadosti Poistenec identifikuje Poskytovateľa, u ktorého zdravotný výkon absolvoval alebo plánuje absolvovať. Žiadosť je platná do konca kalendárneho roka, v ktorom bola podaná.
2. Úhrada: Poistenec uhradí Poskytovateľovi úhradu/doplatok za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov.
3. Priloženie dokladu: Poistenec priloží do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie fotokópiu/sken dokladu za zubné ošetrenie a/alebo dentálnu hygienu a/alebo pečatenie zubov (akceptované formáty sú: pdf, jpg, jpeg, jpe, gif, png, bmp, tiff). Doplní dátum vystavenia dokladu, sumu z dokladu a typ výkonu u Dieťaťa, ktorý absolvovalo (zubné ošetrenie a/alebo dentálna hygiena a/alebo pečatenie zubov). V prípade, že Dieťa uvedie na žiadosti nesprávny typ výkonu, iný, ako v skutočnosti absolvovalo, žiadosť Dieťaťa bude zamietnutá. Všetky tieto náležitosti musí Poistenec zadať do elektronickej pobočky alebo mobilnej aplikácie najneskôr do 10 kalendárnych dní odo dňa ošetrenia. Sken/fotokópia dokladu musí obsahovať všetky náležitosti účtovného dokladu vrátane názvu výkonu, za ktorý Poistenec Poskytovateľovi zaplatil (napr. dentálna hygiena, pečatenie zubov a pod.). Dokladom môže byť pokladničný doklad alebo faktúra. Poistenec je oprávnený uplatniť si na preplatenie jeden doklad vždy iba jedenkrát.
4. Čestné vyhlásenie: Poistenec zároveň poskytne v elektronickej pobočke alebo mobilnej aplikácii k Žiadosti Čestné vyhlásenie, že všetky údaje týkajúce sa zubného ošetrenia a/alebo dentálnej hygieny a/alebo pečatenia zubov, ktoré uviedol/la, sú presné, pravdivé a totožné s údajmi na priloženom doklade.
5. Ďalšia žiadosť: Ďalšiu Žiadosť môže Poistenec podať až po doložení účtovných dokladov a čestného vyhlásenia k žiadosti.
6. Poskytnutie príspevku: Dôvera poskytne Poistencovi Benefit výhradne bankovým prevodom, a to na bankový účet, ktorý Poistenec uvedie pri podávaní Žiadosti, najneskôr do 90 dní odo dňa splnenia všetkých stanovených podmienok. V prípade, že nie sú splnené všetky stanovené podmienky a Poistenec je vyzvaný na doplnenie/doloženie dokladov alebo informácií, táto lehota sa predlžuje až do doby splnenia stanovených podmienok. Ak Dôvera vyzvala Poistenca na doplnenie/doloženie požadovaných dokladov alebo informácií, Poistenec je povinný tieto doklady alebo informácie doplniť alebo doručiť Dôvere neodkladne, najneskôr však do 10 kalendárnych dní, inak bude žiadosť Poistenca zamietnutá.

Dôležité upozornenia

• Dieťa nemá nárok na poskytnutie Benefitu v prípade, ak je revíznou kontrolou Dôvery Poskytovateľom vy...
• Doklad o zaplatení nemôže obsahovať výkony za ošetrenie viacerých členov rodiny. Pre uplatnenie príspevku je potrebné, aby k Žiadosti bol priložený doklad o zaplatení s výkonmi, ktoré boli realizované u konkrétneho Poistenca, ktorý žiada o poskytnutie príspevku (tzn. v prípade ošetrenia viacerých členov rodiny musí mať každý člen rodiny vlastný doklad o zaplatení).
• V prípade, že Poistenec priloží doklad od iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ako je Poskytovateľ, ktorého Poistenec uvádza v žiadosti, alebo priloží iný doklad, ktorý nie je za ošetrenie u zubára, žiadosť Poistenca bude zamietnutá.

tags: #prispevok #100 #e #na #zuby #dovera