Spolupráca primárnej zdravotnej starostlivosti a Národného ústavu reumatologických chorôb v Piešťanoch

Tento článok sa zameriava na spoluprácu medzi primárnou zdravotnou starostlivosťou a Národným ústavom reumatologických chorôb (NÚRCH) v Piešťanoch, s dôrazom na Katedru reumatológie Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity (LF SZU), ktorá s NÚRCH úzko spolupracuje. Cieľom je poskytnúť komplexný pohľad na túto spoluprácu, jej význam pre vzdelávanie reumatológov a pre starostlivosť o pacientov s reumatickými ochoreniami na Slovensku.

Katedra reumatológie LF SZU a NÚRCH: História a vývoj

Katedra reumatológie LF SZU sídli na Nábreží Ivana Krasku č. 4 v Piešťanoch, v priestoroch NÚRCH. Jej história siaha do 1. septembra 1961, kedy bola založená ako subkatedra reumatológie v rámci Inštitútu pre ďalšie vzdelávanie lekárov a farmaceutov (ILF). Subkatedra reumatológie ILF bola pôvodne súčasťou katedry vnútorných chorôb tohto inštitútu a sídlila vo Výskumnom ústave reumatických chorôb v Piešťanoch, ktorý bol 1. júna 2002 transformovaný na Národný ústav reumatických chorôb.

Katedrou reumatológie sa stala po transformácii ILF, následne IVZ a SPAM na Slovenskú zdravotnícku univerzitu v roku 2002. Zakladateľom subkatedry reumatológie IVZ bol prof. MUDr. Štefan Siťaj, DrSc., člen korešpondent SAV, ktorý ju viedol v rokoch 1961-1988.

Významní predstavitelia a ich prínos

Po prof. MUDr. Štefanovi Siťajovi, DrSc. viedli katedru doc. MUDr. Milan Ondrašík, CSc. v rokoch 1988-1991 a prof. MUDr. Jozef Rovenský, DrSc., FRCP v rokoch 1991-2016. V súčasnosti, od roku 2017, je prednostom prof. MUDr. Ivan Rybár, PhD.

Zakladateľ a jeho nasledovníci vybudovali komplexné reumatologické centrum, ktoré sa zameriava na diagnostiku a liečbu zápalových, degeneratívnych, metabolicky podmienených reumatických chorôb, mimokĺbového reumatizmu a aj kostných ochorení. Vychovali prevažnú väčšinu slovenských reumatológov a zaslúžili sa o rozšírenie siete reumatologických ambulancií po celom Slovensku. Taktiež vychovali reumatológov pre súčasné ďalšie akademické centrá v Bratislave, Martine, Banskej Bystrici aj Košiciach. Súčasne intenzívnou medzinárodnou spoluprácou v rámci EULAR (Európskej ligy proti reumatizmu), ale i popri nej dosiahli jej akceptáciu medzi európskymi krajinami.

Vzdelávanie v reumatológii

Katedra reumatológie LF SZU a NÚRCH sa aktívne podieľajú na pregraduálnom a postgraduálnom štúdiu v odbore reumatológia.

Pregraduálne štúdium

Praktická časť pregraduálnej výuky v reumatológii prebieha na Katedre reumatológie LF SZU, na výučbovej báze v Národnom ústave reumatických chorôb, Piešťany. Teoretická časť sa realizuje na LF SZU.

Postgraduálne štúdium (Špecializačné štúdium)

Špecializačné štúdium trvá päť rokov. Začína sa spoločným internistickým kmeňom s odporúčanou dĺžkou trvania 24 mesiacov. Následne nadväzuje ďalšie špecializačné štúdium v odbore reumatológia s dĺžkou trvania 36 mesiacov. Špecializačné štúdium má teoretickú a praktickú časť a ukončí sa špecializačnou skúškou, ktorej súčasťou je obhajoba písomnej práce, praktická a teoretická časť.

Počas špecializačného štúdia sú povinné absolvovať nasledujúce školiace akcie organizované vzdelávacou ustanovizňou:

• Špecializačný kurz vo vnútornom lekárstve v trvaní 4 týždne na LF SZU pred ukončením spoločného internistického kmeňa.
• Základný kurz v reumatológii v trvaní 0,5 mesiaca v ktoromkoľvek roku špecializačného štúdia.
• Úvodné školiace miesto v reumatológii v trvaní 1 mesiac (optimálne v 3. roku špecializačného štúdia), zamerané na reumatologické - muskuloskeletálne vyšetrenie, intraartikulárne a periartikulárne instilačné techniky.
• Školiace miesto v reumatológii v trvaní 1 mesiac (optimálne v 4. roku špecializačného štúdia), zamerané na základy diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky reumatických chorôb a pokračovanie v štúdiu intraartikulárnych a periartikulárnych instilačných techník.
• Školiace miesto vo vyšetrovacích metódach v reumatológii (zamerané na vyšetrovanie synoviálneho výpotku, synoviálnu biopsiu, sonografiu kĺbov, kostí, svalov, šliach, úponov, periostu a mäkkých spojivových štruktúr a osteodenzitometriu) v trvaní 1 mesiac (optimálne v 5. roku špecializačného štúdia).
• Záverečné školiace miesto v reumatológii v trvaní 2 mesiacov (optimálne v poslednom roku špecializačného štúdia), zamerané na diferenciálnu diagnostiku reumatických chorôb a ich manažment z hľadiska dlhodobého sledovania.

Minimálny štandard pre reumatológiu

Minimálny štandard pre reumatológiu definuje Vestník MZ SR z 15.12.2022, ročník 70, osobitné vydanie štandardy pre vzdelávanie. Reumatológia je špecializačný odbor, ktorý sa zaoberá prevenciou, diagnostikou, liečením, posudzovaním, poradenstvom a výskumom reumatických chorôb. Zahŕňa predovšetkým choroby spojiva, kostí, kĺbov, chrbtice a mäkkých tkanív pohybovej sústavy zápalového, degeneratívneho, metabolického a iného pôvodu.

Rozsah teoretických vedomostí v rámci spoločného internistického kmeňa

V rámci spoločného internistického kmeňa je potrebné osvojiť si rozsiahle teoretické vedomosti, ktoré zahŕňajú:

• Etiológiu, patogenézu, klinické obrazy, diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku, liečbu a prevenciu vnútorných chorôb.
• Indikácie, kontraindikácie, interpretáciu výsledkov diagnostických a terapeutických výkonov, laboratórnych a pomocných vyšetrení vo vnútornom lekárstve.
• Diagnostické a liečebné postupy pri zlyhávaní vnútorných orgánov a systémov (napríklad srdce, pľúca, obličky, pečeň).
• Základy intenzívnej starostlivosti, monitorovanie, diagnostické a liečebné postupy pri naliehavých situáciách vo vnútornom lekárstve.
• Princípy a prax ústavnej a ambulantnej starostlivosti o chorých s vnútornými chorobami.
• Indikácie a interpretáciu konziliárnych vyšetrení v internistickej praxi.

Rozsah teoretických vedomostí v rámci odboru reumatológia

V rámci odboru reumatológia sa požaduje znalosť epidemiológie, etiopatogenézy, kliniky a diagnostiky, diferenciálnej diagnostiky, priebehu, liečby a prognózy u uvedených reumatických chorôb, medzi ktoré patria:

• Difúzne zápalové choroby spojiva.
• Seronegatívne spondylartropatie.
• Osteoartróza.
• Vzťah infekcie a artritídy.
• Metabolické artropatie.
• Nádorové choroby spojiva.
• Neurovaskulárne choroby s prejavmi v oblasti lokomočných štruktúr.
• Metabolické osteopatie.
• Mimokĺbový reumatizmus.
• Palindromický reumatizmus, hydrops articulorum intermitens, artropatia pri sarkoidóze.
• Základy farmakoterapie reumatických chorôb, nefarmakologické postupy v reumatológii.
• Právne predpisy, ktoré sa vzťahujú na oblasť poskytovania zdravotnej starostlivosti.
• Klinická imunológia a alergológia, FBLR.

Rozsah praktických zručností a skúseností

Špecializačné štúdium vyžaduje rozsiahle praktické skúsenosti a zručnosti. Minimálny počet zdravotných výkonov v rámci spoločného internistického kmeňa a v rámci odboru reumatológia sú presne definované.

Minimálny počet zdravotných výkonov v rámci spoločného internistického kmeňa

Štandardná ústavná klinická prax zahŕňa prijatie pacienta, anamnézu, fyzikálne vyšetrenie, opis EKG vyšetrenia, opis röntgenologickej snímky hrudníka, interpretáciu pomocných, laboratórnych a konziliárnych vyšetrení, sledovanie a liečbu, prepustenie 400 pacientov. Ďalej sa požaduje:

• Opis EKG vyšetrenia: 400
• Opis röntgenologickej snímky hrudníka: 400
• Opis röntgenologickej snímky brucha: 50
• Venepunkcia, zavedenie venóznej cievky: 50
• Infúzna a injekčná liečba: 50
• Odber artériovej krvi, interpretácia vyšetrení: 20
• Transfúzia krvi a krvných prípravkov: 20
• Vyšetrenie krvného náteru: 20
• Vyšetrenie moču a močového sedimentu: 20
• Punkcie telových dutín: 20
• Odsávanie sekrétu z dýchacích ciest, inhalačná liečba, ventilácia: 20
• Katetrizácia močového mechúra u muža a u ženy: 20
• Rektoskopia: 10
• Zavedenie sondy do hornej časti gastrointestinálneho traktu: 8
• KPCR: 5

Asistencia pri výkonoch zahŕňa zavedenie centrálneho venózneho katétra (5), tracheálnu intubáciu (5), defibriláciu, kardioverziu (5), kardiostimuláciu (dočasná, trvalá, výmena kardiostimulátora, elektródy) (5), echokardiografiu (20), funkčné vyšetrenie kardiovaskulárneho systému (napríklad 24-hodinový záznam EKG, krvného tlaku, ergometria, „head-up tilt“ test) (20), funkčné vyšetrenie respiračného systému (spirometria, bronchoskopia) (20), rádiodiagnostika: intervenčná rádiológia, CT, MR, rádionuklidové vyšetrenie PET (40), USG abdomenu, štítnej žľazy, duplexná ultrasonografia ciev (40), gastrointestinálna endoskopia: ezofagoskopia, gastroskopia, kolonoskopia (20), biopsia orgánov a tkanív (10), pitva (3).

Praktické skúsenosti

Reumatológovia by mali byť schopní vykonávať EKG, spirometriu a rektoskopiu a hodnotiť ich nálezy v rozsahu potrebnom pre diagnostiku, diferenciálnu diagnostiku, hodnotenie priebehu a komplikácií reumatických chorôb. Mali by samostatne vykonávať sonografické vyšetrenie v reumatológii, sonografie kĺbov, svalov, šliach, úponov, fascií, periostu a mäkkých mimokĺbových štruktúr a klinicky interpretovať získané nálezy v diagnostike, diferenciálnej diagnostike, hodnotení priebehu a prognózy reumatických chorôb a monitorovaní liečebného efektu antireumatík. Ďalej by mali diagnostikovať a diferenciálne diagnostikovať pľúcne postihnutie pri systémových chorobách, hodnotiť a interpretovať rádiogramy, echokardiografické nálezy a výsledky vyšetrenia centrálnej hemodynamiky. Mali by ovládať osteodenzitometriu - samostatné vykonanie a klinická interpretácia výsledkov jednoduchej aj duálnej fotónovej absorpciometrie v diagnostike osteoporózy a osteopenických stavov, posudzovaní progresie a monitorovaní liečby. Dôležité je aj hodnotenie rádiogramov kĺbov aj axiálneho skeletu (diagnostika artritídy, artrózy, entezopatií, hodnotenie nálezu v oblasti sakroiliakálnych kĺbov a axiálneho skeletu). Špecialista v odbore reumatológia by mal byť schopný samostatne vykonávať punkcie synoviálneho kĺbu, evakuáciu a vyšetrovanie synoviálneho výpotku, instilačnú intraartikulárnu a periartikulárnu terapiu (lokálna liečba lokálnymi anestetikami, glukokortikoidmi, viskosuplementácia).

Minimálny počet zdravotných výkonov v rámci odboru reumatológia

Pre špecializáciu v reumatológii sú stanovené minimálne počty požadovaných výkonov:

• Štandardná klinická nemocničná prax v reumatológii: 350 prijatých, ošetrených, alebo prepustených pacientov.
• Štandardná klinická ambulantná prax v reumatológii: 500 ošetrených pacientov.
• Ultrasonografia kĺbov, svalov, šliach, úponov, fascií, periostu a mäkkých štruktúr: 150 vyšetrení.
• Osteodenzitometria (DEXA): 75 vyšetrení.
• Vyšetrenie synoviálnej tekutiny: 30 vyšetrení.
• Hodnotenie rádiologických snímok kĺbov a kostí: 500 výkonov.
• Hodnotenie RTG snímok hrudníka (pľúcne postihnutie): 75 vyšetrení.
• Klinická interpretácia nálezov autoprotilátok, parametrov humorálnej a bunkovej imunity a/alebo mikrobiálnych protilátok: 250 výkonov.

Nácvik techník komunikácie

Nevyhnutnou súčasťou vzdelávania je nácvik techník komunikácie, ktoré zahŕňajú osobnostné predpoklady efektívnej komunikácie, verbálnu a neverbálnu komunikáciu a asertívne zvládanie konfliktov a náročných komunikačných partnerov.

Rozsah a zameranie odbornej zdravotníckej praxe

Špecializačné štúdium sa začína akademickým rokom podľa zostaveného študijného plánu. Pozostáva z praktickej časti a teoretickej časti, pričom praktické vzdelávanie má prevahu. Začína sa spoločným internistickým kmeňom s odporúčanou dĺžkou trvania 24 mesiacov, na ktorý nadväzuje špecializačné štúdium v reumatológii v trvaní 36 mesiacov. Špecializačné štúdium sa ukončí špecializačnou skúškou pred komisiou, ktorej súčasťou je obhajoba písomnej práce.

Rozsah odbornej zdravotníckej praxe je nasledovný:

Oblasti záujmu reumatológie

Reumatológia sa zaoberá širokým spektrom ochorení, medzi ktoré patria:

• Vyšetrenie pohybového systému v reumatológii.
• Laboratórne vyšetrovacie metódy v reumatológii (hematologické, biochemické, renálne a hepatálne funkcie, metabolizmus svalov, kosti, paraneoplastických stavov).
• Bielkoviny akútnej fázy a ich využitie v reumatológii (osteoartróza, reumatoidná artritída, juvenilná idiopatická artritída, systémové choroby).
• Reumatoidné faktory a ich klinické využitie.
• Antinukleárne protilátky a ich klinická interpretácia.
• HLA systém a jeho význam v reumatológii.
• Vyšetrenie synoviálnej tekutiny.
• Zobrazovacie metódy v reumatológii (RTG, USG, CT, MRI, PET CT, scintigrafia a ďalšie).
• Kostná denzitometria a ukazovatele kostného metabolizmu.
• Nomenklatúra a klasifikácia reumatických chorôb.
• Epidemiológia a reumatické choroby.
• Reumatoidná artritída (etiopatogenéza, patologická anatómia, klinický obraz, diagnostika).
• Reumatoidná artritída z hľadiska diferenciálnej diagnostiky (dif. dg. artritídy, dif. dg. pozitivity reumatoidného faktora, dif. dg. erozívnych kostných zmien).
• Reumatoidná artritída z hľadiska priebehu a prognózy.
• Reumatoidná artritída z hľadiska liečby (farmakologická a nefarmakologická liečba).
• Juvenilná idiopatická artritída.
• Reumatické choroby v detskom veku iné ako juvenilná chronická artritída (juvenilné systémové choroby, juvenilné spondylartritídy, vaskulitídy v detskom veku).
• Systémový lupus erythematosus (etiopatogenéza, patologická anatómia, klinický obraz, diagnostika a diferenciálna diagnostika).
• Muskuloskeletálne komplikácie pri niektorých vrodených krvácavých stavoch.
• Postihnutie pohybového a podporného systému pri vrodených poruchách metabolizmu (hemoglobinopatie, hemochromatóza, mukopolysacharidózy, m. Gaucher, alkaptonúria a ochronóza).
• Postihnutie pohybového a podporného aparátu u pacientov s endokrinnými chorobami.
• Familiárna stredomorská horúčka.
• Problematika kĺbovej hypermobility (vrodené poruchy spojiva - Marfanov syndróm, Ehlersov-Danlosov syndróm, osteogenesis imperfecta, benígny konstitučný hypermobilný syndróm).
• Artropatie pri nádoroch (nádorové choroby pohybového systému, paraneoplastické syndrómy, nádory komplikujúce priebeh zápalových reumatických chorôb, vzťah nádorov k liečbe antireumatikami).
• Plazmocytóm a jeho muskuloskeletálne prejavy.
• Neuropatická artropatia - Charcotov kĺb.
• Algodystrofický syndróm - komplexný bolestivý regionálny syndróm.
• Úžinové syndrómy - syndróm karpálneho kanála, syndróm ulnárneho kanála, tarzálneho kanála, skalenový syndróm a ďalšie.
• Cervikálne a lumbálne koreňové syndrómy a príčiny ich vzniku.
• Raynaudov syndróm z hľadiska diferenciálnej diagnostiky.
• Osteoporóza - metabolizmus kalcia, fosforu a vitamínu D, klasifikácia, etiopatogenéza, patologická anatómia, rizikové faktory, klinický obraz a diagnostika.
• Osteoporóza - farmakologická a nefarmakologická liečba.
• Difúzna idiopatická skeletálna hyperostóza.
• Rachitída, osteomalácia, osteonekrózy, Tiezov syndróm a kostochondritídy.
• Ostitis deformans - morbus Paget.
• Humeroskapulárna periartropatia.
• Najčastejšie bolestivé syndrómy v oblasti hornej končatiny - burzitídy, tendinitídy a entezitídy.
• Najčastejšie bolestivé syndrómy v oblasti dolnej končatiny - burzitídy, tendinitídy a entezitídy.
• Fibromyalgia a chronický únavový syndróm.
• Palindromický reumatizmus a intermitentný kĺbový hydrops.
• Multicentrická retikulohistiocytóza.
• Pigmentová villonodulárna synovitída.
• Postihnutie pohybových ústrojov pri akútnej a chronickej sarkoidóze.
• Farmakoterapia bolesti.

Spolupráca s primárnou zdravotnou starostlivosťou a význam pre pacientov

Efektívna spolupráca medzi NÚRCH a lekármi primárnej zdravotnej starostlivosti je kľúčová pre včasnú diagnostiku a liečbu reumatických ochorení. Lekári primárneho kontaktu zohrávajú dôležitú úlohu v prvotnom vyšetrení pacienta, identifikácii príznakov a odoslaní pacienta na špecializované reumatologické vyšetrenie. NÚRCH, ako špecializované centrum, poskytuje komplexnú diagnostiku, liečbu a dlhodobé sledovanie pacientov.

Spolupráca medzi primárnou zdravotnou starostlivosťou a NÚRCH má priamy dopad na kvalitu života pacientov s reumatickými ochoreniami. Včasná diagnostika a liečba môžu spomaliť progresiu ochorenia, zmierniť bolesť a zlepšiť funkčnosť pacienta. Dostupnosť špecializovanej starostlivosti v NÚRCH a sieť reumatologických ambulancií po celom Slovensku zabezpečujú, že pacienti majú prístup k najmodernejším diagnostickým a terapeutickým postupom.

V roku 2017 mali poskytovatelia zdravotnej starostlivosti, venujúci sa zriedkavým chorobám na Slovensku možnosť reagovať na prvú výzvu MZ SR a zapojiť sa do Zoznamu pracovísk pre zriedkavé choroby. Kritériám vyhovelo 59 pracovísk pre zriedkavé choroby. Spolu 17 pracovísk splnilo náročnejšie kritériá hodnotenia a zaradilo sa medzi expertízne pracoviská pre zriedkavé choroby národného významu. Zoznam má uľahčiť a najmä urýchliť cestu pacienta k odborníkovi a tým optimalizovať diagnostický a terapeutický proces, pričom prvý z nich nie zriedka trvá i niekoľko mesiacov, či rokov. Zoznam pracovísk pre zriedkavé choroby nie je definitívny a v budúcnosti sa bude dopĺňať o ďalšie pracoviská.

Budúce výzvy a perspektívy

V oblasti reumatológie existujú neustále výzvy, ako napríklad zvyšujúci sa počet pacientov s reumatickými ochoreniami, potreba zlepšenia diagnostiky a liečby, a zabezpečenie dostupnosti kvalitnej zdravotnej starostlivosti pre všetkých pacientov. Preto je dôležité pokračovať v rozvoji spolupráce medzi primárnou zdravotnou starostlivosťou, NÚRCH a Katedrou reumatológie LF SZU. Ďalším krokom v rozvoji expertíznych pracovísk bude snaha zapojiť ich do Európskych referenčných sietí pre zriedkavé choroby po vyhlásení Európskej výzvy, pravdepodobne v priebehu roka 2019.

tags: #primarna #zdravotna #starostlivost #narodny #ustav #reumatologickych