Život prináša nepredvídateľné situácie a úrazy sú, bohužiaľ, pomerne časté. V takýchto prípadoch má poškodený nárok na poistné plnenie, ktoré mu pomôže pokryť náklady spojené s liečením a rekonvalescenciou. Avšak, poisťovne môžu tento nárok odmietnuť z dôvodu premlčania, čo dokáže poriadne nahnevať. Roky si poctivo platíte poistenie, a keď potrebujete pomoc, poisťovňa sa k vám obráti chrbtom s argumentom o premlčaní. Mnohí v tej chvíli rezignujú, a poisťovne sa na to aj občas spoliehajú. Nerobte však predčasné závery a nenechajte sa odbiť. V tomto článku sa pozrieme na to, ako funguje poistné plnenie, ako sa vypočítava a hlavne, po akej dobe sa nárok naň premlčí, a aké sú špecifiká premlčania v rôznych typoch poistenia.
Čo je premlčacia lehota?
Premlčacia lehota, označovaná aj ako premlčacia doba, je časové obdobie, počas ktorého si oprávnená osoba môže uplatniť svoje nároky voči povinnému. Ak si uplatní nárok po tejto lehote, môže povinný namietať premlčanie. Premlčanie pritom znamená stratu nároku oprávneného voči povinnému z dôvodu uplynutia premlčacej lehoty a uplatnenia si tejto možnosti zo strany povinného. Veľmi dôležitou skutočnosťou v rámci premlčania je, že súd na premlčanie neprihliada z úradnej povinnosti. Tzn. že súd v súdnom konaní posudzuje premlčanie až na základe vznesenej námietky dlžníka (žalovaného). To isté sa vzťahuje aj na exekučné konanie.
Všeobecná premlčacia doba
Všeobecná premlčacia doba je v zmysle ustanovenia § 101 Občianskeho zákonníka trojročná a začína plynúť odo dňa, kedy veriteľ mohol svoje právo prvýkrát vykonať, ak nie je v Občianskom zákonníku uvedené inak. Kedy mohol veriteľ prvýkrát vykonať svoje právo sa posudzuje podľa splatnosti dlhu. Táto premlčacia doba sa však sťahuje iba na súdne konanie, v ktorom si veriteľ uplatňuje svoje právo na zaplatenie dlžnej sumy.
Premlčacia doba po súdnom rozhodnutí
Akonáhle súd rozhodne o uplatnenom nároku žalobcu, začína podľa ustanovenia § 110 ods. 1 Občianskeho zákonníka plynúť nová premlčacia doba. Ak totiž bolo právo (na zaplatenie dlžnej sumy) priznané právoplatným súdnym rozhodnutím, premlčuje sa za desať rokov odo dňa, keď sa malo podľa rozhodnutia plniť. Tzn. že od právoplatného ukončenia súdneho konania začína veriteľovi plynúť nová premlčacia doba na uplatnenie svojho práva na exekučnom súde.
Premlčacia lehota v poistení
V poisťovníctve ide teda v prípade premlčacej lehoty o časové obdobie, počas ktorého si poisťovňa, poistený, poškodený alebo iná oprávnená osoba môže uplatniť svoje nároky voči poistníkovi, poisťovni alebo inej povinnej osobe. Napríklad pri právach na poistné plnenie začína premlčacia doba v dĺžke 3 roky plynúť za rok po poistnej udalosti a celková dĺžka premlčacej lehoty je teda stanovená na 4 roky po poistnej udalosti. Premlčacia doba je trojročná a začína plynúť rok po vzniku poistnej udalosti, teda poškodený je povinný škodu nahlásiť do 4 rokov, potom už poisťovňa nie je povinná vyplatiť plnenie.
Poistné plnenie pri úraze
Odškodné počas nevyhnutného liečenia následkov úrazu patrí v životnom poistení medzi základné a často využívané úrazové poistenie. Obvyklou podmienkou na získanie poistného plnenia z tohto poistenia je úraz, ktorého dĺžka liečenia je viac ako 14 dní. Dvojtýždňová lehota liečenia úrazu je bežná a stretnete sa s ňou takmer v každom životnom poistení. Dobou liečenia úrazu je obdobie od prvej návštevy lekára bezprostredne po úraze až po poslednú návštevu lekára uskutočnenú po úplnom vyliečení úrazu. Do doby liečenia úrazu je možné započítať aj prípadné rehabilitácie, ktoré ste museli absolvovať a boli nevyhnutné pre liečenie následkov úrazu. Je nutné si uvedomiť, že v každom prípade sa musí jednať naozaj o nevyhnutné liečenie dôležité pre úplné vyliečenie úrazu. Liečenie úrazu musí byť dostatočne podložené zdravotnou dokumentáciou.
Výpočet poistného plnenia pri úraze
Poistné plnenie z poistenia odškodného pri úraze môže byť vypočítané v zásade dvoma spôsobmi:
- Percentuálne ohodnotenie úrazu: Každý úraz je ocenený percentom závažnosti úrazu. Tieto informácie sú uvedené v oceňovacej tabuľke, ktorá by mala byť verejne dostupná či už priamo na pobočke životnej poisťovne, alebo na jej internetovej stránke.
- Denné odškodné: Počet dní nevyhnutného liečenia úrazu sa vynásobí s poistnou sumou dohodnutou v zmluve o životnom poistení. Poistná suma pri dennom odškodnom môže byť stanovená percentom alebo pevnou sumou vyjadrenou v eurách.
Životná poisťovňa vám môže znížiť alebo úplne zamietnuť poistné plnenie aj v prípade, ak úraz, ktorý sa stal, nie je poistnou udalosťou, nakoľko tento úraz nie je uvedený v oceňovacej tabuľke. Alebo ak skutočná doba liečenia úrazu bola dlhšia než obvyklá doba liečenia toho istého úrazu uvedeného v oceňovacej tabuľke. V týchto prípadoch je vhodné požiadať životnú poisťovňu o mimoriadne prešetrenie poistnej udalosti a o doplatenie poistného plnenia. Pri niektorých, zväčša starších poistných zmluvách platí, že po úplnom dokazovaní a prešetrení, vám môže životná poisťovňa uznať, že nevyhnutná doba liečenia úrazu bola skutočne dlhšia než v oceňovacej tabuľke uvedená doba liečenia.
Premlčanie náhrady škody spôsobenej prevádzkou motorového vozidla
Poškodený má pri škode spôsobenej prevádzkou motorového vozidla právo na poistné plnenie. Poistné plnenie predstavuje finančnú náhradu škody hradenú z povinného zmluvného poistenia. Osobou povinnou poskytnúť poistné plnenie je poisťovňa, v ktorej má škodca uzatvorené povinné zmluvné poistenie. Osoba zodpovedná za škodu spôsobenú prevádzkou motorového vozidla nemusí nahradiť škodu poškodenému. Oprávnenou osobou je poškodený. Teda ten, kto utrpel prevádzkou motorového vozidla škodu a má nárok na jej náhradu.
Poistné plnenie pokrýva i náklady zdravotnej starostlivosti, ktorá bola poskytnutá poškodenému v súvislosti s dopravnou nehodou. Poisťovňa poskytuje poistné plnenie len v rozsahu, v akom poškodený preukáže svoje nároky. Maximálna výška poistného plnenia je limitovaná zákonom. Limit poistného plnenia je najvyššia hranica poistného plnenia poisťovne pri jednej škodovej udalosti. Limit poistného plnenia musí byť uvedený v poistnej zmluve. Poisťovňa môže v poistnej zmluve garantovať aj vyšší limit poistného plnenia.
Aby sa poisťovňa mohla reálne zaoberať nárokmi poškodeného, musí si poškodený tieto nároky uplatniť formou písomného oznámenia o poistnej udalosti, ktoré je potrebné zaslať poisťovni. Poškodený si môže uplatniť náhradu škody len počas premlčacej doby. Poškodený by nemal odďaľovať uplatnenie svojho nároku v poisťovni. Po uplynutí premlčacej doby môže povinná osoba (poisťovňa) namietať premlčanie práva na náhradu škody. Poškodený sa vystavuje riziku, že súd jeho inak oprávnené nároky v súdnom konaní neprizná. Na premlčanie prihliadne súd len na námietku povinnej osoby.
Právo na náhradu škody sa premlčí za dva roky odo dňa, keď sa poškodený dozvie o škode a o tom, kto za ňu zodpovedá. Najneskoršie sa právo na náhradu škody premlčí za tri roky, a ak ide o škodu spôsobenú úmyselne, za desať rokov odo dňa, keď došlo k udalosti, z ktorej škoda vznikla; to neplatí, ak ide o škodu na zdraví. Pri práve na náhradu škody je stanovená kombinovaná premlčacia doba. Subjektívna a objektívna premlčacia doba. Ich začiatok je stanovený samostatne. Subjektívna premlčacia doba plynie od vedomosti poškodeného o škode a o zodpovednej osobe. Objektívna premlčacia doba plynie od tzv. škodovej udalosti. Ich vzájomný vzťah je taký, že sú od seba nezávislé čo do svojho priebehu, jeho začiatku a konca. Ak skončí plynúť jedna z premlčacej doby, právo sa premlčí bez ohľadu na druhú premlčaciu dobu. Subjektívna premlčacia doba môže plynúť len v rámci objektívnej premlčacej doby. Pri škode na zdraví sa uplatňuje výlučne dvojročná premlčacia lehota.
Poisťovňa je povinná bez zbytočného odkladu začať šetrenie potrebné na zistenie rozsahu svojej povinnosti poskytnúť poistné plnenie. Poisťovňa v rámci likvidácie poistnej udalosti prešetruje, či uplatnený nárok poškodeného je preukázaný a v akom rozsahu. Poisťovňa musí skončiť prešetrovanie potrebné na zistenie rozsahu jej povinnosti poskytnúť poistné plnenie najneskôr do troch mesiacov odo dňa oznámenia poškodeného o škodovej udalosti.
Čo je premlčacia lehota a ako môže ovplyvniť váš nárok?
Vplyv trestného konania na premlčanie
Poisťovňa niekedy podmieňuje výplatu poistného plnenia závermi trestného konania. Spravidla ide o komplikované dopravné nehody, kde nie je zrejmé, kto zavinil dopravnú nehodu. Poisťovňa odmieta plniť, pokiaľ orgány činné v trestnom konaní neurčia vinníka dopravnej nehody. Poškodený si musí uvedomiť, že i počas trestného konania plynie premlčacia lehota na uplatnenie nároku. Môže sa reálne stať, že trestné konanie pre náročnosť dokazovania potrvá i niekoľko rokov, dlhšie než je samotná premlčacia doba. Po ukončení trestného konania poisťovňa môže namietať, že poškodený si neuplatnil náhradu škody včas na príslušnom orgáne. Z uvedeného dôvodu sa nárok poškodeného premlčal a poisťovňa nebude musieť plniť. Poškodenému nestačí uplatniť si náhradu škody len v poisťovni. Je v záujme poškodeného uplatniť náhradu škody prioritne v trestnom konaní. Poškodený dosiahne, že počas trestného konania premlčacia lehota nebude plynúť. Poisťovňa sa nebude môcť vyhovárať na neznalosť a pasivitu poškodeného ohľadne jeho nárokov v trestnom konaní.
Zníženie alebo zamietnutie poistného plnenia
Šetrenie poistnej udalosti sa nemusí automaticky skončiť výplatou poistného plnenia. Ak poškodený nepreukáže náhradu škody v rozsahu, v akom nárok uplatnil, poisťovňa môže znížiť poistné plnenie. Rovnako ak poškodený vôbec nepreukáže uplatnený nárok, poisťovňa jednoducho odmietne poistné plnenie. Poisťovňa môže odmietnuť plniť, ak má podozrenie z pokusu o spáchanie poisťovacieho podvodu. Keď sa domnieva, že poškodený sa pokúša vylákať od poisťovne poistné plnenie tým, že ju uvedie do omylu v otázke splnenia podmienok na jeho poskytnutie. Ak poisťovňa odmietla alebo znížila poistné plnenie, je povinná poskytnúť poškodenému písomné vysvetlenie, pre ktoré tak učinila. Túto povinnosť musí poisťovňa splniť najneskôr do troch mesiacov odo dňa oznámenia poškodeného o škodovej udalosti. Ak sa poškodený domnieva, že poisťovňa neoprávnene krátila poistné plnenie, môže sa proti rozhodnutiu odvolať a namietať výšku poistného plnenia. Poškodený musí uviesť argumenty, pre ktoré poisťovňa prehodnotí výšku poistného plnenia. Ak poisťovňa i naďalej trvá na výsledku likvidácie poistnej udalosti, poškodený sa môže domáhať svojich nárokov v civilnom konaní. Poškodený sa môže nechať zastúpiť pri uplatňovaní nárokov v súdnom konaní právnym zástupcom. Ak súd rozhodne, že poisťovňa neoprávnene odmietla alebo krátila poistné plnenia, poisťovňa musí nahradiť poškodenému účelne náklady právneho zastúpenia.
Premlčanie pohľadávok zo zdravotného poistenia
Premlčanie pohľadávok zo zdravotného poistenia má oproti všeobecnej úprave premlčania vyplývajúcej z Občianskeho zákonníka určité osobitosti, čo v praxi zvykne spôsobovať interpretačné nejasnosti a často vedie k nesprávnej, resp. neopodstatnenej obrane poistencov a v niektorých prípadoch tiež k „zbytočnému“ vymáhaniu pohľadávok zdravotnou poisťovňou - slovo zbytočný je v úvodzovkách z dôvodu, že (i) premlčanie vo všeobecnosti nemá za následok zánik pohľadávky, ale iba jej právnu nevymáhateľnosť, t. j. poistenec ju môže uhradiť dobrovoľne, pričom na strane poisťovne nedôjde k bezdôvodnému obohateniu ako aj z dôvodu, že (ii) podľa časti súdnej praxe sa námietka premlčania nevyžaduje, pretože premlčanie v oblasti verejného práva má účinky preklúzie, t. j. automatického zániku práva zo zákona. Základný rozdiel medzi premlčaním a preklúziou spočíva v tom, že pri premlčaní právo nezaniká, ale uplynutím premlčacej doby dochádza k jeho právnej nevymožiteľnosti, t. j. príslušný orgán verejnej moci toto právo nemôže veriteľovi priznať (v tomto zmysle sa hovoríme o tzv. oslabení práva) - na premlčanie sa prihliada iba vtedy, ak dlžník vznesie námietku (dovolá sa) premlčania.
V rámci právnej úpravy premlčania pohľadávok zo zdravotného poistenia je v prvom rade nevyhnutné rozlišovať medzi terminológiou (i) právo predpísať (uplatniť) poistné a (ii) právo vymáhať poistné. Pod právom uplatniť nárok na poistné sa rozumie právo vyrubiť (vymerať) poistencovi poistné na základe výkazu nedoplatkov, ktorý má na účely exekučného konania povahu exekučného titulu, alebo uplatniť toto právo na Úrade pre dohľad na zdravotnou starostlivosťou, ktorý o tom vydá rozhodnutie (platobný výmer). Právo vymáhať poistné podľa zákona o zdravotnom poistení sa spája výlučne s právnou možnosťou oprávneného (zdravotnej poisťovne) domáhať sa núteného výkonu rozhodnutia proti povinnému (poistencovi), ktorý dobrovoľne nesplnil uloženú povinnosť.
Čo je premlčacia lehota a ako môže ovplyvniť váš nárok?
Okrem obsahového rozdielu v tejto terminológii spočívajú základné rozdiely aj (i) v začiatku plynutia premlčacej doby, (ii) v dĺžke trvania premlčacej doby a (iii) v momente, kedy možno úspešne uplatniť námietku premlčania. V prípade práva uplatniť poistné začína plynúť premlčacia doba odo dňa splatnosti poistného, pričom právo sa premlčí uplynutím piatich rokov, a námietku premlčania možno úspešne uplatniť najneskôr do nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia. Premlčacia doba na uplatnenie práva vymáhať poistné začína plynúť odo dňa nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia o uložení povinnosti zaplatiť poistné, pričom toto právo sa premlčí uplynutím troch rokov, a námietku premlčania je možné uplatniť kedykoľvek až do skončenia exekučného konania.
Súdna prax i odborná akademická verejnosť pripustila za dôvod podľa § 57 ods. 1 písm. g) Exekučného poriadku i premlčanie pohľadávky priznanej rozhodnutím, ktoré je exekučným titulom. Uplatnenie (dovolanie sa) námietky premlčania v exekučnom konaní nemožno povinnému uprieť - na jej uplatnenie je súd povinný prihliadať v ktoromkoľvek štádiu exekučného konania. V súvislosti s premlčaním pohľadávok zo zdravotného poistenia nemožno opomenúť prechodné ustanovenie § 32 zákona o zdravotnom poistení, ktoré dopadá na pohľadávky vzniknuté do 1. januára 2005, t. j. ktoré vznikli na základe doterajšej právnej úpravy a to zákona č. 273/1994 Z.z. Z ustanovenia § 76b ako aj ustanovenia § 32 sa javí zrejmý úmysel, že zákonodarca v týchto ustanoveniach upravil právne vzťahy vniknuté za účinnosti skoršej právnej úpravy, t. j. otázku premlčania práva predpísať poistné, a teda že novú právnu úpravu je potrebné aplikovať aj na právne vzťahy založené predchádzajúcou právnou úpravou.
Od 1.6.1998 došlo k zmene premlčacej doby pri práve predpísať poistné a to z 3 na 10 rokov odo dňa splatnosti poistného. V zmysle prechodného ustanovenia (§76b) pre poistné vzniknuté v období do 1.6.1998 platila nová 10 ročná premlčacia doba iba v tom prípade, ak toto poistné nebolo premlčané podľa prechádzajúcej právnej úpravy - iba v takom prípade došlo k predĺženiu premlčacej doby na 10 rokov. Ak sa napríklad poistné splatné 1.2.1995 nepredpísalo do 1.2.1998, tak v takom prípade nedošlo k predĺženiu premlčacej doby na 10 rokov. Ak išlo o poistné splatné 1.1.1997, tak takéto poistné ku dňa 1.6.1998 nebolo premlčané, preto na neho bolo možné uplatniť právo na jeho predpísanie v premlčacej dobe 10 rokov. Od 1.1.2005 došlo opätovne k zmenám premlčacích dôb.
Poistné ako peňažná pohľadávka poisťovne sa nepremlčuje a ani v zákone č. 273/1994 Z. z. nie je ustanovená lehota, po uplynutí ktorej by v spojení so vznesenou námietkou premlčania nastali dôsledky premlčania poistného. Keďže poistné sa nepremlčuje, môže ho platiteľ dobrovoľne zaplatiť kedykoľvek dodatočne, a to aj keď už došlo k premlčaniu práva na predpísanie poistného a právny dôvod na jeho platenie trvá. To, čo podlieha premlčaniu v tomto prípade, nie je poistné (pohľadávka), ale procesné právo poisťovne na predpísanie poistného, t. j. právo na vymeranie poistného platobným výmerom, ktorý je právnym titulom na jeho vymáhanie. Premlčanie práva v tomto prípade znamená zánik procesného práva na vydanie individuálneho správneho aktu - platobného výmeru. Na túto skutočnosť prihliada správny orgán ex offo. Zákon č. 273/1994 Z. z. totiž ako podmienku premlčania neuvádza vznesenie námietky premlčania. V oblasti verejného práva neexistuje všeobecný predpis, ktorý by subsidiárne definoval všeobecné podmienky pre premlčanie práva predpísať poistné, a teda stanovil i požiadavku na vznesenie námietky premlčania. Vznesenie námietky premlčania je preto nadbytočné a bez právnych dôsledkov.
Vzhľadom na nejednotné názory možno odporučiť z dôvodu opatrnosti vzniesť vždy námietku premlčania, pretože s poukazom na súdnu prax nie je predvídateľné, ku ktorej časti názorového spektra sa daný exekučný súd prikloní, a teda či na „premlčanie“ bude prihliadať ex offo ako na preklúziu alebo ako na premlčanie v pravom slova zmysle. V prvom prípade sa na zastavenie exekúcie bude vzťahovať ustanovenie § 57 ods. 1 písm. f) Exekučného poriadku a v druhom prípade ustanovenie § 57 ods. 1 písm. g) Exekučného poriadku.
Lehota na nahlásenie poistnej udalosti
Poistná udalosť býva niekedy mimoriadne stresová, či sa jedná o život, alebo majetok. Dokedy je potrebné nahlásiť ju poisťovni? Lehota na nahlásenie poistnej udalosti je stanovená zákonom len v prípade poistenia PZP. V tomto prípade je poistený klient, ak spôsobí škodu na majetku alebo zdraví inému účastníkovi cestnej premávky, povinný túto škodu nahlásiť vo svojej poisťovni do 15 dní od vzniku škody, ak k nej došlo na území Slovenska. Pri väčšine poistení nie je stanovená osobitná lehota pre nahlásenie a platí, že škodu je poškodený povinný nahlásiť bez zbytočného odkladu, pri neskorom nahlásení totiž môže vzniknúť problém pri preukazovaní poškodenia.
Podľa Občianskeho zákonníka je ten, kto má právo na plnenie, povinný písomne oznámiť poisťovni, že došlo k vzniku škody bez zbytočného odkladu (zákonná oznamovacia povinnosť), pričom všeobecné poistné podmienky ustanovujú lehotu do 15 alebo 30 dní odo dňa vzniku škody, v závislosti od druhu poistenia. Čím skôr klient poistnú udalosť nahlási, tým je väčší predpoklad, že sa mu najmä pomocou dokladov (napríklad lekárskych správ, vyžiadania si potvrdenia od lekára) podarí preukázať, že došlo k poistnej udalosti.
V poisťovni Allianz je úraz potrebné nahlásiť do 14 dní od jeho vzniku a do 10 dní, ak ide o úraz dieťaťa. Pri PN je škodu potrebné nahlásiť do 14 dní od uplynutia karenčnej doby dohodnutej v poistnej zmluve. Lehoty na nahlásenie škody sú stanovené aj pri niektorých rizikách v cestovnom poistení, napríklad pri poistení storna je potrebné škodu, respektíve skutočnosť, ktorá bráni zúčastniť sa cesty, nahlásiť do 5 dní.
Pri poistení nehnuteľnosti a domácnosti treba udalosť nahlásiť poisťovni Generali bezodkladne, avšak najneskôr do štyroch rokov. Pri havarijnom poistení uvádza poisťovňa Kooperativa termín najneskôr do 30 kalendárnych dní od vzniku poistnej udalosti, respektíve odkedy sa o nej klient dozvedel, v opačnom prípade to môžu posúdiť ako porušenie povinnosti poisteného. Porušenie povinnosti si uplatnia iba v prípadoch, keď oneskorené hlásenie malo vplyv na šetrenie. Ako príklad uvádzajú škody spôsobené vandalizmom, útek z miesta dopravnej nehody, podozrivé dopravné nehody bez šetrenia polície a podobne.
Pri životnom poistení treba udalosť nahlásiť poisťovni Generali bezodkladne, avšak najneskôr do štyroch rokov. Pri cestovnom poistení treba poistnú udalosť neodkladne oznámiť asistenčnej službe, dokumenty zdokladovať poisťovni po návrate na Slovensko, najneskôr však do 4 rokov. V prípade úrazu alebo choroby v zahraničí či inej situácie, keď poistený potrebuje asistenciu poisťovne, je vo všeobecných poistných podmienkach uvedené, aby poistený kontaktoval poisťovňu, respektíve asistenčnú službu ihneď/bezodkladne, t. j. do 24 hodín.
Dôležitosť včasného nahlásenia poistnej udalosti
Je dôležité si uvedomiť, že včasné nahlásenie poistnej udalosti je kľúčové pre úspešné uplatnenie nároku na poistné plnenie. Bezodkladným nahlásením poistenej udalosti má poisťovňa možnosť jednoduchšie a rýchlejšie došetriť túto udalosť. Odstupom času sa ťažšie dostávame k potrebným informáciám, čo môže mať za následok nepriznanie poistného plnenia.