Poruchy príjmu potravy u seniorov: Diagnostika a prevencia pomocou dotazníka MNA

Správna výživa je základným kameňom zdravia a pohody v každom veku, no v seniorskom veku nadobúda ešte väčší význam. S pribúdajúcim vekom dochádza k prirodzeným zmenám v organizme, ktoré môžu ovplyvniť príjem a spracovanie potravy. Poruchy príjmu potravy u seniorov sú častým problémom, ktorý môže viesť k vážnym zdravotným komplikáciám.

Úvod do problematiky malnutrície u seniorov

Senescencia, alebo biologické starnutie, je prirodzený proces, ktorý so sebou prináša postupné zhoršovanie funkčných charakteristík organizmu. Tento proces môže byť ovplyvnený viacerými faktormi, vrátane nutričných. Dôležitú úlohu zohráva prítomnosť chronických ochorení, stupeň mobility, dostupnosť jedla, psychický stav a socioekonomické zázemie seniora.

Prirodzený proces starnutia vedie k zmenám v ľudskom organizme, ktorých výsledkom je dysregulácia metabolizmu, zmeny v zložení tela, sklon k nechutenstvu a rýchlejšiemu pocitu nasýtenia, znížená telesná aktivita. Starnutie vedie k viacerým zmenám, ktoré ovplyvňujú samotný príjem potravy ako aj jej natrávenie. Napríklad s vekom klesá schopnosť pociťovať smäd, klesá chuť do jedla, zmenené sú čuchové a chuťové schopnosti, dentícia môže byť kariózna alebo môže absentovať, znížená je produkcia slín, znížená je motilita gastrointestinálneho traktu (GIT), aj produkcia tráviacich štiav a enzýmov v GIT, znížený je počet črevných klkov a krýpt, vzniká dysfunkcia enterocytov, čoho následkom sa zmenšuje slizničná plocha zabezpečujúca vstrebávanie živín. So starnutím súvisia aj degeneratívne zmeny nervového systému a cievneho zásobenia ovplyvňujúceho/regulujúceho motilitu GIT. Nemenej časté sú aj ochorenia pečene pankreasu a ochorenia žlčníka a žlčových ciest. Energetický príjem môže starnutím prirodzene klesnúť paralelne s poklesom celkového energetického výdaja, na ktorom sa podieľa pokles pokojového metabolizmu spolu so znížením fyzickej aktivity (Pokorná a spol. 2013). Starnutím sa spomaľuje aj bazálny metabolizmus (BMR), ktorý môže byť až o 15 % nižší u 65-ročnej ženy v porovnaní s 25-ročnou. Denná potreba energetického príjmu tak klesá medzi 20. a 80.

Súčasná definícia malnutrície (podvýživy) Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je „stav vyplývajúci z nedostatku absorpcie nutrientov alebo nedostatku príjmu nutrientov, ktorý vedie k zmenenému zloženiu tela (zníženie hmotnosti aj beztukovej hmoty), čo vedie k zníženiu fyzického a mentálneho výkonu, poruchy funkcie až rozvoju chorôb" (Cederholm a spol. 2015). Z klinického a praktického hľadiska však pod pojmom malnutrícia rozumieme najmä podvýživu - nedostatočnú výživu z hľadiska kalorického i deficitu makro či mikronutrientov.

Príznaky a prejavy malnutrície

Príznaky a podvýživy zahŕňajú faktory: neúmyselné chudnutie - strata hmotnosti 5 % až 10 % a viac počas 3 až 6 mesiacov, nízka telesná hmotnosť - pri indexe telesnej hmotnosti (BMI) pod 20 kg/m2 u seniorov hrozí podvýživa, nedostatok záujmu o jedlo a pitie (nechutenstvo), trvalý/chronický pocit únavy a/alebo pocit slabosti, časté ochorenia a neprimerane dlhá rekonvalescencia. Malnutrícia môže viesť až ku kachexii, čo je závažná strata hmotnosti tela a vysilenosť spôsobená ťažkou chorobou alebo dlhodobým hladovaním. Medzi ďalšie potenciálne príznaky patria:

• Znížená svalová sila a funkcia
• Oslabená imunita a zvýšená náchylnosť na infekcie
• Pomalé hojenie rán
• Zhoršená kognitívna funkcia
• Depresia a apatia

Prevalencia malnutrície u seniorov

V seniorskom veku sú poruchy výživy časté, samotný faktor stúpajúceho veku zvyšuje riziko ich vzniku (Hoozová 2015). Napriek tomu narastá práve počet seniorov s malnutríciou. Paradoxne môže ísť o klamlivý jav a aj na prvý pohľad u dobre živenej seniorky sa za nadváhou môže skrývať podvýživa. Môže tak trpieť nedostatkom živín, najmä mikronutrientov, čo sa nemusí odzrkadliť na zdraví okamžite, ale až s odstupom času. Malnutrícia môže prehĺbiť alebo spôsobiť vážne ťažkosti či choroby.

Prevalencia je, samozrejme, najvyššia u hospitalizovaných seniorov či seniorov žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb. Podľa výsledkov malej prierezovej štúdie Kabátovej a Gurínovej (2016) na hospitalizovaných na geriatrickom oddelení bola podvýživa na základe škály tzv. malého výživového hodnotenia („Mini Nutritional Assessment“ (MNA)) preukázaná u 30,5 % pacientov vyššieho veku. U 33 % pacientov s podvýživou boli hodnoty indexu telesnej hmotnosti (BMI) nižšie ako 19 kg/m2, avšak až 50 % pacientov s podvýživou malo hodnoty BMI v norme. Z viacerých štúdií vyplýva, že prevalencia malnutrície u seniorov hospitalizovaných či žijúcich v zariadeniach sociálnych služieb stúpa až na 39 - 45 % (Kubešová, Weber, 2008, Roberts a spol. 2019). U seniorov žijúcich v prirodzenom domácom prostredí s niekým je riziko malnutrície podvýživy či poruchy hydratácie menšie a vyskytuje sa u 8 % pacientov. Avšak u tých, čo žijú osamote, trpí malnutríciou 1 z 3 seniorov.

Viac ako 10 000 starších osôb vykazuje priemernú prevalenciu podvýživy 1 % u zdravých seniorov žijúcich v komunite, 4 % u ambulantných pacientov využívajúcich domácu starostlivosť, 5 % u pacientov s Alzheimerovou chorobou žijúcich doma, 20 % u hospitalizovaných pacientov a 37 % u inštitucionalizovaných seniorov.

Malnutrícia a krehkosť ("frailty")

Malnutrícia je veľmi úzko prepojená s krehkosťou („frailty“). Krehkosť je definovaná ako strata biologických rezerv vo viacerých orgánových systémoch so zvýšenou citlivosťou na fyziologickú dekompenzáciu po stresovej udalosti (Clegg a spol. 2013). Krehkosť je spojená so zhoršeným zdravotným stavom vrátane zdravotného postihnutia, zvýšeného rizika hospitalizácie či stratou samostatnosti a samoobslužných schopností a s nutnosťou umiestnenia do opatrovateľských domovov, čo prináša aj vyššiu morbiditu aj mortalitu (Tjeertes a spol. 2020). Prevalencia krehkosti sa líši v závislosti od prostredia a uvádza sa, že je medzi 9 - 10 % medzi staršími ľuďmi v komunite a asi 45 % je klasifikovaných ako náchylných byť krehkí („pre-frail“; Koller 2019). Krehkosť je bežnejšia s rastúcim vekom, postihuje približne 25 % ľudí vo veku nad 75 rokov, s vysokou prevalenciou, až 52 % medzi staršími pacientmi v nemocniciach a v opatrovateľských domoch (Roberts a spol. 2019).

Monitorovanie výživy a prevencia podvýživy

Monitorovanie nutričného zdravia, sledovanie chudnutia a riešenie rizikových faktorov podvýživy je jedným z kľúčových faktorov v starostlivosti o seniorov. Na monitorovanie nutričného zdravia je vhodné sledovať viaceré parametre, ako je telesná hmotnosť, všímať si zmeny veľkosti oblečenia/obuvi, ktoré tiež môžu naznačovať chudnutie, resp. úbytok svalovej hmoty (sarkopéniu). U seniorov si treba všímať zmeny stravovacích zvyklostí, veľkú pozornosť treba venovať užívaniu liekov, či je dodržané dávkovanie, časový rozvrh liečby a možné vedľajšie účinky. Nutričný skríning okrem včasnej identifikácie nutrične rizikových pacientov upozorní na nutnosť nadväzného cieleného vyšetrenia a zhodnotenia celkového zdravotného a nutričného stavu a nastavenia adekvátnej nutričnej intervencie.

Dotazník MNA pre skríning malnutrície

Najrozšírenejším nástrojom na identifikáciu nutričného rizika u geriatrických pacientov a zároveň nástroj odporúčaný Európskou spoločnosťou pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN) je Mini Nutritional Assessment (MNA®).

MNA test je jednoduchý, neinvazívny, dobre validovaný skríningový nástroj pre podvýživu u starších osôb a odporúča sa pre včasnú detekciu rizika podvýživy. MNA, ako dvojfázový postup (skríning pomocou MNA-SF nasledovaný, ak je potrebné, úplným MNA), je spoľahlivý a môže byť ľahko administrovaný všeobecnými lekármi a zdravotníckymi pracovníkmi pri prijatí do nemocnice alebo domova pre seniorov na včasnú detekciu rizík podvýživy.

MNA má nasledujúce charakteristiky:

• MNA je dvojfázový postup:
  1. MNA-SF na skríning podvýživy a rizika podvýživy;
  2. posúdenie nutričného stavu pomocou kompletného MNA.
• MNA je 18-položkový dotazník zahŕňajúci antropometrické merania (BMI, obvod strednej paže a lýtka a úbytok hmotnosti) v kombinácii s dotazníkom týkajúcim sa príjmu potravy (počet skonzumovaných jedál, príjem potravy a tekutín a autonómia pri jedení), globálnym posúdením (životný štýl, lieky, mobilita, prítomnosť akútneho stresu a prítomnosť demencie alebo depresie) a sebahodnotením (vlastné vnímanie zdravia a výživy). MNA-SF obsahuje 6 položiek z 18.
• MNA je dobre validovaný. Vysoko koreluje s klinickým posúdením a objektívnymi indikátormi nutričného stavu (hladina albumínu, BMI, energetický príjem a stav vitamínov).
• Nízke skóre MNA môže predpovedať výsledky hospitalizácie u starších pacientov a môže sa použiť na sledovanie zmien nutričného stavu.
• Vzhľadom na svoju validitu pri skríningu a posudzovaní rizika podvýživy by mal byť MNA integrovaný do komplexného geriatrického posúdenia.

V komunite žijúcich seniorov MNA detekuje riziko podvýživy a charakteristiky životného štýlu spojené s nutričným rizikom, zatiaľ čo hladiny albumínu a BMI sú stále v normálnom rozmedzí. U ambulantných a hospitalizovaných pacientov je MNA prediktívne pre výsledok a náklady na starostlivosť. U pacientov s domácou starostlivosťou a obyvateľov domovov pre seniorov sa MNA vzťahuje na životné podmienky, stravovacie návyky a chronické ochorenia a umožňuje cielenú intervenciu. MNA sa úspešne používa pri sledovaní výsledkov, nutričnej intervencie, programov nutričného vzdelávania a programov fyzickej intervencie u starších osôb. MNA-SF umožňuje rýchly skríning na určenie rizika podvýživy osoby. Včasná detekcia podvýživy je dôležitá pre cielenú nutričnú intervenciu a mala by byť kľúčovou súčasťou geriatrického posúdenia.

Ďalšie dotazníky pre poruchy príjmu potravy

Okrem MNA existujú aj iné dotazníky na skríning porúch príjmu potravy, ktoré sú však primárne určené pre iné vekové skupiny alebo špecifické poruchy. Lekári by mali pokladať pacientom, prípadne ich rodičom, aj praktické otázky o ich vzťahu k jedlu či telu, primárne u rizikových skupín ľudí, napríklad dospievajúcich. Môžu to byť otázky ako:

• Máte po jedle výčitky?
• Myslíte veľkú časť dňa na jedlo?
• Strácate niekedy kontrolu nad tým, čo zjete?
• Alebo, naopak, vynechávate skupiny potravín, prípadne pravidelne diétujete?
• Ovplyvňuje vaša hmotnosť to, aký zo seba máte pocit alebo akú máte počas dňa náladu?
• Čo vnímate ako pozitívne vo Vašom spôsobe stravovania a čo ako negatívne?
• Vyvolávate si zvracanie, pretože sa cítite nepríjemne prejedená/ý?
• Ste presvedčená/ý, že ste tučná/ý, aj keď vám ostatní hovoria, že ste príliš chudá/ý?

Dotazník SCOFF slúži na rýchle skríningové hodnotenie možných porúch príjmu potravy, ako sú mentálna anorexia a bulímia. Obsahuje päť otázok, ktoré sa zameriavajú na stravovacie správanie, kontrolu nad príjmom potravy a vnímanie telesnej hmotnosti. Odpovede na tieto otázky sú formou „áno“ alebo „nie“, pričom každé „áno“ sa hodnotí jedným bodom. Počet bodov sa sčíta, a výsledky sa interpretujú nasledovne: ak respondent získa 0 až 1 bod, riziko poruchy príjmu potravy je nízke, no ak získa 2 alebo viac bodov, existuje vysoké riziko, že trpí mentálnou anorexiou alebo bulímiou. V takom prípade je dôležité vyhľadať odbornú pomoc na ďalšie vyšetrenie a diagnostiku.

Dotazník ESP slúži na rýchle odhalenie rizika porúch príjmu potravy v primárnej starostlivosti. Obsahuje päť otázok, pričom odpovede sú jednoduché, „áno“ alebo „nie“. Odpovede naznačujúce problém sú považované za rizikové. Ak respondent odpovie „nie“ na otázku č. 1 alebo „áno“ na otázky č. 2 až 5, tieto odpovede signalizujú riziko. Ak má respondent aspoň jednu rizikovú odpoveď, môže to naznačovať problémy so stravovaním, pričom čím viac rizikových odpovedí, tým vyššia pravdepodobnosť poruchy príjmu potravy. Orientačný test Františka D. Po výslednom sčítaní bodov by si nemal/a mať viac ako 5 bodov. Test však neslúži ako diagnostická pomôcka a nemusí vždy presne zodpovedať realite.

Diagnostika malnutrície u seniorov

Diagnostika malnutrície zahŕňa viacero prístupov, ako je nutričná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie lekárom, meranie a vyhodnotenie antropometrických parametrov (telesná hmotnosť a výška, index telesnej hmotnosti (BMI), meranie obvodu pásu a bokov, meranie obvodu paže (OP), meranie obvodu lýtka (OL), hrúbky kožnej riasy. Už len samotné váženie pacienta na zistenie telesnej hmotnosti môže byť výzvou u čiastočne či kompletne imobilných pacientov/seniorov a v mnohých aj zdravotníckych zariadeniach chýbajú lôžka, ktoré by stanovenie hmotnosti umožnili aj u ležiacich pacientov či pacientov s čiastočnou poruchou mobility, resp. s telesným postihnutím. V prípade, že nie sme schopní pacienta odvážiť, je vhodné využiť alternatívny spôsob hodnotenia BMI pomocou merania obvodu paže (OP) alebo pomocou merania obvodu lýtka (OL).

Telesnú kompozíciu je možné hodnotiť pomocou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DEXA) alebo pomocou bioimpedančnej analýzy (BIA). Zobrazovacími technikami, ako je CT a MRI, je možné vyhodnotiť aj množstvo podkožného a viscerálneho tuku v rôznych telesných kompartmentoch. Viaceré laboratórne vyšetrenia odzrkadľujú stav nutrície (krvný obraz, biochemické parametre, ako je množstvo celkových bielkovín, albumín, transportné bielkoviny, odpadové produkty, ako je urea a kreatinín, lipidogram, imunitné parametre (CRP, počet leukocytov, lymfocytov, a pod.), ionogram, hladina železa, vitamínov (B12, D), a pod. Využiť môžeme aj vyšetrenia zamerané na diagnostiku sarkopénie, napr. Následne je potrebné nastaviť plán monitorovania nutričného stavu a kontrolu účinnosti nastavenej nutričnej intervencie.

Štúdia o vplyve nutričnej intervencie

Cieľom štúdie bolo sledovať a vyhodnotiť u pacientov s potvrdenou malnutríciou (pomocou PAPI (Pen-and-Paper Personal Interview)) vplyv 6-mesačnej podpory bežnej stravy vysokoproteínovou enterálnou výživou. Hodnotila sa zmena vybraných antropometrických parametrov, ako je telesná hmotnosť, obvod dominantného ramena a adherencia a compliance pacienta k nutričnej terapii ako kvalita života pacienta. Sledovala sa skupina 471 pacientov (z toho 56,5 % bolo žien), 17 % bolo vo vekovej kategórii 18 - 49 rokov, 23,8 % vo vekovej kategórii 50 - 65 rokov a 59,1 % pacientov vo veku nad 66 rokov. Pacientom sa k bežnej strave pridal Nutridrink Compact Protein (NDR CP; 600 kcal s obsahom bielkovín 36 g).

Výsledky štúdie

Po 6 mesiacoch sa v priemere o 1,39 kg zvýšila telesná hmotnosť tak u žien, ako aj u mužov. Najvýraznejšie zvýšenie hmotnosti bolo v najmladšej vekovej kategórii. BMI sa zvýšilo u 64,7 % pacientov, u 15,2 % pacientov zostalo rovnaké a u 20,2 % pacientov došlo k jeho zníženiu. BMI stúplo po 6 mesiacoch v priemere o 0,51 kg/m2. Obvod dominantného ramena sa po 6 mesiacoch zvýšil v priemere o 0,78 cm. Tento obvod sa zvýšil u 59,4 % pacientov, u 32,2 % pacientov zostal rovnaký a u 8,4 % pacientov došlo k jeho zníženiu. V priebehu pozorovania bol zaznamenaný nárast kvality života vo všetkých skúmaných indikátoroch (zlepšenie kondície, posilnenie tela). Compliance pacientov bola vyššia v prvých 3 mesiacoch, adherencia k nutričnému režimu bola u 93 % pacientov počas prvých 3 mesiacov, kým v druhej trojmesačnej fáze minimálne 1 Nutridrink denne užilo 84,3 % pacientov. So stúpajúcim priemerným denným množstvom skonzumovaných fľaštičiek Nutridrinku Compact Protein stúpali zaznamenané benefity.

Komplikácie malnutrície a jej dopad na zdravie seniorov

Podvýživa u starších dospelých môže viesť k rôznym zdravotným problémom, vrátane oslabenia imunitného systému, čím sa zvyšuje riziko infekcií, zlého hojenia rán, zníženiu svalovej sily, a tým pádom aj zvýšeniu slabosti a krehkosti („frailty“), zníženiu kostnej hmoty (osteopénia, až osteoporóza), ktoré môžu viesť k pádom a zlomeninám. Okrem toho sa zvyšuje riziko hospitalizácie aj úmrtia. Malnutrícia môže spôsobovať zníženú koncentráciu plazmatických bielkovín, ktoré vedie k poklesu onkotického tlaku plazmy, dôsledkom čoho sú edémy, zníženie transportných bielkovín čím je porušený transport mikronutrientov (ako je napr. železo), hormónov (napr. kortizolu) a liekov. S poklesom tvorby a koncentrácie trijódtyronínu dochádza k poruche termoregulácie, ktorá sa prejavuje znížením telesnej teploty a zimomravosťou. V dôsledku nedostatku vitamínov a stopových prvkov môže dôjsť k postihnutiu hemopoetického systému a k rozvoju anémie či pancytopénie (Holmerová a spol. 2007). Malnutrícia prináša zvýšenú chorobnosť, zvýšené riziko pooperačných komplikácií a pod. Bezpochyby stav nutrície výrazne ovplyvňuje psychický i sociálny status seniora, mieru jeho sebestačnosti a tým pádom aj kvalitu života (Rasheed a Woods 2013).

Prevencia a liečba malnutrície u seniorov

Včasná prevencia a liečba malnutrície u starších má želaný efekt, len musí byť komplexná, správne indikovaná pod dohľadom lekára. Nevyhnutná je aj včasná diagnostika a liečba dehydratácie. Individuálne treba pátrať po príčinách malnutrície a podľa príčin je potrebné sa pokúsiť o ich odstránenie či zmiernenie. Kľúčová je aj psychická stránka pacienta, motivácia, sociálny rozmer stravovania. Nápomocné môžu byť aj jednoduché nemedicínske úkony (prispôsobenie spôsobu príjmu potravy mentálnej a fyzickej výbave seniora), používanie vhodných kompenzačných pomôcok (napr. použitie slamky, či špeciálnych pohárov s pyštekom), asistencia pri jedení a pod. V opodstatnených prípadoch je možné podávať aj preparáty zvyšujúce chuť do jedla.

Akú nutričnú výživu v prípade malnutrície u geriatrických pacientov najčastejšie využívate?

• polymérna výživa s vyváženým obsahom bielkovín, cukru a tuku (Ensure, Fresubin, Meritene, Nutridrink, Nutrison, Nutrodrip)
• peptidová výživa vyváženým obsahom hydrolyzátu bielkovín, cukrov a tukov (Pepti, Peptison, Survimed)
• elementárna enterálna výživa - syntetická
• parenterálna výživa vnútrožilovou formou
• sipping (špeciálna tekutá výživa vo fľaštičkách)

tags: #poruchy #prijmu #potravy #u #seniorov #mna