Rakovina krčka maternice patrí medzi štvrté najčastejšie nádorové ochorenie u žien. Napriek pokroku v medicíne a zavedeniu skríningových a očkovacích programov zostáva jednou z hlavných príčin úmrtí žien na rakovinu celosvetovo. Každoročne je viac ako pol milióna žien diagnostikovaných so zhubnou formou rakoviny krčka maternice.
Prevencia a skríning: Kľúč k úspešnej liečbe
Úspešná liečba rakoviny prsníka, krčka maternice či hrubého čreva závisí od skorej diagnostiky. Všeobecne platí, že čím skôr sa ochorenie zachytí, tým vyššia je pravdepodobnosť jeho vyliečenia. Cieľom onkologického skríningu je zachytiť ochorenie v jeho včasnom štádiu, prípadne ešte pred samotným vypuknutím, v tzv. predrakovinovom štádiu. V úplnom začiatku pacient nepociťuje žiadne varovné príznaky, preto je prevencia kľúčová. Onkologický skríning je súčasťou preventívnych prehliadok.
Rozdiel medzi prevenciou a skríningom je v tom, že pri prevencii ide o nekoordinovaný proces, založený na náhodnej účasti poistencov a poisteniek na preventívnych prehliadkach. Skríning je vyhľadávanie včasných a dobre liečiteľných štádií ochorenia, u ktorého je reálna možnosť lepšej a efektívnejšej liečby pri jeho včasnej diagnostike. Používa sa na to vhodný a finančne prijateľný druh testu, resp. metóda vyšetrenia vo vybranej vzorke bezpríznakovej populácie.
Význam skríningových programov na Slovensku
Čísla za posledné roky hovoria, že skríningové programy majú zmysel. Len v roku 2024 sme vďaka včasnej diagnostike pomohli viac ako 3 000 poistencom začať s liečbou. Od spustenia skríningových programov sa onkoprevencie zúčastnilo 221 423 poistencov. Každoročne sa na Slovensku diagnostikuje rakovina krčka maternice u šesťsto žien, pričom stopäťdesiat až dvesto z nich na toto ochorenie zomiera. Najvyšší výskyt je zaznamenaný u žien vo veku okolo 45 rokov.
Príčiny vzniku rakoviny krčka maternice
Rakovina krčka maternice je spôsobená mutáciou buniek krčka maternice umiestnených na dne maternice. Veľká väčšina prípadov tejto rakoviny je spôsobená ľudským papilomavírusom, označovaným skratkou HPV (z ang. Human Papillomavirus). HPV má mnoho podtypov a navzájom sa líšia svojou schopnosťou vyvolať rakovinový proces. Doposiaľ bolo nájdených približne 18 podtypov HPV, ktoré vykazujú vysoké riziko vzniku rakoviny. Podtypy tohto vírusu označované číslom 16 a 18 pritom zodpovedajú za výskyt až 70% všetkých prípadov rakoviny krčka maternice.
HPV dokáže v bunkách krčka maternice vytvárať onkoproteíny, bielkoviny, ktoré mu pomáhajú množiť sa a zmeniť bunky krčka maternice na rakovinotvornú formu. Infekcia HPV sa prenáša z jedného jedinca na druhého počas sexuálnych aktivít. Je to najbežnejšie a väčšina jedincov, ktorí sú sexuálne aktívni, môže dostať infekciu HPV počas svojho života. Infekcia HPV často nespôsobuje žiadne príznaky. Väčšina HPV infekcií vymizne sama a takéto krátkodobé infekcie zvyčajne vedú len k miernym alebo miernym zmenám v cervikálnych bunkách. Bunky sa vrátia do normálu hneď, ako infekcia HPV vymizne. HPV však u niektorých žien nezmizne. Ak vysokorizikový typ HPV infekcie trvá dlhší čas, môže to viesť k závažnejším zmenám v bunkách krčka maternice.
Rizikové faktory a vývoj ochorenia
- Humánny papilomavírus (HPV): Je to veľmi bežné ochorenie. Jednoducho povedané, keď má žena HPV vírus, je určite ohrozená vznikom rakoviny krčka maternice. Pokiaľ žena má rakovinu krčka maternice, musí mať aj infekciu HPV. Rakovina krčka maternice, skvamocelulárny typ, má na 100% infekciu HPV. Pri iných typoch rakovín sa infekcia pohybuje na úrovni 40 - 50 %.
- Užívanie hormonálnej antikoncepcie: Ženy, ktoré ju užívajú, sú o niečo viac ohrozené vznikom rakoviny krčka maternice.
- Genetické predispozície: Ak má matka rakovinu krčka maternice, o niečo väčšie riziko majú aj jej dcéry. Nesúvisí to priamo s genetikou, ale skôr s výchovou, edukáciou a sociálnym správaním.
Rakovina krčka maternice má svoje predštádiá a pomerne dlho sa vyvíja, v štandardných časoch je to 10 až 15 rokov. Zo začiatku rakovina nebude mať príznaky. Neskôr sa môže objaviť výtok, ktorý môže rôznym spôsobom páchnuť. Keď už je nádor lokálne pokročilý, má 2 až 4 cm, je z neho výtok, môže krvácať a spôsobovať bolestivosť. Na Slovensku máme približne 300 prípadov úmrtí na rakovinu krčka maternice ročne. Je to ochorenie, ktoré sa teoreticky vôbec nemuselo vyskytovať.
Diagnostické metódy
V súčasnosti sú bežne používané dve metódy diagnostiky: Pap test a HPV DNA test.
Pap test (cytologické vyšetrenie)
Pap test, pomocou ktorého sa vyhľadajú znaky prítomnosti abnormálnych buniek na krčku maternice, ktoré by mohli viesť k vzniku rakoviny. Tento test je známy už viac ako 75 rokov. Vzhľadom na dobu a poznatky, v ktorej bol vyvinutý, má svoje limity, aj keď je široko uznávaný. Pap test je založený na sledovaní morfológie (tvaru) buniek a v porovnaní s DNA metódami je dokázateľne menej citlivý. Výstupom môže byť subjektívny výsledok nereflektujúci skutočný stav prítomnosti HPV infekcie, a to môže pre pacientku predstavovať falošný výsledok a obrovské riziko.
Na Pap test by lekár použil kovový alebo plastový nástroj, zrkadlo, ktoré rozširuje vagínu. Rozšírená vagína pomáha lekárovi pri vyšetrení vagíny aj krčka maternice a umožňuje lekárovi odobrať vzorku z oblasti krčka maternice.
HPV DNA test
HPV test naopak zisťuje, či žena vôbec má infekciu vysoko rizikovým vírusom HPV, ktorá ju vystavuje riziku vzniku abnormálnych buniek a rakovine krčka maternice. Štandardne vykonávané vyšetrenie onkologickou cytológiou, resp. je diagnostický test, ktorý pracuje na báze DNA a dokáže včas identifikovať vírus spôsobujúci rakovinu krčka maternice. Vzorka pre HPV DNA test sa získava podobne ako vzorka pre Pap test. HPV DNA test zisťuje 14 vysokorizikových HPV typov v jednej analýze a osobitne zisťuje tiež výsledky pre HPV 16 a HPV 18, ktoré spôsobujú približne 70% všetkých prípadov rakoviny krčka maternice.
Moderné HPV DNA testy stanovujú pozitivitu HPV sledovaním prítomnosti vírusovej DNA vo vzorke, vedia rozlíšiť, o aký typ infekcie ide, a či to ženu vystavuje riziku vzniku rakoviny krčka maternice. Výsledky tejto metódy umožnia lekárovi jednoznačne zvoliť správne kroky v liečebnom alebo preventívnom pláne. Okamžité informácie o riziku vzniku rakoviny krčka maternice môžu pacientke a lekárovi pomôcť určiť, aké ďalšie kroky sa majú urobiť v liečebnom alebo preventívnom pláne.
Čo je cobas® HPV test?
Test cobas® HPV sa používa na zisťovanie začiatočných štádii rakoviny krčka maternice k určeniu rizika prekancerózy (stav predchádzajúci vzniku malígneho nádoru) alebo rakoviny žien, zachytením DNA vírusu. Test poskytuje tri výsledky súčasne: dva najrizikovejšie typy HPV 16 a HPV 18 jednotlivo a súhrnný výsledok pre 12 ďalších vysokorizikových typov HPV. Výsledky slúžia pre ďalší manažment pacientky.
Postup vyšetrenia a interpretácia výsledkov
Vzorka na HPV DNA test sa zhromažďuje rovnakým spôsobom, ako pre testovanie bežným Pap testom. V skutočnosti môže byť tá istá vzorka použitá rovnako pre Pap test, aj pre HPV DNA test. O molekulárny HPV DNA test môže požiadať svojho gynekológa každá žena pri bežnej návšteve. Vzorka sa následne odošle do laboratória, kde prebieha testovanie.
Na Slovensku bol navrhnutý a do novely zákona č. 577, 558/2004 Z. z. Vedecká štúdia ATHENA16- veľká, prospektívna skríningová štúdia v USA zameraná na primárny skríning HPV. Vedecká štúdia s názvom LIBUŠE22 organizovaná v Českej republike, ktorej sa účastní 2410 žien a ktorá využila HPV DNA test. Pri vstupnej prehliadke bola nájdená prítomnosť vysoko rizikového vírusu HPV u 179 žien (7,4%). Algoritmus štúdie LIBUŠE umožnil podľa výsledku testu HPV DNA rozdelenie pacientok na ženy s vysokým rizikom rozvoja rakoviny (HPV bol prítomný) a s minimálnym rizikom (HPV nebol prítomný). V porovnaní s týmto výsledkom, súčasná metóda skríningu, tzn. cytologické vyšetrenie, zachytila iba 8 žien!
HPV DNA test sa po roku opakoval u 135 zo 179 žien, u ktorých bola prítomnosť vírusu pri vstupnom vyšetrení potvrdená. Takmer u polovice (44,4 %) žien došlo k spontánnej elimináciu infekcie. Na prevenciu širokej populácie žien by teda bolo aj podľa vedeckých dôkazov vhodné zvoliť najmodernejší spôsob skríningu, ktorý dáva najväčšiu šancu na zistenie skorých štádií rakoviny, dokáže tiež odhaliť i prítomnosť vysokorizikových HPV a teda i odhaliť riziko vzniku nádorového ochorenia!
Interpretácia výsledkov HPV testu:
- Pozitívny výsledok testu HPV DNA neznamená, že žena má rakovinu krčka maternice alebo že sa u nej ešte len vyvinie. Na krčku maternice sa nenašli zmenené bunky.
- Niektoré bunky na krčku maternice nevyzerajú úplne normálne, nie je však jasné, či je to spôsobené vírusom HPV. Na Vašom krčku maternice sa našli drobné zmeny buniek. Aj keď zmeny nemusia s ničím súvisieť, Váš lekár Vám môže odporučiť kolposkopiu alebo test na HPV.
- Na Vašom krčku maternice sa našli veľké zmeny buniek a bez liečby môžu viesť k rakovine krčka maternice.
- Infekcia HPV nebola identifikovaná. Máte vysokorizikovú infekciu HPV a zvýšené riziko prekancerózy alebo rakoviny krčka maternice. Váš lekár Vám môže odporučiť, aby ste počkali rok, kým Vás znovu otestujú na HPV, pretože veľa infekcií HPV zmizne samo.
- Máte vysokorizikovú infekciu HPV jedného z dvoch typov, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobia rakovinu. To znamená, že máte zvýšené riziko prekancerózy alebo rakoviny krčka maternice.
Pap Smear (Pap Test) and HPV Test - A step by step guide (3D) at what happens during the test
Frekvencia skríningových vyšetrení
Pre ženy vo veku 21-29 rokov sa odporúča iba Pap test každé 3 roky. U žien vo veku 30 - 65 rokov sa odporúča Pap test, ako aj HPV test (spoločné testovanie), najlepšie každých 5 rokov.
Na Slovensku je cieľovou populáciou pre skríning ženy vo veku 23-64 rokov. Prvé dva cytologické stery z krčka maternice urobí lekár v ročnom intervale. Ak budú výsledky z oboch sterov v poriadku, vyšetrenie sa zopakuje až o 3 roky a následne pri normálnych výsledkoch pokračuje v trojročnom intervale. V prípade, že máte posledné 3 absolvované cytologické vyšetrenia v 3-ročnom intervale v norme, tak sú tieto ukončené vo veku 64 rokov.
Tabuľka: Odporúčané intervaly skríningu rakoviny krčka maternice
| Veková skupina | Odporúčaný test | Frekvencia |
|---|---|---|
| 21-29 rokov | Pap test | Každé 3 roky |
| 30-65 rokov | Pap test a HPV test (spoločné testovanie) | Každých 5 rokov |
| Po 64 rokoch (ak boli posledné 3 cytologické testy negatívne) | Skríning ukončený |
Organizovaný skríning a pozývanie žien
Pozývanie na skríning rakoviny krčka maternice je realizované zdravotnými poisťovňami. Pre unifikáciu pozývania budú ženy - poistenkyne prvýkrát pozvané na skríning v mesiaci svojho narodenia. Následne budú pozývané v termíne, ktorý je vypočítaný podľa dátumu reálne absolvovaného vyšetrenia, v presne špecifikovanom časovom intervale. Pre adresné pozývanie na skríning rakoviny krčka maternice boli vybrané poistenky vo veku od 23 do 64 rokov, ktoré v predchádzajúcich troch rokoch neabsolvovali cytologické vyšetrenie steru z krčka maternice v rámci preventívnej gynekologickej prehliadky. Proces pozývania je postupný, v pravidelných intervaloch.
Každá žena má podľa zákona každý rok nárok na bezplatnú preventívnu gynekologickú prehliadku, ktorú môže absolvovať aj bez pozývacieho listu. V rámci nej jej gynekológ alebo gynekologička odoberie ster z krčka maternice na cytologické vyšetrenie. Ak je výsledok diagnostiky nejednoznančný, gynekológ odošle ženu na doplňujúce vyšetrenie tzv. expertnú kolposkopiu. Ak nemáte svojho zmluvného praktického gynekológa, môžete si vybrať a objednať sa v najbližšej gynekologickej ambulancii v mieste svojho bydliska.
Prevencia proti HPV infekcii a rakovine krčka maternice
Pravidelným gynekologickým vyšetrením sa dá zabrániť až 9 z 10 prípadov tejto rakoviny. Okrem pravidelných preventívnych prehliadok u gynekológa existuje veľmi účinná forma primárnej prevencie proti HPV infekcii - očkovanie. Rakovina krčka maternice je jedným z mála zhubných ochorení v humánnej medicíne, pri ktorej je známy bezprostredný vyvolávateľ a dá sa proti nej efektívne chrániť.
Vakcináciou proti HPV sa môžu najmä mladé ženy veľmi účinne chrániť proti rakovine krčka maternice. Pilotné štúdie na účinnosť samotných vakcín boli extrémne vysoké, čiže vieme, že vakcíny fungujú. Populačné štúdie, ktoré prebiehajú už viac ako 10 rokov, ukazujú, že v bežnej populácii, kde sa očkuje v širokom meradle, je vakcína veľmi účinná. V staršom veku, povedzme nad 18 rokov, aj keď už žena mala pohlavný styk, očkovacia schéma je trojdávková a zároveň platí, že očkovanie je o trochu menej účinné, pretože žena sa už dostala do kontaktu s nejakým typom HPV vírusu. To však neznamená, že to nie je odporúčané. Je to výrazne odporúčané.