Rozhodovanie o začatí alebo ukončení intenzívnej starostlivosti u kriticky chorých pacientov je takmer každodennou prácou lekárov na oddeleniach intenzívnej medicíny. Súčasná intenzívna starostlivosť dáva šancu na prežitie ľuďom náhle vytrhnutým z aktívneho života dopravnou nehodou, akútnym krvácaním do mozgu, či iným život ohrozujúcim stavom.
Intenzívna starostlivosť a výzvy v zdravotníctve
Na Slovensku aktuálne disponujeme 14 intenzívnymi lôžkami na 100 000 obyvateľov. Pre porovnanie, Česká republika má na rovnaký počet obyvateľov 19 lôžok a Rakúsko 23. Tento počet je v období mimo krízy postačujúci. Pandémia COVID-19 však spôsobila významný nárast potreby intenzívnych lôžok. Zdravotníci stále viac zápasia s tým, že nemajú kam uložiť pacientov, u ktorých je intenzívna terapia medicínsky indikovaná. Tieto otázky organizačného charakteru sú zodpovednosťou vedenia nemocnice, orgánov samosprávy, ako aj riadenia štátu. Tí všetci musia koordinovane vyvinúť maximálne úsilie na to, aby kapacita lôžok postačovala.
V odboroch zdravotnej starostlivosti žúp sú žiaľ veľké rozdiely. Manažmenty nemocníc majú tendenciu chrániť svoje záujmy a zvyčajne svoje kapacitné maximum podhodnocujú. Do procesu maximalizácie kapacít nemocníc niekedy negatívne zasahuje aj vzájomná nedôvera. Ďalším problémom je obava manažmentu, že pri skutočnom odkrytí krízovo mobilizovateľných kapacít vypukne vzbura nespokojných zdravotníkov. V niektorých nemocničných zariadeniach nie je manažment schopný skrotiť egá niektorých chirurgických autorít.
Prekladanie obéznych pacientov
Na oddeleniach intenzívnej medicíny je väčšina práce koncentrovaná do rúk sestier. Tie pacientov podľa inštrukcií lekára polohujú, vymieňajú dávkovače, pripravujú lieky, reagujú na náhlu zmenu tlaku alebo cukru v krvi pacienta. Situáciu zhoršuje pravidelné prekladanie obéznych ventilovaných pacientov do polohy na brucho, zvlášť, keď na intenzívnych oddeleniach pracujú vyčerpané sestry v preddôchodkovom veku. Pre takto unavený personál je lepšie mať obsadené všetky lôžka, aby nemuseli prijímať ďalšieho pacienta. Pretože v čase krízy je každé voľné lôžko potenciálnym „rizikom“ nového príjmu, aj zo vzdialenejšieho okolia. Vedenie nemocnice však musí zhodnotiť transparentne a pravdivo aktuálnu situáciu, akú maximálnu záťaž dokáže ich nemocnica zvládnuť a hľadať všetky možné riešenia ako pomôcť zabezpečiť dostupnosť intenzívnych lôžok nielen pre seba a blízke okolie, ale pre celé územie Slovenska.
Reprofilizácia lôžok a medzinárodná pomoc
Počas druhej vlny pandémie bolo vo všetkých Subjektoch hospodárskej mobilizácie, teda nemocniciach vrátane špecializovaných ústavov reprofilizovaných 475 lôžok intenzívnej starostlivosti (OAIM plus JIS III). Najvyšší počet pacientov s COVID-19, ktorý ležal na týchto lôžkach bol 415. Argument nedostatku ľudských zdrojov je zrozumiteľný, na druhej strane v druhej vlne bol problém s nakazeným personálom, ktorý často tvoril desať až dvadsať percent všetkých potenciálne disponibilných zamestnancov.
V druhej vlne boli do reprofilizácie postupne zapojené aj špecializované ústavy, napríklad Národný ústav srdcovo-cievnych chorôb mal pre pacientov s COVID-19 vo svojom maxime k dispozícii 14 lôžok. Nemocnice vo viacerých prípadoch po intervencii krízového tímu navýšili kapacity aj nad rámec svojho deklarovaného maxima. Krízový tím pre riadenie nemocníc v spolupráci s ministerstvom vnútra koordinoval v druhej vlne medzinárodnú pomoc. Prostredníctvom Európskeho programu rýchlej pomoci na Slovensko prišli zdravotníci z Rumunska, Dánska a Belgicka s cieľom navýšiť potrebné lôžkové kapacity. Rovnako boli nielen deklaratívne, ale aj fyzicky pripravené lôžka s ventilátorom v zahraničí. V Poľsku 10 a v Nemecku 20.
Personálna stratégia a jej nedostatky
Až do polovice časového obdobia druhej vlny neboli dostupné vakcíny, čo spôsobovalo veľké výpadky akútne infikovaného personálu v nemocniciach. Okresné úrady začali vydávať pracovné povinnosti ambulantným lekárom - špecialistom. Napriek nevôli v odbornej obci, v niektorých nemocniciach išlo o veľmi citeľnú pomoc. Personálny deficit predovšetkým sestier trápi mnohé nemocnice na Slovensku, čo tiež priamo vplýva na kapacity intenzívnych lôžok. Pri zastavení „bielej medicíny“ sú k dispozícii anestéziologické sestry z operačných sálov, chirurgické odbory môžu počas pandémie vypomôcť unavenému personálu na „intenzívkach“. Časť odborného personálu - napríklad anestéziológovia, je aj počas hlbokej krízy vyťažená prácou na jednodňovej chirurgii alebo v záchrannej zdravotnej službe. Počas krízového stavu by boli zrejme oveľa užitočnejší v nemocniciach. Rovnako záchranári, ktorí majú skúsenosť s urgentnou medicínou, by mohli byť počas ťažkých chvíľ platnou súčasťou intenzivistických tímov. Personálna stratégia počas tretej vlny žiaľ chýba, uspokojili sme sa s konštatovaním, že nie sú ľudia.
Triáž a etické aspekty
Predpokladom pre vyhlásenie začatia procesu triáže je vyhlásenie a trvanie núdzového stavu a bezprostredne hroziaca alebo už existujúca situácia nedostatku vzácnych zdrojov, ktorá sa ministerstvom posudzuje podľa vopred stanovených kritérií, ktorých súčasťou môže byť napríklad definovaný stav obsadenosti lôžok umožňujúcich poskytovanie intenzívnej starostlivosti a/alebo lôžok umožňujúcich poskytovanie intermediárnej starostlivosti (spravidla na 80-85%). K vyhláseniu núdzového stavu síce došlo, ale obsadenosť lôžok vyhradených pre pacientov s ochorením COVID-19 predstavovala k 2. decembru 2021, teda týždeň po vyhlásení triáže, približne 76 - 77 percent. O začatí triáže sa verejnosť dozvedela prostredníctvom médií.
Proces triáže zasahuje do základných ľudských práv pacientov, pre niektorých s fatálnymi následkami. Pokiaľ sa ešte v nemocniciach operujú elektívne výkony, nie sú reprofilizované časti špecializovaných ústavov, nemaximalizuje sa personálna stratégia na oddeleniach intenzívnej medicíny, nie je aktivovaná medzinárodná pomoc, nemôžeme hovoriť o humanitárnej katastrofe, ktorá oprávňuje proces triáže pacientov. Každý pacient, bez ohľadu na svoj vek, pohlavie, rasu, farbu pleti, jazyk, vieru a náboženstvo, politické, či iné zmýšľanie, národný alebo sociálny pôvod, príslušnosť k národnosti alebo etnickej skupine, majetok, postavenie alebo na svoj zdravotný stav má ako osoba rovnakú hodnotu.
Obezita a špecifiká intenzívnej starostlivosti
Svetová zdravotnícka organizácia definuje obezitu ako neprimerané ukladanie telesného tuku s následným negatívnym vplyvom na zdravie. Obezitu označila ako epidémiu tretieho tisícročia s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami. Výsledkom je rastúci počet obéznych pacientov hospitalizovaných na oddeleniach intenzívnej starostlivosti. V rámci ošetrovateľskej starostlivosti čelia zdravotnícki pracovníci mnohým problémom, ktoré komplikujú intenzívnu starostlivosť takmer na každej úrovni. Materiálne a personálne vybavenie lôžkových oddelení je vzhľadom na potreby morbídne obézneho pacienta nedostatočné, čo môže viesť k zhoršeniu kvality poskytovanej ošetrovateľskej starostlivosti.
Obezita je chronické, progredujúce, relapsujúce metabolické ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku interakcie genetických predispozícií s faktormi vonkajšieho prostredia. Na jej vzniku sa podieľajú biologické, demografické, sociálne a ekonomické faktory, ale i prostredie, pričom ich percentuálne zastúpenie je u každého človeka odlišné. Vysoký príjem a naopak nízky výdaj energie a genetické faktory sú považované za hlavné faktory vedúce k vzniku nadváhy a obezity. Ochorenie je charakterizované zvýšenou akumuláciou telesného tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá za fyziologických podmienok a tiež súčasným nárastom telesnej hmotnosti v dôsledku energetickej nerovnováhy. Často vedie ku štrukturálnym a funkčným zmenám, ktoré kulminujú vznikom mnohopočetných orgánovo špecifických patologických komplikácií (metabolické, štrukturálne, zápalové, neoplastické, degeneratívne). Obezitu je teda potrebné vnímať ako chronické ochorenie, ale aj ako rizikový faktor rozvoja ďalších závažných komplikácií. Významne ovplyvňuje morbiditu a mortalitu na metabolické a kardiovaskulárne ochorenia, ako aj kvalitu a dĺžku života obézneho jedinca. Celosvetovo je považovaná za globálnu epidémiu s rozsiahlymi zdravotnými a socio-ekonomickými dôsledkami.
Voči obéznym má spoločnosť určité predsudky, čo často ovplyvňuje aj prístup zdravotníkov k nim. Podľa Browna (2011) si pri interakcii s obéznym sestry uvedomujú súvisiace problémy pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti. Morbídna obezita (BMI> 40 kg/m²) zasahuje do fyziológie organizmu, vyžaduje multidisciplinárny prístup medicínskeho a ošetrovateľského manažmentu.
Komplikácie spojené s obezitou
- Diabetes mellitus II. typu: Často býva prítomný u obéznych pacientov, pričom k najčastejším faktorom ovplyvňujúcim jeho vznik možno zaradiť pozitívnu rodinnú predispozíciu, nízku fyzickú aktivitu, nadmernú telesnú hmotnosť, hypertenziu a ďalšie zložky metabolického syndrómu. Pre pacienta je bezpečnejšia stabilná hodnota glykémie, ako jej kolísanie, preto je dôležitou súčasťou starostlivosti o pacienta pravidelný monitoring glykémií.
- Nádorové ochorenia: Kunešová a kol. (2016) uvádzajú, že u ľudí s nadmernou telesnou hmotnosťou je častejšie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, karcinómu obličiek, čriev, prsníkov a maternice.
- Ochorenia dýchacieho systému: Často sa u nich vyskytuje syndróm spánkového apnoe, pri ktorom dochádza k prerušovanému dýchaniu počas spánku z dôvodu ochabnutia horných dýchacích ciest. Veľmi vážnou komplikáciou je výskyt Pickwikovho syndrómu.
- Kardiovaskulárne ochorenia: Obezita má veľký vplyv na zvýšený srdcový výdaj a následnú hypertrofiu ľavej komory. To má za následok zvýšenie rezistencie v pľúcnom riečisku a vzniku pľúcnej hypoventilácie. Čím vyššia je hodnota BMI, tým vyššie je riziko kardiálneho zlyhania. Tuk nahromadený v okolí srdcového tkaniva zapríčiňuje ochorenie srdcového svalu s poruchou funkcie srdca. Veľmi často obezita zapríčiňuje aterosklerózu. Perikardiálne uložený tuk predstavuje riziko pre vznik fibrilácie predsiení.
- Ostatné komplikácie (mechanické): Súvisia napríklad s namáhaním svalov a kĺbov, vznikom artrózy a častejším vznikom úrazov.
Ošetrovateľská starostlivosť o obéznych pacientov a polohovacie pomôcky
Ošetrovateľská starostlivosť je starostlivosť, účelom ktorej je udržať, podporiť, prinavrátiť zdravie a uspokojovať potreby, rozvíjať, zachovávať alebo prinavrátiť sebestačnosť. Súčasťou ošetrovateľskej starostlivosti je posudzovanie, hodnotenie, plánovanie a uspokojovanie biopsychosociálnych a spirituálnych potrieb zdravých a chorých metódou ošetrovateľského procesu. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s morbídnou obezitou (BMI>40 kg/m²) je špecifická, veľmi náročná nielen pre neho samotného, ale aj pre ošetrujúci personál pri všetkých ošetrovateľských intervenciách, ktoré mnohokrát vyžadujú neštandardné prístupy, improvizáciu a veľké úsilie sestier, pričom je veľmi dôležitá efektívna tímová zainteresovanosť. Vhodné je vopred zostaviť presné protokoly a postupy, ktoré budú poznať všetci členovia tímu a podľa nich budú v rámci poskytovania starostlivosti aj postupovať. Pobyt morbídne obézneho pacienta v nemocnici je vďaka jeho vysokej telesnej hmotnosti od samého začiatku sprevádzaný komplikáciami, cez transport ambulanciou záchrannej zdravotnej služby, diagnostické vyšetrenia, terapeutické postupy, operačný výkon, invazívne výkony, polohovanie, až po rehabilitáciu.
Zdravotnícke polohovacie pomôcky zahŕňajú širokú škálu produktov navrhnutých na podporu, stabilizáciu alebo úpravu polohy tela pacientov s obmedzenou pohyblivosťou, či už v dôsledku choroby, úrazu, pooperačného stavu alebo chronického ochorenia. Cieľom polohovacích pomôcok je uľaviť imobilným pacientom od zaťaženia najviac namáhaných častí tela, ako sú päty, sedacie partie, lakte či ramená, ktoré sú náchylné na vznik preležanín a vyžadujú pravidelné striedanie polôh. Polohovacie pomôcky využívajú nemocnice, liečebne dlhodobo chorých, domovy seniorov aj domáci opatrovatelia. V domácej starostlivosti síce možno provizórne použiť vankúše, stočené prikrývky či uteráky, no špecializované pomôcky predstavujú oveľa efektívnejšie a bezpečnejšie riešenie. Moderné polohovacie pomôcky sú navyše vyrobené z hygienických materiálov odolných voči tekutinám a dajú sa jednoducho čistiť či dezinfikovať.
Typy polohovacích pomôcok
- Polohovacie lôžka: Sú základným prvkom starostlivosti o dlhodobo ležiacich pacientov. Umožňujú jednoduchú zmenu polohy tela, nastavenie výšky lôžka, sklonu chrbtovej aj nožnej časti. Môžu byť mechanické alebo elektrické, často sú vybavené bočnicami a kolieskami.
- Antidekubitné matrace: Sú navrhnuté tak, aby rozkladali tlak pôsobiaci na telo a minimalizovali trenie, čím predchádzajú vzniku preležanín. Existujú penové, vzduchové alebo gélové matrace.
- Polohovacie kliny: Majú tvar šikmej podložky a využívajú sa na nadvihnutie alebo podopretie časti tela, napríklad pod nohy na zlepšenie žilového návratu a zmiernenie opuchov. Polohovací klin Unizdrav v tvare lichobežníka je univerzálna penová podložka na podporu rôznych častí tela.
- Polohovacie valce: Sú vankúše rôznych dĺžok a priemerov, ktoré slúžia na polohovanie končatín aj trupu. Menšie valčeky sa používajú napríklad pod kolená alebo členky. Dlhšie valce, často označované ako „polohovací hadi“, umožňujú variabilné použitie - na fixáciu polohy na boku, podopretie celého tela alebo medzi končatiny. Môžu byť molitanové alebo plnené polystyrénovými guľôčkami, ktoré sa prispôsobujú tvaru tela.
- Oporné vankúše: Rôznych tvarov a veľkostí, napríklad polvalec pod kolená, členky alebo za chrbát, a vankúše na podloženie lakťov, predlaktí, zápästí alebo päty.
- Polohovacie sedáky a podsedáky: Určené pre osoby, ktoré trávia dlhší čas v sede (napríklad na invalidnom vozíku). Ich cieľom je rozložiť tlak v sedacej oblasti a podporiť správne držanie tela.
Správne techniky polohovania
Ak polohovanie praktizujete správne a dodržiavate nevyhnutné postupy, môže pomôcť pri zmiernení bolesti, ako aj vytvorení bezpečnosti a celkovom pohodlí. Správne umiestnenie lôžka je nesmierne dôležité. Ak je pacient v zlej polohe, tá môže byť dôvodom nepohodlia a bolesti. Nielen to, dlhodobé nesprávne polohovanie pacienta môže dokonca viesť až k zhoršeniu zdravia. Poznáme viacero polôh, do ktorých možno umiestniť pacienta. Každá z nich má však svoje pravidlá, výhody a riziká.
Pri polohovaní a celkovom presúvaní buďte ostražití a zvoľte správnu telesnú mechaniku. Chrbát, krk a panva by mali byť zarovnané, pokrčte kolená, nechajte chodidlá na široko od seba a používajte radšej ruky a nohy, než chrbát. V prípade polohovacích postelí si viete zakúpiť matrace so striedavým tlakom, čím zvýšite komfort a bezpečnosť pacienta.
Vybrané polohy a ich význam
- Poloha v ľahu so sklonom hlavy: Vhodná pre pooperačné zotavenie, podporuje expanziu hrudníka a pľúc. Predstavuje však zvýšené riziko vzniku dekubitov a poškodenia nervov.
- Polosed alebo sed: Veľmi vhodná pre pacientov so srdcovými, respiračnými alebo neurologickými ťažkosťami, podporuje expanziu pľúc. Vyžaduje zvýšenú pozornosť kvôli riziku pádu.
- Trendelenburgova poloha: Nápomocná pri žilovom návrate u hypotenzných pacientov, ale zároveň je rizikom pri dyspnoe.
- Simsova poloha: Ideálna pre extenziu bedrových a kolenných kĺbov. Je nápomocná pri odvodnení z úst, ako aj pre ľudí v bezvedomí alebo tých, ktorí sú v období rekonvalescencie po operácií úst či hrdla. Poloha zmierňuje tlak na krížovú kosť a päty, podporuje správne vyrovnanie chrbta.
Typy matracov na polohovacie lôžka
- Penové matrace: Vyznačujú sa výbornou pohodlnosťou, rozložením tlaku, čo vplýva na správne prispôsobenie kontúr tela, ako aj oporu chrbtice. Majú vyhovujúce ortopedické a antialergické vlastnosti, ako aj dlhú životnosť.
- Pamäťové matrace: Špecifické vlastnosťou, ktorá sa postará o prispôsobenie svojho tvaru pomocou vplyvu tlaku a teploty. Matrac dokáže rozložiť tlak tela, čím sa dokonale prispôsobí tak, ako to telo potrebuje. Ide práve o termoaktívnu penu, ktorá dokáže meniť svoju tvrdosť. Celkovým prispôsobením sa zvýši kvalita spánku, zmierňuje bolesť chrbtice a zlepší sa aj krvný obeh.
- Podložka (matrac) pod chrbát: Predstavuje ideálnu ergonomickú pomôcku, ktorá uľaví bolesti chrbta, postará sa o maximálne pohodlie a zmierni celkové napätie. Podložka chrbát nielen uľaví, ale zabezpečí sa tak aj jeho masáž. Navyše, výsledkom jej používania je aj zlepšený krvný obeh, lepšie držanie tela, ako aj obnovenie zakrivenia chrbtice a zlepšenie pružnosti daných svalov.
Našou najvyššou prioritou pri starostlivosti o zdravotne znevýhodneného, imobilného či pacienta po operácii by mala byť bezpečnosť a pohodlie. Práve tie vieme dosiahnuť správnymi technikami a postupmi polohovania lôžka, ako aj zaobstaraním a používaním podporných zariadení (matrace, vankúše a pod.). V prvom rade predídeme novovznikajúcej bolesti, nepohodliu, ako aj komplikáciám, s ktorými sa pacienti na lôžku stretávajú.
tags: #pomocka #na #prekladanie #pacientov