Komplexný prehľad poistenia liečebných nákladov a zdravotného poistenia

Otázka poistenia je komplexná a zahŕňa rôzne typy, ktoré sa líšia svojim zameraním a rozsahom. V slovenskom kontexte sa často stretávame s pojmami ako poistenie liečebných nákladov, nemocenské poistenie a zdravotné poistenie. Hoci všetky tri súvisia so zdravím, ich účel a krytie sú odlišné. Tento článok sa zameriava na porovnanie týchto troch typov poistenia, aby čitateľ získal jasný prehľad o ich charakteristikách a rozdieloch.

Verejné zdravotné poistenie

Zdravotné poistenie je povinné pre každého občana Slovenskej republiky. Jeho cieľom je zabezpečiť prístup k základnej zdravotnej starostlivosti. Uhrádza náklady na preventívne prehliadky, ambulantnú a nemocničnú liečbu, predpisovanie liekov a zdravotníckych pomôcok. Kryje široké spektrum zdravotných služieb, ktoré sú definované zákonom. Je daná zákonom a platí sa mesačne formou odvodov.

Na Slovensku pôsobia zdravotné poisťovne, ktoré spravujú verejné zdravotné poistenie. Prihlášku klienta, ktorý si vybral Všeobecnú zdravotnú poisťovňu, a. s. ako príslušnú zdravotnú poisťovňu na výkon verejného zdravotného poistenia, je poisťovňa povinná po jej prijatí preveriť na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Na základe informácie z úradu potvrdí alebo odmietne prihlášku klienta.

Poistenec je povinný podať prihlášku na verejné zdravotné poistenie v zdravotnej poisťovni do ôsmich dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia. Prihlášku možno podať len v jednej zdravotnej poisťovni. Ak poistenec podal prihlášku vo viacerých zdravotných poisťovniach, prihlášku mu potvrdí tá zdravotná poisťovňa, v ktorej podal prihlášku ako v prvej. Poistenec má právo podať prihlášku v zdravotnej poisťovni, ktorú si vybral. Ak poistenec podal prihlášku v lehote do osem dní odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia, potvrdením prihlášky je zdravotná poisťovňa príslušná na vykonávanie verejného zdravotného poistenia poistenca, a to odo dňa skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia. Zdravotná poisťovňa odmietne potvrdenie prihlášky, ak prihláška bola podaná v inej zdravotnej poisťovni alebo jej úrad oznámil podanie prihlášky zákonným zástupcom maloletého, ktorý je zverený do starostlivosti inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby na základe rozhodnutia súdu.

Kto je povinne verejne zdravotne poistený?

• Dieťa narodením, ak ide o poistenca s trvalým pobytom na území SR.
• Osoby, ktoré nemajú na území SR trvalý pobyt, ak nie sú zdravotne poistené v inom členskom štáte EÚ a vykonávajú u zamestnávateľa, ktorý má sídlo alebo stálu prevádzkareň na území SR alebo je organizačnou zložkou podniku zahraničnej osoby na území SR, zárobkovú činnosť dohodnutú s mesačným príjmom z tejto činnosti najmenej v sume určenej osobitným predpisom pre zamestnanca odmeňovaného mesačnou mzdou. Uvedené neplatí, ak sú zamestnaní v SR u zamestnávateľa, ktorý požíva diplomatické výsady a imunity podľa medzinárodného práva.
• Maloletý cudzinec, ktorý sa zdržiava na území SR bez zákonného zástupcu alebo fyzickej osoby zodpovednej za jeho výchovu a poskytuje sa mu starostlivosť v zariadení, v ktorom je umiestnený na základe rozhodnutia súdu, ak nie je zdravotne poistený v inom členskom štáte EÚ.
• Nezaopatrené dieťa, ktoré sa narodí poistencovi, na ktorého sa vzťahuje Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady o koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia.
• Nezaopatrené dieťa, ktoré má na území Slovenskej republiky verejne zdravotne poisteného aspoň jedného zákonného zástupcu alebo fyzickú osobu, ktorej bolo zverené do starostlivosti na základe rozhodnutia súdu.
• Verejne zdravotne poistené je odo dňa narodenia do dňa získania povolenia na pobyt na území SR len v prípade, ak sa povolenie na pobyt udelilo na základe žiadosti podanej podľa zákona č. 404/2011 Z. z. o pobyte cudzincov v znení neskorších predpisov do 90 dní odo dňa narodenia.

Nemocenské poistenie

Nemocenské poistenie je súčasťou systému sociálneho poistenia a je určené na zabezpečenie príjmu v prípade práceneschopnosti. Poskytuje finančnú náhradu (nemocenské dávky) v prípade choroby alebo úrazu, ktoré znemožňujú vykonávať prácu. Kryje obdobie dočasnej práceneschopnosti, maximálne však 52 týždňov. Je povinné pre zamestnancov a SZČO, ktorí si ho platia formou odvodov. Poskytovateľom je Sociálna poisťovňa. Nárok na nemocenské vzniká po splnení určitých podmienok, ako je minimálna doba poistenia.

Poistenie liečebných nákladov (cestovné poistenie)

Poistenie liečebných nákladov je dobrovoľné a zamerané na krytie nákladov spojených s akútnym ochorením alebo úrazom počas pobytu v zahraničí. Uhrádza náklady na lekárske ošetrenie, hospitalizáciu, prevoz do vlasti a ďalšie s tým spojené výdavky. Krytie sa líši v závislosti od konkrétnej poistnej zmluvy a môže zahŕňať aj asistenčné služby. Je dobrovoľné a uzatvára sa pred cestou do zahraničia. Poskytovateľmi sú komerčné poisťovne. Je nevyhnutné pri cestovaní do krajín, kde nie je zabezpečená bezplatná zdravotná starostlivosť pre občanov EÚ.

Zamestnanec má nárok na náhradu za poistenie nevyhnutných liečebných nákladov v zahraničí pri vyslaní na každú zahraničnú pracovnú cestu a to bez ohľadu na to, v akej krajine je vykonávaná. Táto náhrada sa vzťahuje výslovne len na poistenie liečebných nákladov; nevzťahuje sa na celkové tzv. cestovné poistenie, v ktorom sú zahrnuté aj iné druhy poistenia.

Formy poistenia liečebných nákladov

V praxi sa poistenie liečebných nákladov môže vykonať rôznymi spôsobmi:

• Zamestnanec sa poistí sám: Výdavkom je platba v príslušnej komerčnej poisťovni, preukazuje sa poistkou, ktorú ako potvrdenie o uzavretej poistnej zmluve vydáva poisťovňa poistenému.
• Zamestnávateľa poistí zamestnávateľ individuálne.
• Zamestnávateľ môže uzatvoriť s poisťovňou hromadnú poisťovaciu zmluvu: Tento spôsob je finančne výhodnejší v prípade, že zamestnávateľ často vysiela zamestnancov na zahraničné pracovné cesty.

(Ne)stačí európsky preukaz zdravotného poistenia?

Vo všeobecnosti sa považuje za dostatočné riešenie preplatenia zdravotnej starostlivosti v zahraničí mať európsky preukaz zdravotného poistenia (často nazývaný ako „európsky zdravotný preukaz“). Ako poistenec zdravotnej poisťovne na Slovensku naň máte automaticky a bezplatne nárok. V takomto prípade k Vám budú pristupovať ako k rezidentovi krajiny, čo v praxi znamená, že ak napr. v Nemecku pacient bežne dopláca za vyšetrenie alebo za hospitalizáciu, budete platiť aj Vy.

Okrem toho má európsky preukaz zdravotného poistenia ďalšie nevýhody a nedostatky:

• kryje náklady na zdravotnú starostlivosť len vo vybraných zariadeniach, väčšinou verejných, (pričom najmä v letoviskách prevládajú súkromné zdravotnícke zariadenia),
• platí len v krajinách EÚ, v Srbsku, Nórsku, Švajčiarsku, Lichtenštajnsku, Macedónsku a na Islande, (teda mimo týchto krajín si zdravotnú starostlivosť hradíte v plnej výške),
• kryje len úkony spojené s akútnym ochorením a stavom ohrozujúcim život. Pravidelnú starostlivosť pre chronických pacientov len po dohode s lekárom alebo zariadením vopred.
• nekryje plánovanú zdravotnú starostlivosť (pôrod, operácia, ošetrenie),
• nekryje náklady na transport (ide napríklad o prevoz pacienta alebo pozostatkov späť na Slovensko, prípadne náklady na transport a ubytovanie pre rodiča, ak je dieťa v zahraničí hospitalizované).

Riešením väčšiny týchto nedostatkov je uzatvorenie poistky liečebných nákladov (cestovného poistenia) v komerčnej poisťovni.

Čo obsahuje kvalitné cestovné poistenie?

Základom každého kvalitného produktu cestovného poistenia je preplatenie liečebných nákladov v zahraničí (akútne ochorenia alebo úrazy) a repatriácia, t.j. prevoz imobilného pacienta alebo telesných pozostatkov na Slovensko. Okrem toho si môžete (samostatne alebo v balíku) pripoistiť napríklad:

• trvalé následky úrazu,
• smrť úrazom,
• batožinu,
• zodpovednosť za škodu,
• storno zájazdu, či napr. cestu za dieťaťom alebo blízkym a pobyt v prípade jeho hospitalizácie.

Možností pripoistení je mnoho, zvážte ale, či sú nevyhnutné a či nie je lepšie mať niektoré pripoistenia vyriešené v produktoch, ktoré sú na to určené (napríklad krytie smrti alebo úrazu vo Vašej životnej poistke).

Na čo si dať pozor pri výbere cestovného poistenia?

Pri výbere konkrétnej poisťovne a konkrétneho produktu sa neriaďte podľa ceny, ale podľa toho, či parametre konkrétneho cestovného poistenia zodpovedajú Vašim požiadavkám. Okrem základných parametrov (čo poisťovňa kryje) sa zamerajte tiež na limity poistného plnenia pri cestovnom poistení a výluky z neho, teda situácie, kedy poisťovňa neposkytne poistné plnenie.

Limity poistného plnenia pri cestovnom poistení

Limit poistného plnenia predstavuje maximálnu sumu, ktorú za daný predmet poistenia poisťovňa vie plniť. Kľúčové sú limity na poistenie liečebných nákladov a poistenie repatriácie.

Ak má poisťovňa limit na plnenie z poistenia liečebných nákladov 100 000 €, pri ceste do európskej krajiny Vám takýto limit bude pravdepodobne postačovať. Iný prípad je, ak cestujete do krajiny, v ktorej je zdravotná starostlivosť výrazne drahšia (USA, Kanada a pod.). Podľa štatistík vyplatených udalostí najväčšej poisťovne v SR nie je nič neobvyklé, ak sa táto suma presiahne. Poisťovňa plnila napríklad:

• 322 000 € za akútnu operáciu pažeráka spojenú s transportom pacienta,
• vyše 145 000 € za haváriu, ktorá spôsobila klientke vážne poranenia hlavy spojené s krvácaním do mozgu,
• viac ako 500 000 € taktiež za zdravotnícke výkony spojené s nehodou.

Čo sa týka limitov na plnenie za repatriáciu (prevoz na Slovensko), limit plnenia vo výške napríklad 7 000 € je pre väčšinu západoeurópskych krajín nepostačujúci, keďže len z Bulharska môžu len náklady na prevoz pozostatkov ľahko prevýšiť sumu 8 000 €. Ľudská tragédia sa tak môže zmeniť aj na finančnú tragédiu, keď pozostalí musia na riešenie takejto udalosti využiť úverové zdroje a splácať ich roky.

Výluky z cestovného poistenia

Pri jednotlivých rizikách sú uvedené výluky, kedy poisťovňa nevyplatí poistné plnenie vôbec, alebo plnenie kráti. Pre lepšie pochopenie - poistná udalosť musí byť náhodná, neočakávaná udalosť.

Medzi najčastejšie a dôležité výluky patria:

• alkohol: (ak vznikne poistná udalosť s priamou príčinou - požitie alkoholu, poisťovňa môže krátiť plnenie alebo neplniť vôbec),
• chronické choroby: (poistná udalosť nie je náhodná, ale toto riziko je možné bežne pripoistiť),
• stomatologické zákroky - zuby: (bežne poisťovne kryjú len akútne úkony s limitom okolo 300€),
• tehotenstvo a pôrod: (bežne sú lekárske úkony spojené s tehotenstvom po 26. týždni vylúčené), rizikové tehotenstvo,
• terorizmus: (aktívna účasť na nepokojoch a teroristických činoch),
• rizikové aktivity a šport: (rekreačný šport, napr. cyklistika, in-line korčuľovanie sú bežne v poistení zahrnuté, avšak rizikové športy ako napríklad potápanie od určitej hĺbky, plachtenie, paragliding, zoskoky z lietadiel, či poľovanie sú z krytia úplne vylúčené. Niektoré sa však dajú individuálne pripoistiť.)

Tipy na záver pri uzatváraní cestovného poistenia

• Pri uzatváraní cestovného poistenia je dôležité správne uviesť účel zahraničnej cesty: dovolenka, pracovná cesta, manuálna práca ale aj vykonávané rizikové športy a aktivity. Vyhnete sa totiž neplneniu zo strany poisťovne.
• Pri uzatváraní poistenia len na dobu dovolenky alebo pracovnej cesty odporúčame tiež zvážiť alternatívu celoročného poistenia. V cene je často len minimálny rozdiel a výhodou je, že nemusíte vždy pred cestou do zahraničia myslieť na poistenie.
• Poisťovne taktiež ponúkajú cenovo zaujímavé balíky rodinného poistenia, alebo rámcové zmluvy pre zamestnancov.
• Ak už sa rozhodnete pre celoročné poistenie, vyberte si také, kde máte v cene aj preplatenie zásahu Horskou záchrannou službou na Slovensku. Najmä ak chodievate lyžovať a máte radi turistiku.
• Nespoliehajte sa na cestovné poistenie od cestovnej kancelárie alebo to, ktoré máte v rámci platobnej karty, a už vôbec nie na európsky zdravotný preukaz.
• Zvážte, čo je pre Vás naozaj potrebné a akým (finančným) následkom sa cestovným poistením za pár € viete vyhnúť alebo naopak, nevyhadzujte peniaze za zbytočnosti. Ak nemáte čas ani chuť si študovať podmienky a sadzobníky jednotlivých poisťovní, obráťte sa na odborníka.

Porovnanie typov poistenia

tags: #poistenie #liecebnych #nakladov #poistenie #nemocenske #zdravotne