Komplexný sprievodca nemocenskými dávkami a poistencami štátu na Slovensku

Táto otázka trápi mnoho ľudí, ktorí sa spoliehajú na sociálne zabezpečenie v rôznych životných situáciách. V tomto článku vám prinášame komplexný prehľad o nemocenských dávkach na Slovensku. Zameriame sa na podmienky nároku, výpočet, výplatu a povinnosti poistencov. Cieľom je poskytnúť ucelený pohľad na túto oblasť sociálneho zabezpečenia a objasniť, ako sa uplatňuje nárok na nemocenské, najmä ak ste poistencom štátu na PN v ochrannej dobe.

Základnou spoločnou podmienkou vyplácania dávok nemocenského poistenia je, že nárok na ne má osoba, ktorá je povinne alebo dobrovoľne nemocensky poistená v deň vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky, alebo osoba, na ktorú sa v tom čase vzťahuje ochranná lehota. Ak ste chorý, môžete dostať nemocenské, ak sa staráte o choré dieťa, máte nárok na ošetrovné. Najčastejšie vyplácanou dávkou je nemocenské.

Úvod do nemocenských dávok

Nemocenské je dávka sociálneho zabezpečenia, na ktorú má nárok poistenec, ktorý je pre chorobu, úraz, pracovný úraz alebo nariadené karanténne opatrenie/izoláciu uznaný dočasne práceneschopným. Nemocenské po splnení podmienok vypláca Sociálna poisťovňa. Základná právna úprava týkajúca sa sociálnych dávok a termínov ich vyplácania je obsiahnutá v zákone o sociálnom poistení.

Kto má nárok na nemocenské dávky?

Nárok na nemocenskú dávku má:

• Zamestnanec
• Povinne nemocensky poistená samostatne zárobkovo činná osoba (SZČO)
• Dobrovoľne nemocensky poistená osoba (DNPO)
• Fyzická osoba, ktorej vznikla dočasná pracovná neschopnosť po zániku nemocenského poistenia v ochrannej lehote.

Dôležité je poznať definíciu ochrannej lehoty, ktorá je spravidla 7 dní, prípadne toľko dní, koľko trval pracovný pomer. Vznik dočasnej pracovnej neschopnosti, potreby ošetrovania/starostlivosti, tehotenstvo a materstvo, to všetko ovplyvňuje trvanie ochrannej lehoty po zániku nemocenského poistenia v období vzniku dočasnej pracovnej neschopnosti. Pre DNPO platí, že je potrebných 270 dní nemocenského poistenia v posledných dvoch rokoch pred vznikom DPN.

Zamestnanec má nárok na nemocenské, ak nemá príjem, ktorý sa považuje za vymeriavací základ. Nárok na nemocenské u zamestnanca nezávisí od plnenia povinností zamestnávateľa platiť a odvádzať poistné na nemocenské poistenie. SZČO a DNPO musí mať zaplatené poistné na nemocenské poistenie v správnej sume od prvého vzniku nemocenského poistenia do konca kalendárneho mesiaca predchádzajúceho kalendárnemu mesiacu, v ktorom vznikla DPN, najviac za obdobie posledných 10 rokov (výnimky, ak DPN vznikne v kalendárnom mesiaci, v ktorom vzniklo poistenie prvýkrát alebo v ochrannej lehote).

Chybou u SZČO je neplatiť si nemocenské poistenie (je dobrovoľné, ak nie ste povinne poistený). Ak potom ochoriete, nedostanete ani cent (ani od štátu, ani od nikoho).

Špecifické podmienky pre materské a ošetrovné

Druhou najčastejšie vyplácanou nemocenskou dávkou je materské. Pri dávke materské musí mať poistenec navyše splnenú podmienku trvania nemocenského poistenia aspoň 270 dní v posledných dvoch rokoch pred pôrodom, resp. pred prevzatím dieťaťa do starostlivosti. Do potrebného obdobia 270 dní nemocenského poistenia možno k aktuálnemu nemocenskému poisteniu započítať akékoľvek ukončené nemocenské poistenie v období dvoch rokov pred vznikom dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky, resp. pred pôrodom.

Ošetrovné je dávka vyplácaná z dôvodu ošetrovania chorého dieťaťa, manžela, manželky, rodiča alebo rodiča manžela. Ak poistenec žiada o túto dávku, pretože mu vznikla potreba ošetrovania chorého člena rodiny alebo potreba starostlivosti o zdravé dieťa do 10 rokov veku, musí okrem iného splniť podmienku osobnej a celodennej potreby ošetrovania alebo osobnej a celodennej potreby starostlivosti o dieťa.

Ako sa uplatňuje nárok na nemocenské?

Nárok na výplatu nemocenského sa uplatňuje predložením žiadosti - II. diel tlačiva Sociálnej poisťovne - „Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti“ potvrdeného lekárom zdravotníckeho zariadenia (doklad sa skladá z piatich dielov).

• Zamestnanec odovzdá II. diel potvrdenia pobočke iba v prípade ak DPN trvala viac ako 10 kalendárnych dní a to prostredníctvom svojho zamestnávateľa. Zamestnávateľ vyplatí náhradu príjmu zamestnancovi prvých 10 dní, na základe dokladu IIa. Žiadosť o náhradu príjmu (zákon č. 462/2003 Z.z.).
• SZČO a DNPO a fyzická osoba v ochrannej lehote predložia II. diel potvrdenia ihneď po jeho vystavení pobočke Sociálnej poisťovne, ktorá vykonáva ich nemocenské poistenie.

Podobný postup je aj v prípade predkladania dokladov „Preukaz o trvaní DPN (cez mesiac)“, ukončenie DPN - diel IV.

Elektronická PN (ePN)

„Od zavedenia ePN je proces jednoduchší. Lekár pošle PN elektronicky do SP. V Účtovníctve pre každého vidíme túto ePN v systéme a vieme, že vám (ak ste zamestnanec) máme prvých 10 dní počítať náhradu príjmu. Od 11. dňa za vás platí nemocenské Sociálna poisťovňa."

Váš lekár vám vystaví PN elektronicky (ePN), v Sociálnej poisťovni nemusíte podávať osobitnú žiadosť o nemocenskú dávku. Samotné vystavenie ePN lekárom je automaticky považované za žiadosť o dávku, ktorú posúdi a vybaví Sociálna poisťovňa. Služba ePN sa v praxi využíva od 1. júna 2022. Vtedy sa spustilo prechodné obdobie, počas ktorého sa lekári mohli dobrovoľne pripájať do systému ePN. Vystavovanie ePN je pre oprávnených lekárov povinné od 1. januára 2023.

Zamestnávateľovi oznamuje údaje o vašej ePN Sociálna poisťovňa cez eSlužby, ku ktorým má každý zamestnávateľ prístup. Sociálna poisťovňa vám oznamuje údaje o ePN a o automatickom vybavovaní vášho nemocenského alebo úrazového príplatku cez Elektronický účet poistenca (časť: Vaše dávky) v eSlužbách.

Výpočet nemocenského

Nemocenské dávky sa určujú z denného vymeriavacieho základu alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu. Pri výpočte dávky sa určí rozhodujúce obdobie, t. j. obdobie, z ktorého príjmy sa použijú pri výpočte denného vymeriavacieho základu. Vypočítaný DVZ sa zaokrúhľuje na štyri desatinné miesta nadol. Je zastropovaná.

Výška nemocenského

Výška nemocenskej dávky (od 11. dňa) je 55 % z denného vymeriavacieho základu (zjednodušene z hrubej mzdy).

Výška nemocenského sa počíta nasledovne:

• Od 1. do 3. dňa DPN: 25 % (SZČO, DNPO a v prípade ochrannej lehoty)
• Od 4. dňa DPN: 55 % DVZ alebo PDVZ.

DVZ - denný vymeriavací základ je spravidla podiel súčtu vymeriavacích základov, z ktorých poistenec zaplatil poistné na nemocenské poistenie v rozhodujúcom období a počtu dní rozhodujúceho obdobia. (bližšie v § 138 zákona č. 461/ Z. z. Analógia:Keď ste chorí a nemôžete pracovať (ste PN), máte výpadok príjmu. Je kľúčové rozlíšiť, kto platí:

1. Deň 1 až 10: Platí zamestnávateľ (ako Náhradu príjmu pri PN).
2. Od 11. dňa: Začína platiť Sociálna poisťovňa (ako Nemocenské).

Ak ste zamestnávateľ, platíte len prvých 10 dní. Od 11. dňa už nemáte s PN zamestnanca náklady. Ak ste SZČO, nemáte nárok na náhradu prvých 10 dní (nikto vám ju neplatí). Nárok na nemocenské od SP máte až od 1. dňa.

Rozhodujúce obdobie

U všetkých poistencov je závislé od dĺžky trvania nemocenského poistenia (či trvalo celý predchádzajúci kalendárny rok alebo či vzniklo v priebehu predchádzajúceho kalendárneho roka) a u zamestnanca aj od dĺžky obdobia platenia poistného od vzniku nemocenské poistenia do dňa vzniku dôvodu na poskytnutie nemocenskej dávky. Rozhodujúce obdobie sa posúdi podľa typov poistencov.

Zamestnanec

• Nemocenské poistenie zamestnanca trvá nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka (1. január až 31. december): Rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok.
• Nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka:
  • Nemocenské poistenie vzniklo v predchádzajúcom kalendárnom roku: Rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca predchádzajúceho kalendárneho roka.
  • Nemocenské poistenie vzniklo v aktuálnom kalendárnom roku: Rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do dňa, kedy vznikla dočasná pracovná neschopnosť.

Povinne nemocensky poistená SZČO a Dobrovoľne nemocensky poistená osoba (DNPO)

• Nemocenské poistenie trvá nepretržite najmenej od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka (1. január až 31. december): Rozhodujúce obdobie je predchádzajúci kalendárny rok.
• Nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára predchádzajúceho kalendárneho roka:
  • Nemocenské poistenie vzniklo v predchádzajúcom kalendárnom roku: Rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do konca predchádzajúceho kalendárneho roka.
  • Nemocenské poistenie vzniklo v aktuálnom kalendárnom roku: Rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia do dňa, kedy vznikla dočasná pracovná neschopnosť.

Pri určení rozhodujúceho obdobia na zistenie DVZ sa neprihliada na prerušenie povinného nemocenského poistenia, t. j. zamestnávateľ neplatil poistné z dôvodu čerpania rodičovskej dovolenky, neplateného voľna alebo materskej dovolenky (ak na ňu nebol nárok na materské). (podľa § 54 zákona č. 461/2003 Z. z.).

Zníženie náhrady príjmu

Náhrada príjmu sa znižuje o polovicu, ak zamestnanec utrpel úraz alebo ochorel z dôvodu požitia alkoholu alebo iných návykových látok.

Denná výška náhrady príjmu môže byť vyššia, ak je to dohodnuté v kolektívnej zmluve.

Výplata nemocenského

Termíny výplaty jednotlivých dávok závisia od viacerých faktorov, najmä od druhu dávky, ale tiež administratívnych procesov Sociálnej poisťovne, prípadne ďalších inštitúcií, ktoré dávky vyplácajú. Nemocenské dávky (napr. nemocenské, tehotenské, materské) sa vyplácajú mesačne pozadu, a to spravidla do 15. dňa v mesiaci.

Sociálna poisťovňa vypláca mesačne pozadu, spravidla okolo 20. dňa kalendárneho mesiaca nasledujúceho po kalendárnom mesiaci, za ktorý sa nemocenské vypláca. Doklady musia byť pobočke predložené spravidla do 3. až 5. dňa nasledujúceho kalendárneho mesiaca. Ak si zvolíte poukázať dávku na účet, platba bude zrealizovaná určite rýchlejšie ako napríklad cez poštovú poukážku.

Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Ukončenie dočasnej pracovnej neschopnosti

V prípade ePN ošetrujúci lekár určí podľa charakteru choroby dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti. Ak na vyšetrení osoby vykonanom najneskôr v deň určený ako predpokladaný koniec dočasnej pracovnej neschopnosti príslušný ošetrujúci lekár na základe zhodnotenia zdravotného stavu pacienta zistí, že dočasná pracovná neschopnosť trvá, určí nový dátum predpokladaného skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti.

Nárok na nemocenské zaniká:

• Dňom nasledujúcim po skončení dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Uplynutím 52 týždňov od vzniku DPN, t. j. uplynutím podporného obdobia (do podporného obdobia sa započítavajú aj predchádzajúce obdobia DPN, ak patria do obdobia 52 týždňov pred jej vznikom. Ak nemocenské poistenie trvalo aspoň 26 týždňov od skončenia poslednej DPN a poistencovi počas tohto obdobia nevznikla DPN, predchádzajúce obdobia DPN sa do podporného obdobia nezapočítavajú. Do podporného obdobia sa nezapočítava obdobie nariadeného karanténneho opatrenia.
• Dňom právoplatnosti rozhodnutia súdu, podľa ktorého bol poistenec právoprávne odsúdený za úmyselný trestný čin, v dôsledku ktorého sa stal DPN.
• Dňom smrti poistenca.

Poistenkyni, ktorá je dočasne práceneschopná v období šiestich týždňov pred očakávaným dňom pôrodu určeným lekárom, zaniká nárok na nemocenské od začiatku šiesteho týždňa pred očakávaným dňom pôrodu určeným lekárom, ak jej vznikol nárok na materské.

Dočasná pracovná neschopnosť v zahraničí

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska, Nórskeho kráľovstva, Islandskej republiky, Lichtenštajnského kniežatstva, Spojeného kráľovstva Veľkej Británie a Severného Írska (ďalej „štát EÚ“) alebo na území štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení (ďalej „zmluvný štát“), pričom predmetom tejto zmluvy sú i nemocenské dávky (napr. Ukrajina), nárok na nemocenské si poistenec uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára vystaveného v štáte EÚ alebo v zmluvnom štáte, v ktorom bola uznaná dočasná pracovná neschopnosť.

Povinnosti poistenca počas dočasnej pracovnej neschopnosti

Ako poistenec máte práva, ale aj povinnosti počas svojej práceneschopnosti. Ak sa rozhodnete zmeniť miesto svojho pobytu, túto zmenu odporúčame konzultovať s ošetrujúcim lekárom, aby posúdil, či vzhľadom na zdravotný stav môžete cestovať. Následne je potrebné novú adresu bezodkladne písomne oznámiť Sociálnej poisťovni.

Medzi povinnosti poistenca patrí:

• Do 8 dní oznámiť príslušnej pobočke zmenu v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na dávku, nároku na jej výplatu a jej sumu.
• Do 8 dní písomne oznámiť príslušnej pobočke zmenu adresy, mena a priezviska.
• Zúčastniť sa na kontrole posudzovania spôsobilosti na prácu počas trvania DPN.
• Dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom počas trvania DPN.
• Zdržiavať sa počas DPN na adrese uvedenej na potvrdení.
• V žiadosti uvádzať svoje identifikačné číslo sociálneho zabezpečenia, ktorým je rodné číslo.

Dodržiavanie liečebného režimu

Dodržiavanie liečebného režimu neznamená, že sa v odôvodnených prípadoch nemôžete vzdialiť z obydlia. Ak si počas dočasnej pracovnej neschopnosti nájdete v schránke písomné oznámenie, že v čase vašej neprítomnosti bola vykonaná kontrola dodržiavania liečebného režimu, je potrebné, aby ste najneskôr do troch pracovných dní kontaktovali príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podali vysvetlenie (napr. ak ste boli na vyšetrení u lekára).

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré súčasne časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní odo dňa porušenia liečebného režimu určeného lekárom.

Zároveň vám Sociálna poisťovňa za porušenie povinností dočasne práceneschopného poistenca (napr. nezdržiavanie sa na určenej adrese) môže v zmysle § 239 zákona o sociálnom poistení uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

Kontrola môže byť vykonaná aj počas dní pracovného pokoja a to v akomkoľvek čase, aj vo večerných hodinách, okrem času, ktorý máte určený na vychádzky. Zamestnanec, ktorý vykonáva kontrolu, je povinný sa preukázať oprávnením na vykonanie kontroly. V prípade, ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, zanechá vám v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly.

Povinnosť vrátiť neprávom vyplatené dávky

Ak si nesplnil povinnosť uloženú zákonom (napr. rozhodujúce na nárok na dávku, nárok na jej výplatu alebo jej sumu, a v dôsledku toho Sociálna poisťovňa poskytla dávku neprávom alebo vo vyššej sume ako mala byť vyplatená, táto osoba je povinná nahradiť neprávom vyplatené sumy (napr. vedome spôsobil, že dávka alebo jej časť sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila (napr. prijímal dávku alebo jej časť, hoci vedel alebo mal z okolností predpokladať, že sa vyplatila neprávom alebo vo vyššej sume ako mu patrila).

Štatistiky a trendy v nemocenských dávkach

Vlani boli ľudia na péenke priemerne 44,79 dňa. „Je to o 1,81 dňa viac ako v roku 2018,“ informovala Sociálna poisťovňa na svojom webe. „Ošetrujúci lekári v roku 2019 vypísali na péenku denne priemerne 102 547 poistencov. Druhou najčastejšie vyplácanou nemocenskou dávkou je materské, ktoré vlani dostávalo 64 058 žien a 18 002 mužov. Podľa Višvádera počet poberateľov materského medziročne výrazne narastá, a to najmä medzi mužmi.

tags: #poistenci #statu #a #nemocenske #davky