Práceneschopnosť zamestnanca a zdravotná poisťovňa: Kompletný prehľad

Práceneschopnosť (PN) predstavuje situáciu, kedy zamestnanec alebo živnostník nemôže vykonávať svoju prácu z dôvodu choroby alebo úrazu. V tomto článku sa zameriame na podmienky PN v kontexte zdravotného poistenia a na to, ako dlhy na zdravotnom poistení ovplyvňujú nárok na PN a zdravotnú starostlivosť.

Nárok na PN a zdravotné poistenie

Áno, na dočasnú pracovnú neschopnosť môžete ísť aj v prípade, ak máte dlh na zdravotnom poistení. Dôležité je, že nárok na nemocenské dávky posudzuje Sociálna poisťovňa, a nie zdravotná poisťovňa. Kľúčové je splnenie podmienok pre nemocenské dávky podľa zákona č. 461/2003 Z. z. Ak je však dlh na zdravotnom poistení vyšší, nárok na nemocenské dávky nevznikne, kým sa dlh nevyrovná alebo sa nedohodne splátkový kalendár so Sociálnou poisťovňou.

Dlh na zdravotnom poistení a zdravotná starostlivosť

Dlh na zdravotnom poistení ovplyvňuje poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Ako dlžník máte nárok iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť (napr. akútne ošetrenie, život ohrozujúce stavy). Existujú však výnimky, kedy máte nárok na plnú zdravotnú starostlivosť aj napriek dlhu:

• Ak dlh vznikol vinou zamestnávateľa (neodvádzal odvody).
• Ak máte uzatvorenú dohodu o splátkach s poisťovňou a riadne ju dodržiavate.
• Ak dlh vymáha exekútor a vy ho splácate formou splátok, čo ste oznámili poisťovni.

Odporúčame kontaktovať zdravotnú poisťovňu a pokúsiť sa dohodnúť na splátkovom kalendári, aby ste získali prístup k plnej zdravotnej starostlivosti.

Ako získať PN?

Práceneschopnosť (PN) vypisuje na žiadosť pacienta príslušný praktický lekár, s ktorým má poistenec - pacient uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Podmienka uzatvorenej dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacienta so všeobecným lekárom musí byť vždy splnená. Iba v prípade neodkladného prijatia do nemocnice vystavuje PN príslušná nemocnica.

Elektronická práceneschopnosť (ePN)

Od 1. januára 2024 platí povinnosť pre všetkých lekárov (všeobecní lekári, dorastoví lekári, ambulantní lekári - špecialisti, nemocniční lekári - špecialisti) vystavovať práceneschopnosť elektronicky (ePN). Táto zmena zjednodušuje proces pre pacientov, zamestnávateľov aj lekárov a znižuje počet návštev ambulancií.

Pri vystavení ePN pacientovi už nie je potrebné doručovať zamestnávateľovi ani Sociálnej poisťovni žiadne papierové potvrdenia. Komunikácia medzi lekárom, pacientom, Sociálnou poisťovňou a zamestnávateľom prebieha elektronicky.

Povinnosti zamestnanca pri ePN:

• Kontaktovať telefonicky zamestnávateľa, že mu bola vystavená ePN.
• Dodržiavať liečebný režim.
• Prihlásiť sa do svojho konta na stránke Sociálnej poisťovne, v záložke „ePN“ (ak je to potrebné).

Povinnosti zamestnávateľa pri ePN:

• Sledovať ePN svojich zamestnancov aj prostredníctvom mzdového softvéru.
• Uvedené údaje nahlasuje zamestnávateľ čo najskôr, ak predpokladá, že dočasná PN zamestnanca môže trvať viac ako 10 dní.

Náhrada príjmu a nemocenské dávky

Zamestnanec má počas PN-ky, za predpokladu splnenia určitých podmienok, nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa, resp. na nemocenskú dávku vyplácanú Sociálnou poisťovňou.

• Náhrada príjmu od zamestnávateľa: Vypláca sa od 1. do 10. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti.
• Nemocenská dávka od Sociálnej poisťovne: Vzniká obvykle nárok od 11. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti najviac do 52. týždňa.

Náhrada príjmu a nemocenské sa vyplácajú skôr ako náhrada za stratu mzdy počas trvania PN.

Výška náhrady príjmu a nemocenského

Výška náhrady príjmu počas dočasnej PN a výška nemocenského sa vypočítava na základe denného vymeriavacieho základu (DVZ). DVZ sa počíta z rozhodujúceho obdobia, ktorým je zvyčajne kalendárny rok predchádzajúci kalendárnemu roku, v ktorom vznikla PN.

Výška náhrady príjmu počas dočasnej PN:

• 1. - 3. deň (vrátane): 25 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).
• 4. - 10. deň: 55 % denného vymeriavacieho základu (DVZ).

Výška nemocenského:

Výška nemocenského pri zamestnancovi predstavuje 55 % denného vymeriavacieho základu (DVZ) alebo pravdepodobného denného vymeriavacieho základu (PDVZ). Od 1. do 3. dňa dočasnej pracovnej neschopnosti je nemocenské 25 % DVZ alebo PDVZ a od 4. dňa je to 55 % DVZ alebo PDVZ.

V prípade, že počas rozhodujúceho obdobia mal zamestnanec prerušené povinné nemocenské poistenie (napr. z dôvodu PN), tieto dni sa odpočítajú z celkového počtu dní rozhodujúceho obdobia.

Rozhodujúce obdobie pre výpočet DVZ

Rozhodujúce obdobie pre určenie DVZ je zvyčajne obdobie od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, ak nemocenské poistenie trvalo nepretržite najmenej od 1. januára tohto roka do dňa, v ktorom vznikla dočasná PN. Ak nemocenské poistenie netrvalo nepretržite od 1. januára kalendárneho roka, ktorý predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikla dočasná PN, rozhodujúce obdobie je obdobie od vzniku nemocenského poistenia (t. j. predchádzajúceho dňu, v ktorom vznikla dočasná PN).

Je však ustanovený aj maximálny denný vymeriavací základ. Vypočíta sa z 24-násobku priemernej mesačnej mzdy za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom vznikol dôvod na poskytnutie náhrady príjmu alebo nemocenského.

Príklad výpočtu náhrady príjmu a nemocenského

Zamestnanec dňa 15.05.2025 ochorel a lekár mu vystavil ePN od 15.05.2025 do 28.05.2025 vrátane (14 dní). U svojho zamestnávateľa pracuje nepretržite od roku 2020. Počas celého roku 2024 mal mesačnú hrubú mzdu 1 000 eur.

V tomto prípade má zamestnanec nárok na náhradu príjmu od zamestnávateľa za obdobie od 15.05.2025 do 24.05.2025 (10 dní) a na nemocenské od Sociálnej poisťovne za obdobie od 25.05.2025 do 28.05.2025 (4 dni). Výška náhrady príjmu a nemocenského sa vypočíta na základe jeho denného vymeriavacieho základu.

Zánik nároku na nemocenské

Nárok na výplatu dávky alebo jej časti sa premlčí uplynutím troch rokov odo dňa, za ktorý dávka alebo jej časť patrili.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Počas PN je dôležité dodržiavať liečebný režim určený ošetrujúcim lekárom. Kontrola dodržiavania liečebného režimu môže byť vykonaná kedykoľvek Sociálnou poisťovňou, a to aj počas dní pracovného pokoja a vo večerných hodinách, okrem času určeného na vychádzky. Kontrolu má právo vykonávať aj zamestnávateľ.

Ak vás počas kontroly dodržiavania liečebného režimu nezastihne na adrese, ktorú ste uviedli, kontrolór vám zanechá v schránke písomné oznámenie o vykonaní kontroly. V takom prípade je potrebné najneskôr do troch pracovných dní kontaktovať príslušnú pobočku Sociálnej poisťovne v mieste bydliska a podať vysvetlenie.

Pacient, ktorý nepodá vysvetlenie, kde sa nachádzal v čase kontroly, nemá nárok na výplatu nemocenského odo dňa porušenia liečebného režimu do skončenia dočasnej pracovnej neschopnosti, najviac v rozsahu 30 dní. Sociálna poisťovňa môže za porušenie povinností uložiť pokutu až do výšky 16 596,96 eura.

Ak to povaha choroby umožňuje, ošetrujúci lekár môže dočasne práceneschopnej osobe povoliť vychádzky, ktoré časovo vymedzí s prihliadnutím na charakter choroby. Vychádzky sa spravidla stanovujú v rozsahu štyroch hodín denne.

PN počas pobytu v inom štáte EÚ alebo zmluvnom štáte

Ak poistencovi vznikla dočasná pracovná neschopnosť na území iného členského štátu EÚ, Švajčiarska alebo štátu, s ktorým má Slovenská republika uzatvorenú zmluvu o sociálnom zabezpečení, nárok na nemocenské si uplatňuje priamo v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne prostredníctvom potvrdenia ošetrujúceho lekára.

Potrebné dokumenty pri uplatňovaní nároku na nemocenské

Pri uplatňovaní nároku na nemocenské je potrebné predložiť:

• Žiadosťou o nemocenské (ak dočasná PN vznikne v dôsledku úrazu, je potrebné vyplniť aj Hlásenie úrazu).
• Preukaz o trvaní dočasnej pracovnej neschopnosti, ktorý vystaví lekár ku koncu kalendárneho mesiaca.
• Iné doklady, ktoré ovplyvňujú nárok na nemocenské a jeho sumu.

Ochranná lehota

Ochranná lehota je doba, počas ktorej má zamestnanec nárok na nemocenské dávky po skončení nemocenského poistenia. Trvá sedem dní po skončení nemocenského poistenia, alebo osem mesiacov v prípade tehotenstva.

Zmeny v legislatíve od 1.1.2026

Od 1. januára 2026 prichádza k zásadným zmenám v oblasti práceneschopnosti. Zamestnávateľ bude hradiť náhradu príjmu dlhšie, a to prvých 14 dní (namiesto doterajších 10). Sociálna poisťovňa začne nemocenské vyplácať až od 15. dňa.

Zároveň sa sprísňujú kontroly a uznávanie PN v krátkom čase po sebe. Ruší sa aj výnimka z platenia sociálnych odvodov z odmien (napr. 13. plat, prémie) vyplatených zamestnancovi počas PN, materskej či OČR. Po novom sa z týchto príjmov budú odvádzať plné sociálne odvody.

tags: #pn #zamestnanca #a #zdravotna #poistovna