Pľúcna embólia: Intenzívna starostlivosť a komplexná liečba

Pľúcna embólia (PE) je závažný stav, ktorý si často vyžaduje intenzívnu starostlivosť. Vzniká, keď sa krvná zrazenina (alebo zriedkavo iná hmota, ako tuk, vzduch, plodová voda alebo cudzie teleso) dostane krvným prúdom do pľúcnej tepny a upchá ju. Neliečená PE vykazuje až 30% mortalitu. Pretože tieto zrazeniny bránia normálnemu prietoku krvi do pľúc, tento zdravotný stav môže byť život ohrozujúci. Diagnostika PE môže byť komplikovaná, pretože mnohé prípady sú asymptomatické.

Príčiny a rizikové faktory pľúcnej embólie

Najčastejšou príčinou PE je tromboembolická choroba, pri ktorej dochádza k embolizácii krvných zrazenín. Krv v žilách prúdi smerom do srdca. Ak sa v niektorej zo žíl nachádza krvná zrazenina, môže sa uvoľniť - vtedy sa nazýva embolus. Vzhľadom na anatomické pomery sa embolus dostáva zo žíl do srdca a následne ho srdce pretlačí do pľúcnych tepien. V pľúcach sa okysličuje krv. Embolus môže niektorú z tepien pľúc upchať a vzniká problém.

Dôsledkom obštrukcie pľúcnych artérií je zvýšenie tlaku v pľúcnici, čo môže viesť k prekapilárnej pľúcnej hypertenzii a dysfunkcii pravého srdca. V 85 % prípadov pochádzajú zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín, menej často z brušných žíl.

Vznik pľúcnej embólie podporujú všetky okolnosti, ktoré zvyšujú tvorbu krvných zrazenín v žilách. Medzi predisponujúce faktory žilovej trombózy patrí tzv. Wirchovov trias, t.j. zmeny koagulácie, poškodenie cievnej steny a spomalenie toku krvi.

Rizikové faktory pre vznik krvných zrazenín:

• Hlboká žilová trombóza a kŕčové žily.
• Vrodené poruchy zrážania krvi.
• Užívanie niektorých liekov (napr. hormonálna substitučná liečba/antikoncepcia).
• Imobilizácia (napr. v období okolo operácie, dlhé cestovanie, dlhodobé ležanie).
• Choroby srdca, pri ktorých sa tvoria v dutinách srdca krvné zrazeniny.
• Nádorové ochorenia (malignity) a paraneoplastické syndrómy.
• Veľké chirurgické a ortopedické výkony, traumy dolných končatín a panvovej oblasti.
• Sepsa, vek, obezita, gravidita, chronické zápalové ochorenia, nefrotický syndróm, chronická dialýza, myeloproliferatívne ochorenia.
• Útlak žíl (napr. nádorom).

Pľúcna embólia môže postihnúť kohokoľvek, bez ohľadu na vek a pohlavie. Okrem rodinnej anamnézy zvyšujú vaše riziko aj určité zdravotné stavy a liečby.

Iné príčiny pľúcnej embólie

Hoci najčastejšie sú pľúcne embólie spôsobené krvnými zrazeninami, existujú aj iné, menej časté, príčiny. Medzi ne patria:

• Tuková embólia: Vzniká pri vniknutí tukového tkaniva do krvného obehu, napríklad po zlomeninách dlhých kostí.
• Vzduchová embólia: Vzniká pri vniknutí vzduchu do krvného obehu, napríklad pri chirurgických zákrokoch alebo pri zavádzaní centrálneho venózneho katétra.
• Embolia plodovou vodou: Vzniká pri vniknutí plodovej vody do krvného obehu matky počas pôrodu.
• Embolia cudzím telesom: Vzniká pri vniknutí cudzieho telesa do krvného obehu, napríklad pri intravenóznom užívaní drog.

Klinický obraz pľúcnej embólie

Príznaky a symptómy pľúcnej embólie sa môžu líšiť od jednej osoby k druhej. Príznaky pľúcnej embólie môžu byť veľmi dramatické alebo ich nemusíte nijako významne pocítiť. Polovica ľudí, ktorí majú pľúcnu embóliu, nemá žiadne príznaky. Znaky a príznaky PE sa môžu objaviť náhle, preto ide o lekársku pohotovosť.

Medzi najčastejšie subjektívne príznaky PE patrí dýchavičnosť (dušnosť), bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje pri dýchaní (pleurálna bolesť), a kašeľ. Objektívne nálezy môžu zahŕňať zrýchlené dýchanie (tachypnoe), abnormálne zvuky pri auskultácii (rachoty), zrýchlený srdcový tep (tachykardia) a zosilnenie druhej ozvy nad pľúcnicou.

Možné príznaky pľúcnej embólie:

• Náhle odpadnutie, točenie hlavy, malátnosť, zmätenosť, mdloby alebo bezvedomie.
• Ťažkosti s dýchaním, pocit lapania po vzduchu, sipot.
• Potenie, bledá, vlhká alebo modrastá pokožka, nadmerné potenie.
• Rýchly pulz, nepravidelný srdcový tep.
• Nízky tlak.
• Zmodranie tváre.
• Pichanie na hrudníku či bolesť za hrudnou kosťou, ktorá sa zhoršuje pri dýchaní.
• Kašeľ, niekedy vykašliavanie krvi alebo ružového spúta.
• Horúčka.
• Únava, vysilenosť.
• Bolesť alebo opuch nôh spôsobené hlbokou žilovou trombózou.
• Pocit úzkosti.

Je dôležité pamätať na možnosť vzniku pľúcneho infarktu, ktorý hrozí pri obštrukcii menších vetiev pľúcnice. V niektorých prípadoch pľúcnej embólie môže ísť o viaceré krvné zrazeniny. Ak k tomu dôjde, časť pľúcneho tkaniva odumiera v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou. V niektorých prípadoch môžu ľudia trpiaci PE dostať aj vysoký tlak v pľúcach. V druhom prípade sa krvný tlak v srdci (pravá strana) a pľúcach stáva veľmi vysokým. Zriedkavo sa malé embólie môžu opakovať.

Diagnostika pľúcnej embólie

Pľúcna embólia - diagnostika. Podozrenie na pľúcnu embóliu vzniká najmä vtedy, ak sa vám náhle začalo ťažšie dýchať, máte nižší tlak a rýchly pulz, prípadne bolesti na hrudníku. Diagnostika PE môže byť ťažká pre ľudí, ktorí trpia ochorením pľúc alebo srdca.

V diagnostike PE sa využívajú laboratórne testy, predovšetkým stanovenie fibrín-degradačných produktov (D-dimérov). Krvná hodnota látky, ktorá sa nazýva D-dimér a odráža zrážanie krvi a rozpúšťanie zrazenín, býva zvýšená - niekedy len mierne, inokedy výrazne. Dôležitá poznámka: Zvýšené D-diméry poukazujú na zvýšenú pravdepodobnosť PE, ale pre definitívnu diagnózu je potrebné vykonať zobrazovacie vyšetrenia. Ak je hodnota D-diméru nízka, pravdepodobnosť embólie je minimálna. Na druhej strane, vyššia hodnota D-diméru neznamená automaticky, že embóliu máte.

Krátkodobé zvýšenie troponínov a nátriumuretických peptidov môže poukazovať na dysfunkciu pravej komory. EKG známky PE sú nešpecifické, ale môžu zahŕňať kompletnú alebo inkompletnú blokádu pravého Tawarovho ramienka, S1-Q3 s negatívnou vlnou T3. Na EKG bývajú typické zmeny, ale nie je to pravidlo.

Zobrazovacie metódy:

• CT angiografia: CT angiografia je zlatý štandard v diagnostike PE. Dokáže vizualizovať krvné zrazeniny v pľúcnych artériách. Pri podozrení vás obvodný lekár odošle do nemocnice na CT angiografické vyšetrenie pľúcnej tepny, ktoré ukáže, či embóliu máte alebo nie. Na to, aby ste toto vyšetrenie mohli podstúpiť, vám musia dobre fungovať obličky, pretože dostanete do žíl kontrastnú látku. S tou si zdravé obličky poradia, choré by s tým mali problém. Preto vám pred CT lekár vyšetrí krv.
• Ventilačno-perfúzna scintigrafia pľúc: Táto metóda sa používa menej často, najmä ak je CT angiografia kontraindikovaná. Ak nemôžete podstúpiť CT angiografiu, lekár vám pri dôvodnom podozrení na embóliu nasadí liečbu a môže vás odoslať na ventilačno-perfúznu scintigrafiu, ktorá môže embóliu odhaliť.
• Echokardiografia: Echokardiografia sa používa na posúdenie funkcie pravej komory a vylúčenie iných príčin dýchavičnosti.

Úlohou všeobecného lekára je myslieť na túto diagnózu na základe vašich príznakov a odberov krvi. Diagnostika pľúcnej embólie je uľahčená jej typickými príznakmi, no tie sa nemusia vyskytnúť v každom prípade (asymptomatický priebeh).

Intenzívna liečba pľúcnej embólie

Liečba pľúcnej embólie nadväzuje na diagnostiku a začína sa už pri podozrení na ochorenie, pacient je hospitalizovaný a následne sa vykonávajú vyšetrenia. Liečba PE závisí od závažnosti stavu. Cieľom liečby je rozbiť zrazeniny a pomôcť zabrániť tvorbe iných zrazenín. Terapia je zameraná na zamedzenie zväčšovania a odstránenie existujúcich zrazenín, zabránenie vzniku nových zrazenín a vážnym komplikáciám alebo smrti. V prípade rozvoja akútnej masívnej PE je nevyhnutná komplexná intenzívna liečba kardiogénneho šoku s podávaním trombolytickej liečby (medzi absolútne kontraindikácie patrí aktívne krvácanie alebo nedávna intrakraniálna hemorágia).

Možnosti liečby:

1. Antikoagulačná liečba (riedidlá krvi):
   • Nefrakcionovaný heparín: Podáva sa intravenózne.
   • Nízkomolekulárny heparín (LMWH): Podáva sa subkutánne, má rovnakú účinnosť ako nefrakcionovaný heparín a je jednoduchší na použitie. Spočiatku budete na riedenie krvi užívať injekcie pod kožu, ktoré si budete pichať raz alebo dvakrát denne podľa typu injekcie.
   • Perorálne antikoagulanciá (kumaríny - warfarín): Po 7-10 dňovej liečbe LMWH sa postupne prechádza na warfarín za prísnej kontroly INR (International Normalized Ratio). Ak budete užívať warfarín, musíte podstupovať pravidelné odbery krvi, kde lekár sleduje hodnotu tzv. INR. Tá musí byť medzi 2 a 3. Lekár upraví dávku warfarínu tak, aby bolo INR v požadovanom rozmedzí.
   • Nové perorálne antikoagulanciá (NOAC): Alternatíva k warfarínu, s jednoduchším dávkovaním a menšou potrebou monitoringu. Ak budete užívať iné tabletky ako warfarín, nebude potrebné upraviť jedálniček ani kontrolovať INR. Či sú pre vás tieto lieky vhodné, posúdi lekár.

   Lieky na riedenie krvi budete užívať najmenej tri mesiace, ale celkovú dĺžku liečby zhodnotí lekár podľa všetkých okolností. Ak užívate lieky na riedenie krvi, dajte pozor na prípadné znaky krvácania. Varovná je nevoľnosť s poklesom tlaku, neutíchajúca bolesť brucha, opuch jednej končatiny s teplom, vznik modrín bez dôvodu, krv v moči či v stolici, čierna stolica. Pri týchto príznakoch vyhľadajte lekársku pomoc.

2. Trombolytiká (lieky na rozpúšťanie krvných zrazenín): Tieto lieky rýchlo skvapalňujú krvné zrazeniny. Môžete ich dostať, ak máte veľké zrazeniny, ktoré spôsobujú závažné príznaky alebo iné závažné komplikácie. Tie však môžu viesť k závažnému a náhlemu krvácaniu.
3. Odstránenie trombu pomocou katétra: Používa ohybnú hadičku na dosiahnutie krvnej zrazeniny v pľúcach. Váš poskytovateľ zdravotnej starostlivosti môže do skúmavky vložiť nástroj na rozbitie zrazeniny alebo na dodanie lieku cez skúmavku.
4. Filter dutej žily (žilový filter): V prípade, že nemôžete užívať lieky na riedenie krvi z dôvodu už existujúceho ochorenia, váš lekár vám môže implantovať žilový filter do dolnej dutej žily (hlavnej žily vášho tela). Táto žila spája pravú stranu vášho srdca s nohami. Filter zachytáva krvné zrazeniny skôr, ako sa dostanú do pľúc, čo zabraňuje pľúcnej embólii.

Komplexný pohľad na liečbu pľúcnej embólie - Kazuistika

Pacient s chronickou lymfocytovou leukémiou, artériovou hypertenziou, ischemickou chorobou srdca, chronickou renálnou insuficienciou, chronickou venóznou insuficienciou a benígnou hyperpláziou prostaty bol prijatý do nemocnice pre náhlu dýchavičnosť, bolesť na hrudníku a vykašliavanie ružového spúta. V krvnom obraze bola prítomná leukocytóza (18,52*109/l) s neutrofíliou (8,32*109/l), pozitivita D-diméru (1,98 mg/l). V biochemickom obraze dominovali zvýšené hodnoty CRP (80,7...94,6...101,9 mg/l), prítomná bola aj hraničná izolovaná elevácia GMT a mierna retencia dusíkatých metabolitov.

Diagnostický proces:

• Anamnéza: Zohľadnenie rizikových faktorov a prekonaných ochorení.
• Fyzikálne vyšetrenie: Zistenie objektívnych príznakov.
• Laboratórne vyšetrenia: Leukocytóza, pozitivita D-diméru, zvýšené CRP.
• RTG hrudníka: Infiltratívne zatienenie vpravo.
• CT angiografia: Potvrdená obojstranná pľúcna embolizácia s uzáverom vetiev pľúcnice vľavo a vpravo s kondenzáciou v segmente S3 laterálne vpravo (možný infarkt).
• USG dolných končatín: Hlboká žilová trombóza pravej dolnej končatiny.
• Echokardiografia: Bez nálezu cor pulmonale acutum.

Terapeutický postup:

• Antikoagulačná liečba: LMWH (nízkomolekulárny heparín) v plnej dávke.
• Režimové opatrenia: Kľud na lôžku a bandáž dolných končatín.
• Empirická antibiotická liečba: Cefalosporín 3. generácie iv. (pre vysokú zápalovú aktivitu a obraz infarktového ložiska).

Výsledok:

Postupne došlo k poklesu hodnôt CRP, regresii infiltrátu na RTG hrudníka a ústupu bolestí na postihnutej strane hrudníka s vymiznutím hemoptýz.

Úvaha o etiológii:

Vzhľadom na onkologické ochorenie v anamnéze sa lekári prikláňali k paraneoplastickej etiológii hyperkoagulačného stavu s rozvojom hlbokej žilovej trombózy a následnej pľúcnej embolizácii. Paraneoplastická pľúcna embólia je pľúcna embólia, ktorá vzniká v súvislosti s nádorovým ochorením. Nádorové bunky môžu produkovať látky, ktoré zvyšujú zrážanlivosť krvi, čo vedie k vzniku trombózy a následnej embolizácii.

Pľúcna embólia je komplexný stav, ktorý si vyžaduje komplexnú diagnostiku a liečbu. Dôležitá je včasná diagnostika a zahájenie liečby, čo môže výrazne znížiť mortalitu.

Prevencia pľúcnej embólie

Prevencia pľúcnej embólie je dôležitá najmä u rizikových pacientov. Aby ste zabránili pľúcnej embólii, predchádzajte žilovej trombóze.

Preventívne opatrenia:

• Pite veľa tekutín, vyhýbajte sa alkoholu, ktorý prispieva k strate tekutín.
• Dajte si pauzu od sedenia: Ak cestujete na dlhé vzdialenosti, urobte si prestávku na pohyb približne raz za hodinu.
• Pokračovanie v užívaní liekov na riedenie krvi, ak sú predpísané.

Pľúcna embólia môže byť smrteľná, ak sa ignoruje. Preto je dôležité venovať pozornosť varovným signálom a v prípade podozrenia okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

tags: #plucna #embolia #intenzivna #starostlivost