Plná lekárska starostlivosť: Čo je hradené a čo nie?

V súčasnom systéme zdravotnej starostlivosti na Slovensku je dôležité rozumieť rozsahu a definícii plnej lekárskej starostlivosti, ako aj právam a povinnostiam pacientov a poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o tejto problematike, s dôrazom na jednodňovú zdravotnú starostlivosť, poplatky a práva pacientov.

Zdravotnú starostlivosť, ktorá je uhrádzaná na základe verejného zdravotného poistenia, vymedzuje zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia (z.č. 577/2004, ďalej len ako “zákon”). Samotné gro úhrady zdravotnej starostlivosti je obsiahnuté v dvoch zákonných predpisoch, ktoré si v článku spomenieme. Uvedieme si, ktoré úkony vám sú hradené z verejného zdravotného poistenia a ktoré už nie.

Rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia

My si túto oblasť rozoberieme chronologicky, ako je uvádzané aj v zákone. Začneme preventívnymi prehliadkami. Tie sú v zmysle § 2 zákona plne uhrádzané z verejného zdravotného poistenia. Toto zákonné ustanovenie uvádza aj počet hradených preventívnych prehliadok u rôznych lekárov.

Z verejného zdravotného poistenia je ďalej plne hradený novorodenecký skríning, pričom rozsah výkonov, ktoré obsahuje uvádza príloha č. 1a zákona.

Z verejného zdravotného poistenia sa hradia aj zdravotné výkony vedúce k zisteniu choroby, alebo výkony poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v zozname prioritných chorôb v prílohe č. 3 zákona. Sú to vlastne výkony, ktoré vedú k záchrane života, vyliečeniu choroby, zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií, zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia, zmierneniu prejavov choroby alebo k účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.

Ako súčasť výkonu sa berie napríklad objednanie pacienta na vyšetrenie, vypísanie odporúčania k špecialistovi alebo návrh na kúpeľnú liečbu. Tiež sa plne alebo čiastočne uhrádza kúpeľná starostlivosť, ktorá nadväzuje na predchádzajúcu ambulantnú ZS. To, pri ktorých chorobách a v akej miere sa kúpeľná starostlivosť uhrádza z verejného zdravotného poistenia, sa bližšie dočítate v prílohe č.

Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. uhrádza svojim poistencom aj liečbu mimoriadne nákladných ochorení, v odôvodnených prípadoch uhrádza aj unikátne zdravotné výkony alebo iné nákladné operácie. Na liečbu mimoriadne nákladných ochorení a na unikátne zdravotné výkony a operácie, ktoré sú finančne, medicínsky i organizačne náročné, no pre poistencov nevyhnutné, vynakladá VšZP nemalé finančné prostriedky.

V zmysle Zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia č. 577/2004, Z. z. našim poistencom hradíme všetky druhy zdravotnej starostlivosti - ústavnú zdravotnú starostlivosť, primárnu ambulantnú starostlivosť vrátane stomatológie, preventívne prehliadky a lekársku službu prvej pomoci, odbornú starostlivosť so všetkými náročnými vyšetreniami, dopravnú zdravotnú a leteckú záchrannú službu, kúpeľnú liečbu na predvolanie pre deti a dospelých a špecializovanú liečbu v zahraničí, ak takú neposkytujú slovenské zdravotnícke zariadenia.

Čo nie je hradené z verejného zdravotného poistenia

Odpoveď na túto otázku nachádzame v § 8 zákona, ktorý explicitne vymenúva, čo sa z verejného zdravotného poistenia neuhrádza. V prvom rade sa neuhrádza ZS, ktorá nie je indikovaná zo zdravotných dôvodov. Týmto sa myslia napríklad plastické zákroky na žiadosť pacienta, alebo rôzne estetické zákroky, pre ktoré absentuje zdravotný dôvod.

Uhrádzané nie sú ani náklady, liečba komplikácií/následkov spojených s klinickým skúšaním. Neuhrádza sa ani ZS poskytovaná poradenským a pracovným psychológom.

Poskytovanie zdravotnej starostlivosti osobe, ktorá je dlžníkom na zdravotnom poistení, má právo len na úhradu neodkladnej ZS. Z tohto pravidla sú ale výnimky. Prvou je, ak ide o dlžníka, ktorý je uvedený v § 9 ods. 2 zákona o zdravotnom poistení. Ide napríklad o dlžníka, ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm, ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba alebo ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Druhou situáciou je, že dlžník síce nespĺňa tieto uvedené podmienky, ale v zmysle § 9 ods.

Zdravotná starostlivosť poskytovaná počas doplnkových ordinačných hodín sa uhrádza osobou podľa cenníka všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytovateľ poskytuje.

Jednodňová zdravotná starostlivosť (JZS)

Jednodňová zdravotná starostlivosť (JZS) predstavuje moderný prístup k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti, ktorý umožňuje pacientom absolvovať plánované zákroky bez nutnosti dlhodobej hospitalizácie. V rámci JZS sú poskytované plánované zákroky, pre ktoré nie je potrebné stráviť v nemocnici viac dní, respektíve pacient môže byť krátko po zákroku prepustený do domáceho liečenia. Ide o takzvané jednodňovky alebo jednodňovú chirurgiu.

Operáciu v rámci JZS každoročne absolvuje čoraz viac pacientov. Dôvodom je využívanie moderných technológií, nových operačných prístupov a miniinvazívnej chirurgie, ktoré skracujú pobyt pacientov v nemocnici. O tom, či bude operačný zákrok vykonaný v rámci JZS alebo bude pacient hospitalizovaný niekoľko dní pod stálym dohľadom zdravotníkov, rozhoduje ošetrujúci lekár podľa zdravotného stavu konkrétneho pacienta. Hospitalizácia je spravidla zvolená vtedy, ak ide o komplikovanejšie alebo akútne prípady.

Postup pri JZS

1. Odporúčanie lekára špecialistu: Zákrok v rámci jednodňovej starostlivosti odporučí na základe vyšetrenia lekár - špecialista.
2. Výber zariadenia pacientom: Nasleduje rozhodnutie pacienta, ktorý si vyberie zdravotnícke zariadenie, kde bude operovaný.
3. Plán starostlivosti: Poskytovateľ jednodňovej chirurgie naplánuje pacientovi výkon jednodňovej zdravotnej starostlivosti, vytvorí návrh na plánovanú starostlivosť a tento návrh zašle na zdravotnú poisťovňu.
4. Schválenie zdravotnou poisťovňou: Zdravotná poisťovňa návrh skontroluje a následne zašle potvrdenie pacientovi o zaradení na zoznam čakajúcich poistencov spolu aj s jednoznačným identifikátorom návrhu (primárne formou sms, ak nie je, tak listom). Pokiaľ nie je možné návrh schváliť, nemusí to znamenať, že plánovaný zákrok nie je možné absolvovať. Odporúčame kontaktovať vášho lekára.
5. Čakacie lehoty: Od januára 2024 zákon stanovuje, že na vybrané zákroky (medicínske služby) sú stanovené maximálne čakacie doby (takzvaná lehota časovej dostupnosti). V prípade, že dostanete neskorší termín ako by ste mali vzhľadom na lehotu časovej dostupnosti, môžete si nájsť iného poskytovateľa. Od 1. 1. 2025 by vám vaša zdravotná poisťovňa mala v takomto prípade pomôcť zabezpečiť iného poskytovateľa.

Najčastejšie výkony v rámci JZS

• Operácie sivého zákalu s implantáciou umelej vnútornej šošovky
• Dilatácia a kyretáž
• Diagnostická a operačná hysteroskopia
• Artroskopické výkony v kolennom zhybe
• Adenotómia
• Extirpácia benígnych a malígnych nádorov kože, podkožia a svalu pri celkovej anestézii
• Endoskopická adenotómia
• Operácia varixov dolných končatín
• Gynekologické vyšetrenie v narkóze
• Prerušenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov
• Diagnostická laparoskopia

Poplatky v zdravotníctve

Zákrok v zmluvnom zariadení plne hradíme z verejného zdravotného poistenia. Doplatky za zákrok si zariadenie od pacientov pýtať nemôže. Niektorí poskytovatelia však účtujú dodatočné poplatky, ktoré s poskytnutou starostlivosťou priamo nesúvisia. Najčastejšie za nadštandardné služby. Tieto náklady zdravotná poisťovňa neprepláca, preto odporúčame vopred sa informovať priamo v zariadení, či účtuje nejaké poplatky, za čo a v akej výške.

Príklady poplatkov a ich posudzovanie

• Poplatok za výdaj karty inému lekárovi: Zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže za takýto úkon požadovať úhradu, keďže nejde o poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ani službu súvisiacu s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Nezmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže takouto úhradou podmieňovať poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
• Ročný registračný poplatok: Ročný registračný poplatok nie je poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemôže požadovať úhradu takéhoto poplatku.
• Poplatok za "profesionálny manažment pacienta": „Profesionálny manažment pacienta“ nie je zdravotným výkonom pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ani službou súvisiacou s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. Za takýto úkon by poskytovateľ zdravotnej starostlivosti nemal vyberať úhradu.
• Poplatok za odber krvi u praktického lekára pred operáciou: V zmysle výnosu MZ SR č. 44/2008 Z. z. toto vyšetrenie prepláca zdravotná poisťovňa pacienta. Ak je vyšetrenie nariadené lekárom, je hradené z verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a lekárom - poskytovateľom zdravotnej starostlivosti.
• Poplatok za rtg. zubov na CD: Pokiaľ ide o nezazmluvnené výkony, je plné právo pacienta rozhodnúť sa, či pôjde k inému poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, ktorému takýto výkon zdravotná poisťovňa uhradí, alebo dobrovoľne využije možnosť ponúkanú poskytovateľom mimo systému zdravotného poistenia (dohodne sa s ním na vykonaní určitého vyšetrenia a uhradí mu za to cenu v zmysle cenníka poskytovateľa). V tomto prípade však nejde o požadovanie úhrady, ale o dobrovoľnú úhradu na základe dohody medzi lekárom a pacientom. Musí to byť ale vždy voľba pacienta, ktorú možnosť si vyberie a lekár nesmie podmieňovať ďalšie poskytnutie zdravotnej starostlivosti vykonaním takéhoto uhrádzaného výkonu u neho. Poistenec však musí mať dostatok informácií o tom, že môže dostať túto zdravotnú starostlivosť z prostriedkov zdravotného poistenia.
• Poplatok za potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti: Keďže v tomto prípade nejde o zdravotnú starostlivosť poskytnutú zo zdravotnej indikácie, poskytovatelia zdravotnej starostlivosti budú môcť za takéto úkony požadovať úhradu.
• Dobrovoľná platba pri vyšetrení CRP: Ak je vyšetrenie CRP naordinované lekárom, je hradené z verejného zdravotného poistenia na základe zmluvy medzi zdravotnou poisťovňou a lekárom - poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Ak pacient vyšetrenie požaduje, je potrebné vykonať záznam do zdravotnej dokumentácie.
• Poplatok za návrh na kúpeľnú liečbu: V minulosti mohol pneumológ na pľúcnej klinike účtovať poplatok za vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu. Aktuálna situácia závisí od rozhodnutia vedenia nemocnice.
• Poplatok za objednanie na sonografiu a mamografiu: V prípade objednania pacienta ide o súčasť zdravotného výkonu, to znamená, že poskytovateľ od 1. 4. nemôže požadovať úhradu za objednávanie pacienta na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas.
• Poplatok za prvovyšetrenie u ortopéda: Ak ortopéd požaduje poplatok za prvovyšetrenie, je potrebné, aby bol cenník viditeľne umiestnený v čakárni alebo na dverách ambulancie.
• Poplatky za PN alebo OČR: Za vystavenie PN ani OČR pacient v ambulancii neplatí. Zdravotné výkony na účely sociálneho poistenia (v zmysle § 156 zákona o sociálnom poistení) uhrádza Sociálna poisťovňa priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti.

Povinnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) má niekoľko povinností, ktoré zabezpečujú transparentnosť a ochranu práv pacientov. Medzi tieto povinnosti patrí:

• Umiestnenie zoznamu zdravotných výkonov a služieb: Poskytovateľ je povinný umiestniť na prístupnom a viditeľnom mieste vo vstupných priestoroch alebo v priestoroch čakárne zoznam zdravotných výkonov poskytovaných pri chorobe uvedenej v zozname chorôb, pri ktorých sa zdravotné výkony plne uhrádzajú alebo čiastočne uhrádzajú alebo sa neuhrádzajú na základe verejného zdravotného poistenia, a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, ktoré poskytovateľ poskytuje a pri ktorých môže požadovať úhradu podľa osobitných predpisov, ak ide o poskytovateľa, s ktorým má zdravotná poisťovňa uzatvorenú zmluvu podľa osobitného predpisu. Za porušenie tejto povinnosti môže samosprávny kraj uložiť pokutu až do 3319 eur. Pokuty je možné uložiť aj opakovane.
• Dodržiavanie zásad prehľadného účtovníctva a evidencie platieb: PZS musí dodržiavať podmienky zásad prehľadného účtovníctva a evidencie platieb.
• Vykazovanie zdravotnej starostlivosti: Poskytnutú zdravotnú starostlivosť (ZS) vykazuje poskytovateľ zdravotnej starostlivosti (PZS) zúčtovacími dokladmi. Zúčtovacím dokladom je súbor (súbory) obsahujúci zoznam zdravotných výkonov (ďalej len dávka), ktoré PZS vykonal počas zúčtovacieho obdobia. PZS je povinný v dávke vykazovať zdravotné výkony v štruktúre určenej metodickým usmernením Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Dávka je textový súbor bez diakritiky a obsahuje identifikáciu, záhlavie a vetu tela dávky.

Kompetencie samosprávnych krajov

Vyšší územný celok (VÚC), teda samosprávny kraj, má dôležitú úlohu v kontrole poskytovania zdravotnej starostlivosti. VÚC nemá kompetenciu schvaľovať cenník ani zoznam uhrádzaných zdravotných výkonov. Ak samosprávny kraj pri kontrolnej činnosti zistí porušenie § 44 zákona č. 577/2004 Z. z., môže uložiť poskytovateľovi pokutu.

Práva a povinnosti pacienta

Ak sa osoba domnieva, že sa jej neposkytla zdravotná starostlivosť správne, má právo požiadať poskytovateľa o nápravu; žiadosť sa podáva písomne. Poskytovateľ je povinný písomne informovať žiadateľa o spôsobe vybavenia žiadosti najneskôr do 30 dní od podania žiadosti.

Každý, kto má právo na poučenie, má aj právo poučenie odmietnuť.

tags: #plna #lekarska #starostlivost