Plastika predného skríženého väzu a komplexná rehabilitácia: Sprievodca obnovou stability kolena

Plastika predného skríženého väzu (ACL) je operácia, ktorej cieľom je odstrániť nestabilitu kolena pri rotačnom pohybe. Ide o pohyb, pri ktorom stojíte plnou váhou na jednej nohe a vytočíte sa telom doprava alebo doľava. Pri tomto pohybe dôjde k vytočeniu stehna spolu s telom voči predkoleniu a práve predný skrížený väz má tento pohyb zastaviť. Najčastejšie k týmto pohybom dochádza pri športe - futbal, lyžovanie, hádzaná - ale môžete ho vykonať aj pri bežnom vystupovaní z auta.

Pokiaľ je predný skrížený väz roztrhnutý, dôjde k nadmernému pohybu a posunu stehna voči predkoleniu spolu s poškodením chrupky alebo menisku. Nie každé koleno, ktoré má poškodený tento väz, potrebuje operáciu. Podstatné je, či pri popísanom pohybe má pacient pocit nestability alebo bolesť. Často k operácii dovedie pacienta roztrhnutie menisku či chrupavky v kolene pri jednom z týchto nadmerných pohybov stehna voči predkoleniu. Rekonštrukcia predného skríženého väzu sa označuje skratkou ACL (Anterior Cruciate Ligament).

Prečo je plastika predného skríženého väzu nutná?

Pacient má pomerne závažné poškodenie kolena a okolitých svalov. Koleno pacienta bolí pri chôdzi, zasahuje do postavenia nôh, panvy, chrbtice, nestabilné sú menisky a chrupavky. Predný krížový väz sa poraní priamym nárazom do kolena. Najčastejšie zranenia pozorujeme vo futbale, hokeji, basketbale alebo pri lyžovaní. Kĺb sa dostane do neobvyklej polohy, objavuje sa rotácia kolenného kĺbu, pri ktorej sa zraní jeden, prípadne viac väzov. Približne polovica poranení ACL sa vyskytuje v kombinácii s poškodením menisku, kĺbovej chrupavky alebo iných väzov. Sekundárne poškodenie sa môže vyskytnúť u pacientov, ktorí majú opakované epizódy nestability kolena v dôsledku poškodenia ACL.

Príznaky poranenia ACL

• Pacient má pocit, že mu koleno vyskočilo zo svojej pozície (giving way).
• Niekedy si môže až myslieť, že mu praskol kĺb.
• Zranenie je bolestivé, môžete sa pohybovať len veľmi obmedzene.
• Koleno je opuchnuté vďaka krvnému výronu, chôdza je veľmi bolestivá.

Diagnostika a rozhodovanie o operácii

Po zranení je potrebné navštíviť ortopéda, ktorý pacienta veľmi starostlivo vyšetrí a určí rozsah a poranenie väzov kolenného kĺbu. Poranenia mäkkých tkanív sa z dôvodu opuchu určuje veľmi problematicky. Poškodenie odhalí magnetická rezonancia či artroskopická operácia. Pred operáciou je potrebné stanoviť klinickú diagnostiku, svalový rozbor a prístrojovú diagnostiku.

Medzi faktory, ktoré ovplyvňujú, či pristúpiť k chirurgickému výkonu alebo nie, patrí životný štýl pacienta a tiež, aké má pacient očakávania. Špecialisti odporúčajú operáciu mladým športovcom, ktorí majú nestabilné koleno a chcú pokračovať v športovej kariére. U rekreačných športovcov je odporučená skôr konzervatívna liečba. Cieľom operácie je, aby sa plne obnovila stabilita kĺbu aj rozsah pohybu, sila, funkcie a spoľahlivosť kĺbu.

Priebeh operácie plastiky predného skríženého väzu

Operácia sa bežne vykonáva v podmienkach jednodňovej chirurgie. Princíp operácie je odstránenie zvyškov nefunkčného väzu a jeho nahradenie novým väzom - štepom, ktorý sa zafixuje do stehennej kosti a predkolenia na mieste pôvodného väzu. Tento štep postupne organizmus prijme za svoj a dôjde k jeho prehojeniu. Tento základný princíp sa opakuje pri každej operácii plastiky predného skríženého väzu. Lekári môžu pristúpiť k rôznym technikám rekonštrukcie ACL. Priebeh operácie sa líši vo výbere štepu a vo fixácii v kolennom kĺbe.

Operácia sa vykonáva artroskopicky. Prvý krok je diagnostická artroskopia kolena, pri ktorej sa zistia všetky poškodenia chrupky, meniskov a vnútrokolenných väzov a šliach. Pri artroskopii kolena je možné zistiť poškodenie predného skríženého väzu, zadného skríženého väzu a šľachy m. popliteus. Operácia zvyčajne začína vyšetrením kolena pacienta, keď je pacient v anestéze. Bezprostredne pred operáciou má pacient relaxované kostrové svaly vďaka účinkom anestézie.

Typy štepov a techniky odberu

Existuje niekoľko možností, odkiaľ „pozháňať“ tento nový väz. Voľba štepu sa vyberá podľa veku a typu pacienta, záleží na športovom zaťažení, od rozsahu nálezu na šľachách a kolennom kĺbe.

1. Šľachy hamstringov (ST-G / Semitendinosus Gracilis)
   • Pri operácii sa odoberie jedna až dve šľachy zo skupiny hamstringov (sval m. semitendinosus a m. gracilis). V drvivej väčšine výkonov sa odoberá šľacha ST. Tá je dlhá 27-30 cm a upraví sa na štep do tvaru štvorpletenca tzv. Quadruple štepu s dĺžkou 8 cm a hrúbkou 8 až 10 mm.
   • Začiatok šľachy m. semitendinosus sa nachádza cca 1 cm vnútorne a 1 cm pod tuberositas tibie na prednej ploche predkolenia. Nad týmto miestom sa vykoná cca 3-4 cm dlhý rez kožou a podkožím a následne sa nájde daná šľacha. Okrem nej odstupujú z tohto miesta ďalšie 2 šľachy (m. gracilis, m. sartorius).
   • Na operáciu je možné použiť aj šľachu m. gracilis. Ide o gracilnú, teda tenkú a kratšiu šľachu ako šľacha m. semitendinosus. Samostatne sa nepoužíva, ale je možné odobrať obe šľachy, aby štep bol dostatočne hrubý.
   • Po odobratí šľachy v dĺžke cca 20 cm špeciálnym nožom sa táto šľacha upraví do tvaru, ktorý je vhodný na vloženie do kolena. Ideálne šľacha vytvorí valec o dĺžke 9 cm a šírke 8 až 9 mm.
2. Patelárna šľacha (BTB / Bone-Tendon-Bone)
   • Pri štepe z patelárnej šľachy sa používa stredná tretina patelárnej šľachy pacienta, spolu s kostnou zátkou z tíbie a jabĺčka. Niektorí operatéri túto techniku označujú ako „zlatý štandard“ rekonštrukcie predného skríženého väzu.
   • Predná časť patelárnej šľachy s dvoma kostnými bločkami (jeden z jabĺčka, pately, a druhý z holennej kosti, tíbie) lekári odoberú. Táto šľacha sa označuje ako BTB (Bone-Tendon-Bone). Dlhá je 10 centimetrov, široká 9 milimetrov. V mieste kostných bločkov sa upraví, monoštep sa zavedie do kolena na pôvodné miesto predného skríženého väzu a v kolene sa zafixuje.
   • Výhodou tejto techniky je rýchlejšie vhojenie štepu do stehennej kosti a predkolenia.
3. Kvadricipsový štep
   • Používa sa stredná tretina šľachy m. quadriceps. Kvadricipsový štep sa často používa u pacientov, u ktorých už predtým zlyhala rekonštrukcia predného skríženého väzu.
4. Aloštepy
   • Môžu sa použiť aj aloštepy, avšak zvýšená miera zlyhania štepu pri nich nie je jasná.

Podľa toho, čo sa podarí odobrať, sa môže meniť dĺžka a šírka štepu. Podľa toho sa mení hrúbka použitých vrtákov a mení sa fixačná technika. Pokiaľ je štep zo šľachy m. semitendinosus príliš tenký, priloží sa ešte šľacha m. gracilis.

Navrtanie kanálov a fixácia štepu

Ďalším krokom operácie je navrtanie kanálov, cez ktoré sa štep prevlečie do kolena a následne sa v týchto kanáloch fixuje. Pri technike ide o jeden kanál v predkolení a jeden kanál v stehennej kosti. Pre výsledok je podstatné, aby miesto, kde tieto kanály vstupujú do kolena, bolo identické s miestom, kde odstupoval pôvodný väz.

Vŕtanie kanálu v stehennej kosti sa vykonáva anteromediálnou technikou. Pri tejto technike sa vrták do kolena zakladá z vnútornej časti kolena pod jabĺčkom a vŕta sa kanál široký podľa hrúbky štepu v dĺžke 30 mm. Kanál nedosahuje na vonkajší povrch stehennej kosti. Výhoda tejto techniky spočíva v tom, že sa ľahšie vrtákom dostane na pôvodné anatomické miesto odstupu väzu zo stehennej kosti. Pri iných technikách nie je možné presne zacieliť na toto miesto a nový väz je zvyčajne trochu vyššie ako pôvodný.

Následuje vloženie štepu. Vťahuje sa do kolena cez kanál v predkolení a následne do kanála v stehennej kosti. Aby sa štep vhojil do kosti vo svojom okolí, je ho nutné na tomto mieste zafixovať. V stehennej kosti sa môže fixovať skrutkou, ale v súčasnosti sa väčšina operácií vykonáva so závesným systémom. Ide o titánovú sponu, pomocou ktorej sa zavesí štep na vonkajší okraj kosti. Šľacha sa potom pomocou neho na pevno vtiahne do kanála. Štep v predkolení sa môže fixovať skrutkou. Aj v tejto lokalite sa môžu použiť závesné kortikálne systémy. Štep sa fixuje vstrebateľnými skrutkami, prípadne ďalším vstrebateľným materiálom, ktoré sa vstrebú do 4 rokov.

Záver operácie

Následuje vyskúšanie plného pohybu kolena a háčikom sa vyskúša pevnosť štepu. Zakladá sa jedna redonová drenáž „hadička“ do kolena. Pokiaľ je všetko v poriadku, zašijú sa operačné rany, sterilne sa zakryjú, naloží sa elastická bandáž a pooperačná ortéza s limitom pohybu. Redonová drenáž sa vyberá na druhý deň ráno po operácii. Po operácii sa môžu objaviť komplikácie ako napríklad zhrubnutá jazva, bolesti, obmedzenie hybnosti, mierna laxicita kĺbu. Úspešnosť operácie sa pohybuje okolo 90%.

Rehabilitácia po operácii ACL

Rehabilitácia je kľúčovou súčasťou úspešnej chirurgickej liečby poškodenia predného skríženého väzu. Je dlhodobý proces, ktorý je nevyhnutný pre plné obnovenie funkcie kolena. Zvyčajne trvá 9-12 mesiacov, kým sa pacient vráti k plnej záťaži pri športe. Rehabilitácia zahŕňa fázy zamerané na zmiernenie opuchu, obnovu rozsahu pohybu a sily a nakoniec návrat k aktivitám. Správnou a efektívnou rehabilitáciou môžete dosiahnuť plné hybnosti, stability a sily kolenného kĺbu rýchlejšie.

Predoperačná fáza

Predoperačná fáza je veľmi dôležitá a podstatná. Práve v tejto fáze prebehol v posledných rokoch najväčší vývoj. Začína od okamihu, keď došlo k poraneniu LCA a končí dňom operácie. Táto fáza je rozdelená do 2 častí:

1. RHB zraneného kolena.
2. Informácie pacienta ohľadom operácie a dôležitosti RHB programu, vysvetlenie princípu rekonštrukcie.

Pooperačná fáza

V pooperačnom období pacient chodí o barlách cca mesiac a nosí špeciálnu ortézu. Pacient potrebuje barle približne až do piateho dňa od operácie, teda do doby, kedy ustúpi opuch. V nemocnici zostáva až dva týždne po operácii, stehy sa odstraňujú 10 až 12 dní po výkone, ak sa neobjavia komplikácie. Prestavba štepu trvá približne jeden rok po plastike ACL. Väz by sa preto nemal príliš zaťažovať. Výkonové aktivity, ťažká práca a zdvíhanie bremien nie sú vhodné.

Po prepustení z nemocnice je veľmi dôležité kontrolovať opuch. Vyhýbajte sa dlhému sedeniu s nohou vo visiacej polohe, pretože to môže zvýšiť opuch kolena a dolnej končatiny. V tomto období sa zamerajte na osvojenie chôdze s barlami. Pacient má pociťovať väčší pocit bezpečia tým, že ortézu nosí. Odporúča sa používať ortézu 4 až 6 týždňov po operácii.

Fázy rehabilitácie

1. Akútna fáza (prvé 2 týždne po operácii)

   • Cieľ: Znížiť opuch a bolesť, obnoviť základný rozsah pohybu (ohýbanie a vystieranie kolena) a zlepšiť silu svalov okolo kolena. Pokrčenie kolena do 90°, plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Bezproblémová chôdza s francúzskymi palicami.
   • Cviky: Opakovať 8 - 12 krát, cvičiť 3-krát denne.
   • Dôležité: Po každom cvičení aplikovať chladivé vrecko cez uterák na operované koleno po dobu max. 10 minút. Pokiaľ koleno po cvičení opuchne, ale do druhého dňa opuch ustúpi, pokračujte v už nastavenej intenzite. V prípade, že opuch zostáva aj druhý deň ráno, intenzitu znížte a so zvýšenou obtiažnosťou cvikov ešte pár dní počkajte. Na konci tejto fázy by ste mali byť schopní koleno pokrčiť do 90° a ideálne ho plne prepnúť.
   • Motodlaha: Po operácii zefektívnite rehabilitáciu vďaka motodlahe. Motorovú dlahu môžu používať všetci pacienti po operácii ACL, ale aj po ďalších operáciách kolenného kĺbu. Vďaka pravidelnej a efektívnej rehabilitácii sa vrátite k bežnému pohybu rýchlejšie. S motodlahou máte istotu, že rehabilitujete správne a navyše môžete rehabilitovať pohodlne doma. Používaním motodlahy sa zlepší pohyblivosť kĺbov, možné komplikácie vzniknuté pri dlhodobom znehybnení končatiny sa eliminujú. Motodlaha podporí zahojenie chrupaviek a väziva, lepšie sa vstrebú opuchy, zlepší sa cievna a lymfatická cirkulácia mäkkých tkanív v kolennom kĺbe. Pacienti potrebujú prístroj približne dva až tri týždne.

2. Fáza posilňovania (3. až 6. týždeň od operácie)

   • Cieľ: Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe, plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Jazda na rotopede. Chôdza bez francúzskych palíc. Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine. Terapeut pacienta začne oboznamovať s pokročilejšími cvikmi na posilnenie bedrových svalov. V tejto fáze sú cvičenia zamerané na zlepšenie rovnováhy a posilnenie kvadricepsov a gluteálnych svalov.
   • Cviky: Opakovať 8 - 12 krát, cvičiť 1 - 3 krát denne. Pre zvýšenie obtiažností cvikov používajte zmienené závažie a posilňovacie gumy.
   • Dôležité: Na konci 6. týždňa už nebude potrebné ľadovanie. Na konci tejto fázy by ste mali byť schopní koleno plne pokrčiť, prepnúť a zvládať chôdzu bez barlí a hlavne bez krívania. K takémuto kroku ako je plná záťaž na operovanú dolnú končatinu a chôdzu bez barlí, je nutné mať schválenie a odporučenie od svojho operatéra.

3. Fáza návratu k športu (7. až 12. týždeň od operácie a ďalej)

   • Cieľ: Postupne sa zvyšuje záťaž a dynamika cvičení. Zahŕňa cvičenia, ktoré simulujú športové aktivity. Plný rozsah v operovanom kolennom kĺbe. Plná extenzia (prepnutie) kolenného kĺbu. Jazda na bicykli. Plávanie - kraul, znak. Technika prsia pre nohy nie je vhodná. Plná záťaž a teda stoj na samotnej operovanej dolnej končatine. Zvyšovanie záťaže pomocou posilňovacích gúm a viac proprioceptívneho cvičenia pomocou nestabilných plošín. Posilnenie svalov celej dolnej končatiny.
   • Cviky: Každý cvik opakovať 8 - 12 krát, cvičiť 3x - 5x týždenne. Pokračuje sa v posilňovacích cvičeniach, behu a postupne sa pridávajú dynamickejšie pohyby. Pre zvýšenie obtiažnosti cvikov používajte zmienené posilňovacie gumy a nestabilné plošiny. Ak nepociťujete bolesť, v 8. týždni môžete začať s bežeckým programom, ktorý bude postupne prechádzať do ľahkého behu.
   • Dôležité: Je dôležité neprekračovať svoje možnosti. Dĺžka pracovnej neschopnosti sa odvíja od toho, akú prácu vykonávate. Všeobecne možno povedať, že na administratívnu pozíciu sa môžete vrátiť okolo 2 až 3 týždňov po operácii. Fyzickú záťaž by ste mali vykonávať 2 až 3 mesiace po výkone, vrcholoví športovci sa k plnej záťaži vracajú po pol roku. Plná športová záťaž sa povoľuje na 6-7 pooperačný mesiac. Pacient by sa mal vrátiť k plnej záťaži a športovým aktivitám až po tom, čo dosiahne plnú silu, stabilitu a rozsah pohybu v kolene. Beh by sa mal začať až po tom, čo je koleno stabilné, svaly sú silné a pacient má pozitívny shin angle (schopnosť aktívne zaťažiť kvadriceps pri cvikoch ako sú výpady). Je dôležité riadiť sa pokynmi fyzioterapeuta a postupne zvyšovať záťaž pri športových aktivitách.

Dôležité faktory pri rehabilitácii

• Individuálny prístup: Dĺžka rehabilitácie a intenzita cvičení sa líši pre každého pacienta, preto je dôležité riadiť sa pokynmi fyzioterapeuta.
• Správna technika: Pri cvičeniach je dôležité dbať na správnu techniku, aby sa predišlo ďalším zraneniam.
• Poslúchanie tela: Pacient by mal sledovať signály tela, ako je bolesť a opuch. Ak sa po cvičení objaví bolesť, je potrebné znížiť intenzitu a s cvikmi počkať, kým bolesť ustúpi.
• Chladenie: Aplikácia chladu (ľadový obklad) po cvičení pomáha znižovať opuch a bolesť.

Príznaky, ktoré je dôležité sledovať

• Zvýšený opuch kolena.
• Pretrvávajúca bolesť.
• Obmedzený rozsah pohybu.
• Slabá stabilita kolena.

tags: #plastika #predneho #skrizeneho #vazu #rehabilitacia