Periradikulárna terapia a práceneschopnosť: Komplexný pohľad na liečbu bolesti chrbtice

Bolesti chrbta predstavujú rozsiahly medicínsky, spoločenský a ekonomický problém, ktorý postihuje minimálne dve tretiny populácie aspoň raz za život. Finančné náklady spojené s liečbou sú značné a práceneschopnosť býva často dlhodobá. V tomto kontexte sa periradikulárna terapia (PRT) javí ako jedna z možností liečby, ktorá môže v mnohých prípadoch skrátiť dobu práceneschopnosti a umožniť pacientom návrat do bežného života.

Čo je periradikulárna terapia (PRT)?

Periradikulárna terapia je intervenčná rádiologická metóda, ktorá sa využíva pri liečbe bolestí chrbta spôsobených útlakom nervových koreňov. Najčastejšou príčinou tohto útlaku je herniácia medzistavcovej platničky, ktorá tlačí na nervový koreň v chrbticovom kanáli, čo vedie k opuchu a bolesti vyžarujúcej do končatín.

Princíp a postup výkonu

Cieľom PRT je zmierniť bolesť a zápal v okolí postihnutého nervového koreňa. Počas výkonu sa pod zobrazovacou kontrolou (CT alebo MRI) aplikujú priamo do blízkosti nervového koreňa liečivá, najčastejšie depotné kortikoidy a lokálne anestetiká. Kortikoidy majú protizápalový účinok, zatiaľ čo anestetiká dočasne blokujú prenos bolesti. Podmienkou je zavedenie lumbálnej ihly do bezprostrednej blízkosti nervového koreňa, či intervertebrálneho kĺbu a aplikáciou dostatočného množstva terapeutickej zmesi s náležitou distribúciou.

Samotný zákrok trvá najviac 15 minút a vykonáva ho odborný lekár - rádiológ pod CT kontrolou na oddelení rádiodiagnostiky. Pacient leží na bruchu, najskôr dochádza k presnému zameraniu umiestnenia ihly pod CT kontrolou. Za aseptických podmienok je potom do požadovanej lokality zavedený hrot veľmi tenkej ihly (0,7 mm). Nasleduje kontrola polohy ihly pod CT prístrojom, poprípade je vykonaná korekcia polohy a následne aplikovaná liečebná zmes (napr. Marcain spinal 0,5 % 2 ml, Diprophos inj.).

Periradikuloterapia ozónom

V súčasnosti sa často používa aj kombinácia s medicínskym ozónom, čo je zmes kyslíka a ozónu v presne stanovenej koncentrácii. Periradikuloterapia ozónom je minimálne invazívna procedúra, ktorá sa vykonáva pod presným vedením zobrazovacieho zariadenia CT (počítačová tomografia). Výhodou periradikuloterapie ozónom je, že liečivo je aplikované priamo do postihnutej oblasti chrbtice, čím sa minimalizuje potreba dlhodobého užívania liekov a vedľajších účinkov spojených s perorálnou liečbou. Ozón, ktorý sa aplikuje, má protizápalové a analgetické vlastnosti, čo pomáha zmierniť bolesť a zápal.

Ozónoterapia je miniinvazívny, neoperačný, ambulantný zákrok, pri ktorom dochádza k aplikácii medicínskeho ozónu v presne stanovenom množstve a koncentrácii do príslušnej oblasti chrbtice pod CT kontrolou. Zmes plynov ozónu a kyslíka je vyrábaná v špeciálnom prístroji (generátor ozónu) tesne pred aplikáciou a podáva sa injekčnou striekačkou cez punkčnú ihlu do postihnutého miesta - princíp podania ako pri PRT liečbe. Takto vyrobený takzvaný medicínsky ozón tvorí práve zmes kyslíka a ozónu (v koncentráciách od 1 do 40 μg ozónu na 1ml kyslíka).

Vysunutie medzistavcovej platničky (tzv. hernia disku) je jedna z najčastejších príčin ochorení chrbtice, ako aj jedna z najčastejších indikácií na zákrok. Pri vysunutí platničky sa z jej jadra uvoľňuje tekutina, ktorá tlačí na miechové korene a spôsobuje bolesti. Lokálne podanie ozónu vytečenú platničku vysuší, čo má za následok jej vrátenie do pôvodnej polohy.

Možné komplikácie PRT

U oboch vyšetrení (PRT a ozónoterapia) sa môžu vyskytnúť komplikácie, hoci sú považované za efektívne a bezpečné terapie. Nemajú prakticky žiadne vedľajšie účinky na rozdiel od iných liečebných medikamentóznych a invazívnych metód. Medzi možné komplikácie patria:

• Infekcia
• Krvácanie
• Poškodenie nervu
• Alergická reakcia na podané liečivá
• Dočasné zvýšenie bolesti
• Pacienti, ktorí majú obvykle nízky tlak, môžu zareagovať na kortikoid Diprophos.

Indikácie a kontraindikácie

Táto terapia je zameraná na liečbu koreňových syndrómov spôsobených útlakom nervového koreňa rôznymi patologickými procesmi. Radikulárna bolesť (bolesť spôsobená iritáciou miešnych nervových koreňov) je najčastejšie vyvolaná útlakom koreňov v spinálnom (chrbticovom) kanáli. Najčastejšie sa jedná o pacientov, ktorým bola na základe CT alebo MR vyšetrenia diagnostikovaná protrúzia, vyklenutie alebo prolaps medzistavcovej platničky.

O vhodnosti podstúpenia terapie rozhoduje odborník, a to najčastejšie lekár - neurológ po vyšetrení chrbtice na CT alebo MR prístroji. Terapia je určená pre pacientov v mladšom, ako aj strednom veku s vysunutou platničkou, ktorá však nesmie byť odtrhnutá. Nevhodná je pre pacientov s veľkými herniami, ktoré zároveň závažne poškodzujú nervové štruktúry - v takýchto prípadoch je indikované operačné riešenie. Treba mať na pamäti, že nie pri každom stave spôsobujúcom útlak miešneho koreňa je možné vykonať PRT.

Radikulárny syndróm (RS)

Radikulárny syndróm (RS) je spolu s bolesťami hlavy najčastejší dôvod návštevy neurológa v dospelosti. RS je charakterizovaný súborom príznakov, ako je jednostranná ostrá bolesť, pálenie, tŕpnutie, stuhnutosť, brnenie alebo slabosťou v ruke, nohe alebo na trupe (v priebehu postihnutého nervu), ktoré zapríčinené útlakom, dráždením alebo zápalom nervových koreňov vychádzajúcich zo spinálneho kanála. Útlak a/alebo mechanické poškodenie nervového koreňa sú hlavnými príčinami vzniku bolesti. Útlak (okrem samotnej herniácie disku) je spôsobený zápalom, ischémiou a edémom.

Príčiny radikulárneho syndrómu

Najčastejšou príčinou RS sú herniácie medzistavcových platničiek (lumbosakrálna oblasť je postihnutá v 90 % všetkých radikulopatií, 20× - 40× častejšia incidencia ako v krčnej oblasti, najčastejšou je herniácia L5/S1, 90 % herniácií postihuje korene L4, L5 a S1, v krčnej oblasti 75 % herniácií je v segmentoch C6/C7 a C5/C6, prevažne v 4. a 5. dekáde života. V hrudnej oblasti je incidencia 0,5 % zo všetkých herniácií intervertebrálnych diskov). Z ďalších príčin sú dôležité spondylotické zmeny - artróza facetových kĺbov, tvorba osteofitov, zníženie medzistavcových platničiek (najčastejšie v 6. - 7. dekáde života) a stenóza spinálneho kanála.

Diagnostika radikulárneho syndrómu

Diagnostika je založená na anamnéze, fyzikálnych vyšetreniach (klinických testoch) a pomocných zobrazovacích metódach (MRI). MRI má nízku špecificitu, 20 - 36 % herniácií diskov detegovaných v asymptomatickej časti populácie.

Periradikulárna terapia v kontexte práceneschopnosti

Bolesť chrbta je jednou z najčastejších príčin práceneschopnosti, najmä u ľudí do 45 rokov. Dlhodobá práceneschopnosť má negatívny dopad nielen na jednotlivca, ale aj na celú spoločnosť. Periradikulárna terapia môže v mnohých prípadoch skrátiť dobu práceneschopnosti a umožniť pacientom návrat do bežného života.

Vplyv PRT na dĺžku práceneschopnosti

Účinná liečba bolesti chrbta je kľúčová pre skrátenie doby práceneschopnosti. PRT, najmä v kombinácii s ďalšími terapeutickými postupmi, môže výrazne zmierniť bolesť a zápal, čo vedie k zlepšeniu funkcie a mobility pacienta. Je však dôležité zdôrazniť, že dĺžka práceneschopnosti je individuálna a závisí od viacerých faktorov, ako napríklad:

• Závažnosť a trvanie bolesti
• Príčina bolesti
• Celkový zdravotný stav pacienta
• Typ vykonávanej práce
• Dodržiavanie odporúčaní lekára

Komplexný prístup k liečbe bolesti chrbta

Periradikulárna terapia by mala byť súčasťou komplexného prístupu k liečbe bolesti chrbta, ktorý zahŕňa:

• Konzervatívnu liečbu: Lieky proti bolesti, protizápalové lieky, rehabilitácia, cvičenie, fyzikálna terapia.
• Intervenčnú liečbu: Periradikulárna terapia, epidurálne injekcie, facetové blokády.
• Chirurgickú liečbu: V prípadoch, keď konzervatívna a intervenčná liečba zlyhávajú.
• SM systém cvičenia: Systematická starostlivosť o pohybový aparát a funkcie vnútorných orgánov, prepájajúca rehabilitačnú liečbu s prevenciou, regeneráciou a kondičným tréningom.

Práceneschopnosť a liečebný režim

Poistenec, ktorého príslušný ošetrujúci lekár uznal dočasne práceneschopným pre chorobu, úraz alebo mu bolo nariadené karanténne opatrenie, poberá nemocenské dávky za podmienok ustanovených zákonom o sociálnom poistení. V čase dočasnej práceneschopnosti je poistenec povinný dodržiavať liečebný režim. Ošetrujúci lekár dočasne práceneschopného poistenca informuje, v akom rozsahu môže - vzhľadom na aktuálny zdravotný stav - vykonávať bežné denné aktivity. Liečebný režim závisí od povahy ochorenia.

Kontrola dodržiavania liečebného režimu

Sociálna poisťovňa môže poistencovi uložiť pokutu aj v prípade porušenia ďalších povinností, ktoré je v zmysle zákona o sociálnom poistení povinný dodržiavať (napr. neoznámi zmenu adresy, na ktorej sa zdržiava, neodstráni prekážky na výkon kontroly). Porušenie liečebného režimu sa zistí spravidla prostredníctvom kontroly dodržiavania liečebného režimu. Tá sa môže vykonať na podnet posudkového lekára, ošetrujúceho lekára, zamestnávateľa alebo na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby. Kontrola sa vykoná vždy, ak o to požiada predseda súdu alebo vedúci prokurátor. Dodržiavanie liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca kontroluje určený zamestnanec Sociálnej poisťovne.

V prípade podozrenia z porušenia liečebného režimu Sociálna poisťovňa došetrí prípadné okolnosti v spolupráci s poistencom, od ktorého si vyžiada vyjadrenie k zistenej skutočnosti. Sociálna poisťovňa zároveň požiada o písomné vyjadrenie ošetrujúceho lekára k podozreniu z porušenia liečebného režimu.

Ak dočasne práceneschopný poistenec nie je zastihnutý doma, pracovník, ktorý vykonáva kontrolu, nechá v poštovej schránke Oznámenie o vykonaní kontroly.

Vychádzky počas PN

Stanovenie vychádzok je súčasťou liečebného režimu dočasne práceneschopného poistenca. Ak to povaha choroby umožňuje, vychádzky môže povoliť príslušný ošetrujúci lekár, pričom časovo vymedzí ich rozsah. V praxi sa stanovujú vychádzky najčastejšie v rozsahu štyroch hodín denne, napr. od 10.00 do 12.00 h a od 14.00 do 16.00 h, ich stanovenie je však v právomoci ošetrujúceho lekára. Čas vychádzok ošetrujúci lekár zaznamená, ak ich povolil, na tlačive Potvrdenie o dočasnej pracovnej neschopnosti alebo v elektronickom zázname o dočasnej pracovnej neschopnosti (ePN).

Pacient, ktorý nemá stanovené vychádzky a je osamelý, teda nemá rodinného príslušníka, ktorého by mohol požiadať o zabezpečenie základných životných potrieb, sa môže vzdialiť z domu a zakúpiť základné potraviny alebo lieky. Odporúčame však mať pokladničný blok, ktorý môže predložiť ako doklad, ktorý ho ospravedlní v prípade vykonania kontroly. Poistenec - pacient sa počas trvania PN nemusí zdržiavať iba v mieste svojho trvalého bydliska. Môže byť na adrese, ktorú si určí.

Odborné skúsenosti a pracoviská na Slovensku

Na Slovensku existuje niekoľko pracovísk, ktoré sa špecializujú na periradikulárnu terapiu. Jedným z nich je aj neurologická ambulancia, ktorá od roku 2009 aplikuje zmes ozónu a kyslíka pod CT kontrolou do blízkosti platničky tlačiacu na nervový koreň. Tento výkon sa realizuje na CT pracovisku polikliniky ProCare v Prešove. Ambulancia poskytuje diagnostiku, liečbu, pokračujúcu liečbu a sledovanie pacientov. Okrem toho aplikujú ozónové infúzie, kolagénovú liečbu a infúznu liečbu s vysokodávkovaným C vitamínom. Podanie ozónu je možné aj paravertebrálne bez CT kontroly priamo na ambulancii.

Poliklinika ŽILPO má 30-ročné skúsenosti s používaním periradikulárnej terapie a ozónoterapie pod CT kontrolou a stala sa prvým medicínskym európskym pracoviskom, ktoré vykonáva periradikulárnu terapiu s použitím medicínskeho ozónu pod MR kontrolou. Od 11.03.2024 bola na Rádiologickom pracovisku NsP Považská Bystrica zavedená do praxe nová moderná terapeutická metóda liečby bolesti chrbtice - periradikulárna terapia LS chrbtice ozónom pod CT kontrolou.

Klinická štúdia EuroPainClinics®Study I (EPCS I)

Štúdia EuroPainClinics®Study I (EPCS I) je zameraná na klinický výskum liečebnej metódy periradikulárnej terapie (PRT) ako liečby koreňových syndrómov spôsobených útlakom nervového koreňa v dôsledku rôznych patologických procesov, ktoré spôsobujú tzv. radikulárnu bolesť. Predmetom projektu je realizácia multicentrickej dvojitozaslepenej randomizovanej klinickej štúdie zaoberajúcej sa porovnaním dvoch metodických postupov prevedenia periradikulárnej terapie.

Štúdia bola pripravená a vypracovaná organizáciou Europainclinics z.ú. Po vypracovaní dizajnu štúdie, príprave informovaných súhlasov pre účastníkov štúdie a protokolu štúdie, bola následne štúdia 23.04.2015 schválená regionálnou nemocničnou etickou komisiou pod číslom EK: 74/EK/15. Projekt spĺňa všetky atribúty a platné legislatívne normy týkajúce sa medicínskeho výkonu schváleného Ministerstvami zdravotníctva v SR a ČR.

Spracovanie osobných údajov pacientov za účelom vedenia štúdie je v súlade so súčasnou verziou Helsinskej deklarácie z roku 2008 a v súlade s príslušnými zákonmi danej krajiny. Bude zachovaná ochrana osobných údajov pacienta. S dátami sa bude nakladať podľa smerníc EU: Smernice 95/46/EC, Smernice 2002/58/EC, Smernice 2006/24/EC. Bude zaistené, aby protokol štúdie, informované súhlasy s intervenčným výkonom a so zaradením do prebiehajúcej štúdie boli podľa miestnych požiadaviek poskytnuté príslušnej nezávislej etickej komisii. V prípade, že to zákony danej krajiny vyžadujú, je spoločnosť EuroPainClinics z.ú. zodpovedná za poskytnutie každoročnej aktualizácie dokumentácie nezávislej etickej komisii.

Priebeh štúdie

Štúdia porovnáva dve skupiny pacientov s patologickým nálezom v lumbosakrálnej oblasti, u ktorých je indikovaná periradikulárna terapia. Pacient spĺňajúci kritéria na zaradenie do štúdie bude informovaný vyšetrujúcim lekárom o realizovanej štúdii a bude mu ponúknutá možnosť účasti. V prípade pacientovho súhlasu bude poučený o intervenčnom výkone PRT a následne podpíše informovaný súhlas so sledovanou štúdiou a informovaný súhlas s invazívnym výkonom - PRT, a to v rozsahu jedného alebo dvoch medzistavcových priestorov.

Pacient nebude vedieť, ktorý z týchto dvoch výkonov podstúpi. Pacient pritom súhlasí, že sa podrobné informácie o realizovanom výkone dozvie až po ukončení štúdie. Pacient si však môže kedykoľvek vyžiadať podrobnú správu o realizovanom výkone. V takom prípade mu budú okamžite poskytnuté všetky údaje týkajúce sa doterajšieho liečebného procesu. Zároveň bude vylúčený zo sledovaného súboru pacientov štúdie.

Pacientovi bude pridelené identifikačné číslo vygenerované generátorom náhodných čísel. Po vyplnení prvého protokolu z vyšetrenia pred výkonom bude protokol zaslaný koordinátorovi štúdie a osobe poverenej spracovávaním dát štúdie. Pacienti spĺňajúci kritéria budú náhodne rozdelení do skupín A a B, pričom pacienti zaradení do skupiny A podstúpia miniinvazívny výkon, počas ktorého bude vykonaná PRT v jednom medzistavcovom priestore.

Prvé kontrolné pooperačné vyšetrenie zabezpečí koordinátor štúdie po 6 mesiacoch. Prvé a druhé pooperačné vyšetrenie pacienta sa uskutoční iným lekárom (nevykonávajúcim samotný výkon).

Ciele a sledované parametre

Cieľom projektu je porovnanie klinického stavu pacientov, ktorí po splnení indikačných kritérií podstúpili PRT výkon a boli zaradení do štúdie EPCS I. Zo sledovaných parametrov sa bude porovnávať:

• Klinický stav
• Vizuálna škála bolesti
• Globálne skóre bolesti
• Šírenie bolesti v príslušných dermatómoch
• Redukcia spotreby analgetík
• Oswestry disability dotazník (poukazujúci na kvalitu života u pacientov s bolesťou lumbosakrálnej chrbtice)

Sledované parametre budú zaznamenávané v troch časových periódach, a to: pred výkonom (prvé vyšetrenie), následne 6 mesiacov po výkone (druhé vyšetrenie) a nakoniec 12 mesiacov po výkone (tretie vyšetrenie). Výsledky budú následne podrobené štatistickej analýze.

tags: #periradikularna #terapia #praceneschopnost