Perioperačná ošetrovateľská starostlivosť o varixy

Ak sa chystáte na operáciu kŕčových žíl (varixov), správna príprava a následná starostlivosť sú kľúčové pre úspešnú liečbu a rýchlu rekonvalescenciu. Perioperačná starostlivosť je komplexný proces, ktorý zahŕňa rôzne aspekty starostlivosti s cieľom zaistiť bezpečnosť a pohodu pre pacienta počas celej chirurgickej procedúry v niekoľkých fázach. Jednoducho povedané, ide o starostlivosť o pacienta pred operáciou, počas operačného zákroku a bezprostredne po ňom. Dnes 15. februára je dňom venovaným práve tejto „špeciálnej“ ošetrovateľskej starostlivosti. Varixy (kŕčové žily) sú rozšírené žily na dolných končatinách, pričom ich vznik je podmienený radom faktorov - dedičnou predispozíciou, nadváhou, dlhodobým státím, či naopak sedením. Cieľom perioperačnej ošetrovateľskej starostlivosti je zmierniť diskomfort pacienta, predchádzať progresii ochorenia a minimalizovať komplikácie.

Čo sú varixy?

Varixy sú prejavom poruchy v odtoku krvi z postihnutej oblasti, často sa vyskytujú v priebehu a rozvetvení vena saphena magna i parva. Môžu sa vyskytovať aj v iných lokalizáciách, ako napríklad hemoroidy v oblasti análneho otvoru. Rozdeľujeme ich na primárne a sekundárne varixy. Sekundárne varixy vznikajú, ak bol porušený odtok hlbokého žilového systému, napríklad, ak sú žily zvonka stlačené nádorom, alebo uzavreté trombom, čo spôsobuje, že krv nemôže prúdiť správnym smerom a hromadí sa v povrchových žilách.

Konzervatívna liečba varixov

Konzervatívna liečba je zameraná na zmiernenie príznakov a spomalenie progresie ochorenia. Zahŕňa:

• Kompresívna terapia: Používanie elastických pančúch alebo bandáží na zlepšenie funkcie svalovej pumpy a podporu odtoku krvi z povrchových žíl.
• Režimové opatrenia: Vyhýbanie sa prolongovanému sedeniu a státiu, elevácia končatiny pri sedení, pravidelné cvičenie na podporu svalovej pumpy lýtkového svalstva a klenby nohy (napr. cyklistika, plávanie).
• Úprava životosprávy: Redukcia telesnej hmotnosti.
• Farmakoterapia: Použitie liekov na zlepšenie venózneho tonusu a zníženie opuchov.

Skleroterapia

Skleroterapia je minimálne invazívny zákrok, pri ktorom sa do postihnutej žily vstrekuje sklerotizačný roztok, ktorý vedie k jej trvalej fibrotickej obliterácii. Používa sa na liečbu malých nevzhľadných žíl, tzv. metličiek, perforátorov dolného predkolenia a recidivujúcich varixov po operácii. Po skleroterapii sa odporúča kompresívna terapia (elastická bandáž) po dobu 4-6 týždňov. Cieľom skleroterapie je odstránenie venóznej stázy a dosiahnutie kozmetického efektu. Ku kontraindikáciám patria závažné choroby srdca, pľúc, pokročilý vek, nadmerná obezita a rozsiahly fixovaný vred.

Metličky sú prvým prejavom chronického žilového ochorenia. Metóda CLaCS je prelomovou v oblasti estetickej flebológie, ktorá sa zaoberá problémami povrchového žilového systému na rozhraní dermatológie a chirurgie. Metóda CLaCS kombinuje aplikáciu laseru špeciálnej vlnovej dĺžky s aplikáciou sklerotizačného roztoku pri intenzívnom chladení povrchu kože. Metóda CLaCS nerieši len viditeľné kožné žilky - metličky, ale aj prívodnú - vyživovaciu žilu, ktorá je často neviditeľná, ale je možné ju zobraziť infrakamerou. K zobrazeniu vyživovacej žily využívame najmodernejšiu infrakameru VeinViewer Vision2, ktorá najprv sníma odrazené infračervené svetlo, a potom premieta takto získaný obraz žily na povrch kože. Zákrok má najvyšší bezpečnostný profil a najtrvalejší výsledok.

Pred zákrokom CLaCS

Pred zákrokom CLaCS je potrebné komplexné cievne vyšetrenie. K zákroku pristupujeme len vtedy, ak sú odstránené väčšie žily spôsobujúce zdravotný problém. Pacient/pacientka informuje lekára o liekoch, ktoré užíva a o prípadných alergiách. Na pokožku sa 24 hodín pred zákrokom už nemajú aplikovať žiadne krémy/telové mlieka. Pred zákrokom sa vyhotoví fotodokumentácia.

Priebeh zákroku CLaCS

CLaCS je ambulantný zákrok, pri ktorom anestéziu zabezpečuje intenzívne chladenie povrchu kože. Používa sa infrakamera, ktorá identifikuje prívodnú žilu vyživujúcu metličky. Aplikujú sa impulzy laserom špeciálnej vlnovej dĺžky, pričom sa povrch kože chladí. Potom sa injekčne z viacerých vpichov aplikuje sklerotizačný roztok do vyživovacej žily a jej vetiev, a to pri sústavnom chladení povrchu kože. Trvanie zákroku závisí od rozsahu a plochy ošetrenia, zvyčajne to je jedna hodina.

Po zákroku CLaCS

Po zákroku môže klientka/klient hneď chodiť bez akýchkoľvek obmedzení. Po ošetrení je možná slnečná expozícia už nasledujúci deň, rovnako aj cvičenie. Vstrebávanie sklerotizovaných žíl trvá zvyčajne 2-3 mesiace. Potom nasleduje kontrola a ďalšie ošetrenie. Po estetickom zákroku CLaCS, ani po miniinvazívnych operáciách varixov nie sú kompresívne pančušky podmienkou. Po zákroku CLaCS je možné úplne bežné fungovanie nasledujúci deň.

Chirurgická liečba varixov

Chirurgická liečba je indikovaná pri rozsiahlych varixoch, pri ktorých konzervatívna liečba a skleroterapia neprinášajú uspokojivé výsledky. Venózny stripping: Odstránenie povrchového venózneho systému pomocou Babcockovej sondy. Ligácia perforátorov: Podviazanie insuficientných vv. perforantes v malých incíziách v Lintonovej línii. Operácia sa uskutočňuje buď v celkovej alebo epidurálnej anestézii. Dĺžka výkonu sa pohybuje od 30 do 120 minút, priemerne okolo 60 minút, v závislosti od rozsahu varixov. Pred operáciou je dôležité označiť lokalizáciu varixov, ideálne ešte večer pred operáciou. Uprednostňujeme miniinvazívne zákroky v lokálnej anestézii, ktoré sú bezpečnejšie, majú lepšie dlhodobé výsledky a nevyžadujú po zákroku práceneschopnosť.

Typy chirurgických zákrokov

• Klasická operácia kŕčových žíl: Vykonáva sa v celkovej anestézii, v jednodňovej chirurgii. Spočíva v chirurgickom odstránení poškodenej žily. Vyžaduje monitorovanie pacienta 12 až 24 hodín po výkone. Operácia vyžaduje aj domáce liečenie pacienta. Pacient má možnosť si vybrať túto operáciu, ale je poučený o možnostiach šetrnejšieho a bezpečnejšieho výkonu.
• Endovenózna laserová ablácia (EVLA) a rádiofrekvenčná ablácia (RFA): Tieto nové techniky fungujú na princípe zavedenia laserového vlákna/rádiofrekvenčného katétra do chorého úseku žily cez kožný vpich pod kontrolou ultrazvuku. Katéter sa do kŕčovej žily zavedie v mieste, kde končí chorý úsek (najčastejšie pod kolenom). Cez niekoľko vpichov sa podá studený anestetický roztok do okolia kŕčovej žily, čo okrem znecitlivenia zlepší kontakt žily s katétrom a chráni okolité tkanivo pred vysokou teplotou. Princíp operácie laserom a rádiofrekvenčným katétrom je rovnaký. Rozdiel je v type generátora, v hrúbke a flexibilite katétra a v dĺžke jeho pracovnej časti. Energiu potrebnú k zataveniu žily pri operácii laserom vypočítame a manuálne nastavíme. Ak má žila hrubú stenu, vieme ju bezpečne ošetriť zvýšením výkonu. Ak je naopak končatina štíhla a žila je tenká a povrchovo uložená, je výhodnejší rádiofrekvenčný katéter, ktorý sníma aktuálnu teplotu v žile a podľa potreby redukuje výkon generátora. Výsledkom tepelného zatavenia je zjazvenie kŕčovej žily, následkom čoho sa tok krvi presmeruje do zdravých hĺbkových žíl. Po miniinvazívnej operácii pacient hneď chodí a niekoľko minút po zákroku odchádza domov, nevyžaduje sledovanie na oddelení, ani domáce liečenie. Návrat do práce je možný už na druhý, alebo tretí pooperačný deň, nie je potrebná práceneschopnosť. Po týždni je možný aj šport.
• Miniflebektómia: Nekmeňové podkožné žily, ktoré sa nachádzajú hlavne na predkolení alebo niekedy aj na stehne odstraňujeme extirpáciou cez drobné vpichy. V určitých prípadoch, keď je hlavný kmeň žily ešte funkčný, alebo už bol v minulosti ošetrený, tak miniflebektómiu vykonávame aj ako samostatný operačný výkon. Ak ide o hrubé kŕčové žily predstavujúce zdravotný problém, výkon hradí zdravotná poisťovňa.

Predoperačná ošetrovateľská starostlivosť

„Predoperačná starostlivosť sa začína rozhodnutím o operačnom zákroku ako jednej z možností liečby chirurgického ochorenia pacienta a končí sa transportom a prevzatím pacienta na operačnú sálu,“ definuje pojem perioperačnej starostlivosti námestníčka úseku ošetrovateľskej starostlivosti Nemocnice AGEL Zlaté Moravce Mgr. Beáta Králiková. Hlavnou náplňou ošetrovateľskej starostlivosti v predoperačnom období je prijatie, všeobecné a špeciálne predoperačné posúdenie a najmä príprava pacienta na predoperačný zákrok s cieľom vytvoriť podmienky pre optimálny intraoperačný a predoperačný priebeh u konkrétneho pacienta. Predoperačná starostlivosť zahŕňa komplexnú prípravu pacienta na operáciu, ktorá má za cieľ minimalizovať riziká a zabezpečiť hladký priebeh zákroku.

Dôležité kroky pred operáciou

1. Predoperačné vyšetrenia: Interné vyšetrenie (obsahujúce základné vyšetrenia z periférnej krvi) + EKG - pred anesteziologickým vyšetrením v nemocnici. Realizované všeobecným lekárom alebo internistom. Ak to zdravotný stav pacienta vyžaduje, tak doplniť kardiologické, diabetologické, neurologické a nefrologické vyšetrenie. Pri operácii varixov sa realizuje interné predoperačné vyšetrenie spolu s odbermi krvi, RTG, EKG, prípadne iných špecializovaných vyšetrení (hematologické, kožné, pľúcne, kardiologické atď.).
2. Anesteziologické vyšetrenie: Bez anestéziologického vyšetrenia nie je možné, aby sa pacient podrobil celkovej alebo regionálnej anestézii pri plánovanom operačnom výkone! Pacient vypíše informovaný súhlas o priebehu zákroku, možných rizikách a postupe rehabilitácie. Dotazník „Poučenie pacienta o anestézii - informovaný súhlas s anestéziou“ je možné vyplniť aj v čakárni Anestéziologickej ambulancie, kde sú k dispozícii.
3. Dokumentácia: Priniesť si potrebnú dokumentáciu vrátane lekárskych správ, interného a anesteziologického predoperačného vyšetrenia.
4. Lieky: Užiť ráno v deň operácie bežné dlhodobé lieky - nevynechávať lieky, pokiaľ to lekár vyslovene neurčí! Z chronickej medikácie je potrebné vysadiť lieky na riedenie krvi a previesť pacienta na LMWH. Podobný postup platí aj pri užívaní perorálnych antidiabetík. Minimálne 48 hod. pred operačným výkonom je vhodné pacienta previesť na aplikáciu inzulínových preparátov. V prípade akútnych výkonov sa pri úvode hospitalizácie PAD vysadia a pacientovi sa podáva krátkodobo účinkujúci inzulín podľa aktuálnej hodnoty glykémie.
5. Hygiena: Vyholiť si celú operovanú končatinu vrátane slabiny, aspoň 24-48 hod pred výkonom, (muži najlepšie strojčekom) aby nedošlo k podráždeniu alebo poraneniu kože v deň operácie. Ráno pred výkonom sa osprchujte. Ak máte nezhojený vred predkolenia (ulcus cruris) tento si ráno previažte. Nenatierať si pokožku krémami alebo olejmi.
6. Hydratácia a strava: Deň pred operáciou piť dostatok čírych tekutín (minerálka). V deň operácie prísť nalačno - pokiaľ bude výkon v celkovej alebo spinálnej anestézii, častokrát však ide o výkon v lokálnej alebo tumescentnej anestézii (RFA, EVLA) a vtedy sa môžete pokojne napiť prípadne si dať ľahké raňajky. Tekutiny si zoberte so sebou, aby ste mohli pokračovať v hydratácii aj hneď po výkone.
7. Informovanie lekára: Informovať lekára o zmene zdravotného stavu (menzes, horúčka, kašeľ, nádcha, chrípka, herpes, kožný zápal, hnačka, užívanie antibiotík, požitie alkoholu atď.), aby vedel zaujať stanovisko a prípadne výkon odložiť.
8. Osobné veci: Pokiaľ je to možné cennosti, šperky a veľký objem peňazí si nechajte doma. Líčenie a skrášľovacie procesy vynechajte alebo zredukujte na minimum.
9. Fajčenie: Ráno pred operáciou už nefajčite.
10. Odpočinok: Večer sa dobre vyspite, ak treba užite aj svoje lieky na spanie prípadne na ukľudnenie.
11. Ostatné opatrenia: Ak sa predpokladá počas plánovanej alebo urgentnej operácie podanie krvnej transfúzie, je nevyhnutné zistiť krvnú skupinu a pred operáciou zabezpečiť na operáciu potrebné množstvo krvi. Pacient s varixami dolných končatín, ale aj bez nich v rámci prevencie tromboembolických komplikácii končatiny je nutná bandáž DK. Ráno v deň operácie zabezpečiť periférny žilový vstup a vyšetriť základné fyziologické funkcie (tlak krvi, pulz, telesná teplota). Pred prevozom pacienta na operačnú sálu je nevyhnutné vyhotoviť jeho osobnú identifikáciu a prezliecť pacienta do jednodielneho oblečenia. Na operačnú sálu berie pacient celú svoju zdravotnú dokumentáciu vrátane RTG, USG, CT, angiografii či iných vyhotovených vyšetrení.

Intraoperačná starostlivosť

Každý operačný zákrok predstavuje určitý zásah do centrálneho organizmu a je stresujúcim tak pre pacienta, ako aj rodinných príslušníkov. „Z telesného hľadiska, je operácia spojená s určitou záťažou, nebezpečenstvom, je rizikom pre každého pacienta, hovoríme o tzv. operačnom riziku, ktorého hlavná podstata je v riziku vzniku závažných intraoperačných a pooperačných komplikácii,“ vysvetľuje Mgr. Počas operácie, po zabezpečení bezpečnej anestézie, sa sleduje vitálny status pacienta. Operatér vykonáva zákrok, pričom sestra alebo lekár asistuje a monitoruje pacienta.

Pooperačná ošetrovateľská starostlivosť

Bezprostredná pooperačná starostlivosť predstavuje starostlivosť v prvej hodine po operácii, kedy je jedinec ohrozený vážnymi komplikáciami vyplývajúcimi najmä z účinkov celkovej anestézie. Následná pooperačná starostlivosť sa pacientovi poskytuje na bežnej ošetrovateľskej jednotke po stabilizácii celkového zdravotného stavu. Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti v tomto období je eliminovať riziko vzniku pooperačných komplikácií na minimum a podporiť návrat zdravotného stavu pacienta na optimálnu úroveň. Poslednou fázou je fáza rehabilitácie a následnej kontrolnej starostlivosti. Pacient je sledovaný a poskytuje sa mu potrebná podpora počas rekonvalescencie.

Kľúčové aspekty pooperačnej starostlivosti

• Kompresívna terapia: Po operácii varixov dolných končatín je kľúčová kompresná terapia II. kompresnej triedy, buď bandážovaním alebo kompresnými pančuchami. Aplikuje sa minimálne 24-48 hodín nonstop, maximálne asi 2 týždne s nočnou prestávkou. Je súčasťou každého zákroku na žilách nôh a doba aplikácie závisí od rozsahu výkonu. Pacient odchádza s kompresným obväzom alebo pančuchou II. kompresnej triedy. Minimálne tri dni budete potrebovať kompresné pančuchy, ktoré podporia prietok krvi v žilách. Tie si môžete vyzliecť len v prípade, že sa idete sprchovať (iba vlažnou vodou) alebo počas spánku. Pooperačný režim po klasickej operácii spočíva v nosení kompresívnej pančuchy alebo používania elastickej bandáže v priebehu prvého týždňa, a to nepretržite deň aj noc.
• Medikamentózna liečba: Venotonikum (napr. Detralex alebo jeho náhrady ako Devenal, Flebaven, Mobivenal micro) sa používa ako dlhodobá liečba. Pre tíšenie bolesti po operácii sa odporúčajú voľnopredajné lieky ako Ibuprofen, Novalgin alebo Voltaren rapid. Je dôležité bolesť zastaviť, nejde o prekrytie významného problému, ale o zabezpečenie komfortu pre ľahšie zvládnutie prvých dní po operácii. Na zníženie rizika trombotického procesu sa môže podkožne aplikovať nízkomolekulárny heparín (LMWH), buď jednorazovo alebo opakovane podľa posúdenia rizika.
• Lokálna starostlivosť: Pre zníženie rozsahu podliatin a prevenciu neželaných zápalov žíl sa odporúča nosiť kompresné pančuchy a aplikovať Lioton gel 1-3 x denne. Obväzy musia po operácii ostať zapnuté po dobu 24 až 48 hodín, no krvácanie by však malo byť minimálne.
• Pohybový režim: Primeraný každodenný pohyb je dôležitý pre správne prekrvovanie nôh, zníženie rizika vzniku trombózy a opuchov, a podporu primeraného hojenia rán a vstrebávania podliatin. Aj keď chodiť už budete môcť do 2 hodín od zákroku. Počas zotavovania by ste mali dávať pozor, aby ste sa vyhýbali sedeniu alebo státiu na dlhú dobu. Prvý deň po výkone musíte chodiť 2-krát aspoň 30 minút. Ťažké cvičenie a akékoľvek ťažké zdvíhanie sa neodporúča aspoň dva týždne po zákroku. To však neznamená, že by ste nemali byť aktívny. Pravidelná chôdza zlepšuje celkovú cirkuláciu a pomáha predchádzať vzniku zrazenín.
• Prvý preväz a ďalšia starostlivosť: Prvý preväz sa realizuje do 24-48 hodín podľa inštrukcií operatéra, pokiaľ medzitým neprišlo ku komplikácii (krvácanie, bolestivé otlačenie bandážou, alergická reakcia na materiál).
  • Optimálny výsledok: Suché alebo mierne krvavo presiaknuté krytie bez známok aktívneho krvácania. Stačí použiť bežnú dezinfekciu na rany, natrieť podliatiny Lioton gelom a navliecť pančuchu. Pacient užíva Detralex alebo jeho deriváty aspoň mesiac od výkonu.
  • Sub-optimálny výsledok: Ľahko prekrvácané rany alebo ľahko opuchnutá končatina: potrebné ošetrenie vo zvýšenej polohe, aplikácia dezinfekcie a sterilného krytia a kompresia sa ponechá ešte ďalších 24-48 hodín. Pacient užíva Detralex alebo jeho deriváty aspoň mesiac od výkonu.

  Po miniflebektómii sú bežné modriny a drobné ranky, ktoré sa postupne hoja. V prípade nemožnosti zastavenia krvácania alebo bolestivého opuchu celej končatiny s poruchou hybnosti je nutná kontrola lekárom alebo návšteva urgentného príjmu ihneď! Sprchovanie končatiny je možné 3.- 4. pooperačný deň. Stehy vám vyberieme na 7.-10. pooperačný deň (po klasickej operácii).

• Edukácia pacienta: Poučenie o správnej životospráve, cvičení, kompresívnej terapii a prevencii komplikácií. Pacienta poučiť o nevhodnosti podlahového kúrenia, horúcich sedavých kúpeľov a masáže DK pol roka po operácii. Hygienu celého tela odporúčame vykonávať až po odstránení stehov a po konzultácii s ošetrujúcim lekárom.

Možné komplikácie po operácii

Operácia varixov - klasická, laserová alebo radiofrekvenčná, nie je zaťažená vážnejšími pooperačnými komplikáciami alebo vedľajšími účinkami. Po operácii sa aj napriek tomu môže dočasne objaviť necitlivosť alebo neuralgická bolestivosť predkolenia. Tieto bolesti však bývajú spravidla dočasné a samovoľne po niekoľkých hodinách či dňoch odoznejú. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je pacient ponechaný v ústavnej starostlivosti do nasledujúceho dňa z dôvodu protrahovanej (dlhotrvajúcej) anestézie, krvácavých komplikácií alebo individuálnej intolerancii na pooperačnú bolesť, psychické obavy z priebehu pooperačného obdobia. V prípade lokálnej anestézie je odchod zo zdravotníckeho zariadenia možný aj skôr, záleží to však od individuálnej znášanlivosti event. pooperačného zaťaženia. Rekonvalescencia je po operácii varixov nenáročná. Približne jeden z 15 pacientov pozoruje recidívu kŕčových žíl do 10 rokov po operácii.

Prepúšťanie pacienta

Práceneschopnosť, resp. pobyt v domácom prostredí sa odporúča po dobu 7 až 10 dní. Pri odchode zo zdravotníckeho zariadenia a po dohovore s vaším chirurgom, môžete dostať recept na lieky proti bolesti a na injekcie proti zrážanlivosti krvi. Po miniinvazívnych zákrokoch na kŕčových žilách je možný návrat do práce po 3 dňoch, návrat k športu po týždni.

tags: #perioperacna #osetrovatelska #starostlivost #o #varixy