Paliatívna liečba a legislatívne predpisy na Slovensku

Paliatívna liečba predstavuje komplexnú starostlivosť o pacientov s nevyliečiteľnými ochoreniami a ich rodiny. Zameriava sa na zmierňovanie bolesti a iných symptómov, psychosociálnu podporu a zlepšovanie kvality života. Na Slovensku prešla paliatívna medicína od svojich začiatkov v roku 1995 výrazným vývojom a v súčasnosti predstavuje komplexný systém starostlivosti. Súčasná právna úprava sa snaží reagovať na potreby pacientov a zabezpečiť dostupnosť a kvalitu tejto dôležitej formy zdravotnej starostlivosti.

Vývoj legislatívy v oblasti paliatívnej starostlivosti

Vláda Slovenskej republiky si uvedomuje dôležitosť paliatívnej starostlivosti a jej rozvoj zahrnula do svojho Plánu legislatívnych úloh. Návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov, bol predložený na základe tohto plánu. Cieľom tohto návrhu je zabezpečiť dostupnosť, kvalitu a efektívnosť dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti pre osoby, ktorých zdravotný stav si to vyžaduje, a to nielen v zdravotníckych zariadeniach, ale najmä v domácom alebo v inom prirodzenom prostredí, v ktorom sú tieto osoby umiestnené.

Ministerstvo zdravotníctva SR prehodnotilo svoj pôvodný zámer vypracovať samostatný návrh zákona o dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti a rozhodlo sa novelizovať už existujúci zákon č. 576/2004 Z. z. Predmetom návrhu zákona je zadefinovanie pojmu dlhodobá zdravotná starostlivosť a jej jednotlivých foriem, paliatívnej zdravotnej starostlivosti, vrátane úpravy zmluvných a úhradových mechanizmov tejto zdravotnej starostlivosti a zadefinovanie rozsahu údajov potrebných pre monitoring dostupnosti, kvality a efektívnosti tejto starostlivosti.

Parlament schválil novelu zákona z dielne ministerstva zdravotníctva, ktorá má zlepšiť dlhodobú a paliatívnu starostlivosť. Pacienti budú mať podľa nej právo na poskytnutie duchovnej služby. Táto služba nebude hradená z verejných zdrojov. Na brífingu o tom informovala vedúca pracovnej skupiny pre dlhodobú a paliatívnu starostlivosť a primárka v bratislavskom Národnom onkologickom ústave Andrea Škripeková. Vedúca pracovnej skupiny uviedla novelu ako súhrn rámcov a definícií, aby dlhodobá a paliatívna starostlivosť bola poskytnutá každému pacientovi, aby pacient vedel, kam patrí a neprepadával cez systém. Cieľom je zlepšiť starostlivosť nielen v nemocniciach, ale najmä v domácom prostredí. Jej implementácia do praxe bude podľa Škripekovej dlhodobá, zmeny nastanú v priebehu rokov. Aj v Nemecku trvalo zavádzanie zmien niekoľko rokov.

Zákon č. 576/2004 Z.z. bol novelizovaný viacerými zákonmi v priebehu rokov, vrátane zákona č. 267/2022 Z. z. z 29. júna 2022, ktorý mení a dopĺňa tento zákon a ďalšie súvisiace predpisy. Táto novela prináša reformný prínos v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti, vymedzuje multidisciplinárny prístup a podporný tím, ako aj samotnú paliatívnu medicínu.

Kľúčové prvky navrhovanej právnej úpravy

Návrh zákona prináša niekoľko dôležitých zmien a doplnení v oblasti paliatívnej starostlivosti:

• Definovanie dlhodobej zdravotnej starostlivosti: Slovenská právna úprava doteraz nepoznala pojem "dlhodobá zdravotná starostlivosť".
• Úprava zmluvných a úhradových mechanizmov: S cieľom zabezpečenia poskytovania dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti je úhrada za túto starostlivosť zadefinovaná v cenovom opatrení formou pevných cien pre jednotlivých PZS hradených z verejného zdravotného poistenia, a to výlučne len po dobu dvojročného obdobia zberu údajov nevyhnutne potrebných na monitorovanie dostupnosti a vyhodnotenie kvality a efektívnosti tejto starostlivosti.
• Rozšírenie činnosti zariadení sociálnej pomoci: Návrh zákona dopĺňa činnosť zariadení sociálnej pomoci o ošetrovateľskú starostlivosť ako následnú zdravotnú starostlivosť a o dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť.
• Právo na sociálnu pomoc a duchovnú službu: Návrh zákona definuje aj právo osoby, ktorej je poskytovaná zdravotná starostlivosť, na poskytovanie sociálnej pomoci a duchovnej služby. Pri definovaní tohto práva predkladateľ zákona vychádzal z celosvetového trendu kritiky zdravotnej starostlivosti za jej značnú dehumanizáciu.

Spolu s návrhom novely bol do legislatívneho procesu predložený aj vykonávací predpis (výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 09812/2008-OL z 10. septembra 2008 o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení), ktorý pamätá aj na možnosť lekárov zúčastniť sa vzdelávacej prípravy. Podľa návrhu prechodného ustanovenia sa za splnenie požiadavky na personálne zabezpečenie považuje aj zaradenie lekára do prípravy na špecializáciu v špecializačnom odbore paliatívna medicína najneskôr do 30. júna 2024.

Dopad na dostupnosť a kvalitu paliatívnej starostlivosti

Dostupnosť dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti je súčasťou Programového vyhlásenia vlády Slovenskej republiky a vyplýva aj z Charty práv pacientov, ktorou je Slovenská republika viazaná. V súčasnosti je na Slovensku nedostatok zdravotníckych zariadení poskytujúcich dlhodobú zdravotnú starostlivosť a paliatívnu zdravotnú starostlivosť, v dôsledku čoho sa táto starostlivosť stáva nedostupnou pre osoby, ktoré sú na jej poskytovanie odkázané.

Podľa údajov z roku 2019 paliatívnym oddelením (akútnou ZS) disponuje iba BSK s počtom lôžok 19, pričom v ďalších krajoch sa nenachádza vôbec; paliatívnym oddelením v zmysle dlhodobej starostlivosti disponuje BSK (7 lôžok), TSK (17 lôžok), a ŽSK (35 lôžok); konziliárnym paliatívnym tímom v nemocnici disponuje opäť iba BSK a „kamenné“ hospice sa síce nachádzajú v každom kraji okrem ŽSK, no v značne poddimenzovaných počtoch, t.j. BSK (36 lôžok), TTSK (25 lôžok), TSK (37 lôžok), NSK (38 lôžok), BBSK (31 lôžok), PSK (42 lôžok) a KSK (7 lôžok). Nedostatočné kapacity vykazuje aj štatistika špecializovanej ambulantnej paliatívnej starostlivosti. Cieľom navrhovanej právnej úpravy je zabezpečiť dostupnosť, kvalitu a efektívnosť dlhodobej zdravotnej a paliatívnej starostlivosti pre osoby, ktorých zdravotný stav si to vyžaduje, a to nielen v zdravotníckych zariadeniach, ale aj v prirodzenom prostredí, v ktorom sú tieto osoby umiestnené.

Ministerstvo zdravotníctva aj zdravotné poisťovne reflektujú na potrebu primeraného financovania. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ďalej len „úrad“) ukončil výkon dohľadu na diaľku vo všetkých troch zdravotných poisťovniach. Predmetom dohľadu v období od 1. januára 2024 do 31. marca 2025 bolo preverenie postupu pri uzatváraní zmlúv o poskytovaní zdravotnej starostlivosti a financovania:

• paliatívnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v domácom prostredí alebo v inom prirodzenom prostredí pacientov,
• paliatívnej zdravotnej starostlivosti pre pacientov umiestnených v ústavnom zdravotníckom zariadení,
• ošetrovateľskej starostlivosti alebo následnej zdravotnej starostlivosti poskytovanej v ústavných zdravotníckych zariadeniach,
• poskytovanej zmluvnými prevádzkovateľmi zdravotníckych zariadení mobilného hospicu (MH), hospicu (HO) a v domoch ošetrovateľskej starostlivosti (DOS).

Finančné aspekty a vplyv na rozpočet

Financovanie dlhodobej zdravotnej a paliatívnej starostlivosti je v súčasnosti nepostačujúce, a to bez ohľadu na miesto poskytovania tejto starostlivosti, t.j. či už v ústavnom zariadení (paliatívne oddelenia, domy ošetrovateľskej starostlivosti a pod.) alebo v komunitnom prostredí (prostredníctvom agentúr ošetrovateľskej starostlivosti alebo mobilných hospicov). Konkrétnym príkladom sú mobilné hospice, kde príspevky zo zdravotných poisťovní za r. 2019 nepokrývali ani 15% celoročných nákladov (výkaz E 1.04).

Vplyv na rozpočet verejnej správy na roky 2022 až 2025 je negatívny a pohybuje sa v rozsahu od 11 mil. EUR po 33 mil. EUR, z toho negatívne vplyvy na roky 2022 až 2025 sú rozpočtovo kryté. Súčasťou predkladaného návrhu je zmena cenových opatrení týkajúcich sa dlhodobej zdravotnej starostlivosti a paliatívnej zdravotnej starostlivosti, kde sa zvyšujú sadzby na lôžkodeň a paušálne platby pri poskytovaní služieb agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti a mobilných hospicov v domácom alebo prirodzenom prostredí.

Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) zaplatí v roku 2025 za hospicovú a paliatívnu starostlivosť svojich poistencov o 5,6 milióna eur viac. Ide o reakciu na januárové rozhodnutie Ministerstva zdravotníctva SR, ktoré od 15. januára 2025 zvýšilo cenu za lôžkodeň u poskytovateľov hospicovej a paliatívnej zdravotnej starostlivosti zo 100 na 230 eur, čo predstavuje navýšenie o 130 %.

Ministerstvo zdravotníctva vydalo v roku 2023 a 2025 cenové opatrenia, ktoré stanovili pevné ceny za jednotlivé formy poskytovania zdravotnej starostlivosti nasledovne:

Formy paliatívnej starostlivosti

Paliatívna starostlivosť je poskytovaná v rôznych formách a zariadeniach, aby sa zabezpečila dostupnosť pre čo najširší okruh pacientov. Medzi najčastejšie formy patria:

• Domáca paliatívna starostlivosť: Poskytovaná v domácom prostredí pacienta, často s pomocou rodiny a mobilných hospicov alebo agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS).
• Hospicová starostlivosť: Poskytovaná v hospicoch, ktoré sú špecializované zariadenia pre pacientov v terminálnom štádiu ochorenia.
• Ambulantná paliatívna starostlivosť: Poskytovaná v ambulanciách paliatívnej medicíny.
• Starostlivosť v nemocniciach: Paliatívna starostlivosť môže byť poskytovaná aj v nemocniciach, najmä na oddeleniach paliatívnej medicíny alebo v rámci iných špecializovaných oddelení.
• Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS): Poskytujú odbornú ošetrovateľskú starostlivosť v domácom prostredí pacientov, ktorí sú čiastočne alebo úplne imobilní.
• Mobilné hospice: Tímy odborníkov (lekári, zdravotné sestry, psychoterapeuti, sociálni pracovníci, duchovní), ktorí navštevujú pacientov a ich rodiny a poskytujú im komplexnú starostlivosť.

Pri paliatívnej zdravotnej starostlivosti sa preferuje jej poskytovanie v domácom alebo inom prirodzenom prostredí pacienta. Dôvodová správa k novele vymedzuje, že špecializovaná paliatívna zdravotná starostlivosť zahŕňa nielen manažment symptómov, ale aj zadefinovanie klinickej situácie, keď smrť môže byť jej relevantným vyústením. Dôvodová správa ďalej dáva odpovede na otázky, prečo novela rozlišuje jednotlivé druhy a formy paliatívnej starostlivosti, a aký cieľ sa má v praxi dosiahnuť: novela vychádza z dobrej praxe, že špecializovaná paliatívna zdravotná starostlivosť sa poskytuje v rámci ústavnej starostlivosti. Najčastejšie ide o oddelenia paliatívnej medicíny alebo v hospicoch priamo lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore paliatívna medicína.

Paliatívna medicína ako špecializačný odbor

Lekár paliatívnej medicíny vykonáva špecializované pracovné činnosti a zaoberá sa možnosťami zlepšenia kvality života pacientov a ich rodín v situácii život ohrozujúceho ochorenia po vyčerpaní príčinnej liečby tak, že včas rozpozná, neodkladne diagnostikuje a lieči bolesti a iné fyzické, psychosociálne a duchovné problémy a tým predchádza utrpeniu a zmierňuje ho.

Špecializačné štúdium v paliatívnej medicíne nadväzuje na získanie niektorej zo špecializácií uvedených v časti A, písm. a) až c) Prílohy č. 3 nariadenia vlády č. 296/2010 Z. z. Počet pacientov s chronickou alebo nevyliečiteľnou chorobou - onkologickým, srdcovým, neurologickým ochorením či demenciou - rastie nielen na Slovensku, ale aj v zahraničí. Trend narastajúceho počtu starnúcej populácie a zvyšujúcej sa potreby dlhodobej a paliatívnej starostlivosti v dôsledku dlhšieho prežívania pacientov s chronickými alebo nevyliečiteľnými chorobami potvrdzujú aj štatistiky Svetovej zdravotníckej organizácie.

Minister zdravotníctva SR spolu s odborníkmi preto pripravuje systematické zmeny, aby týmto pacientom bola zabezpečená potrebná, kvalitná a najmä dostupná zdravotná starostlivosť aj v neliečiteľnej fáze ochorenia a, ak to ich zdravotný stav umožní, mohla byť táto starostlivosť poskytovaná prioritne v ich domácom prostredí.

Ministerstvo zdravotníctva SR, zohľadňujúc zlepšenie kvality života a ľudskú dôstojnosť pacientov s nevyliečiteľnými, pokročilými ochoreniami, sa svojou cenovou reguláciou snaží zabezpečiť primerané financovanie zdravotnej starostlivosti pre najzraniteľnejších pacientov. Vývoj pevných cien od roku 2023 do súčasnosti úrad hodnotí ako významný krok k zabezpečeniu primeraného financovania zdravotnej starostlivosti pre pacientov v paliatívnej a ošetrovateľskej starostlivosti. Paliatívna a ošetrovateľská starostlivosť je v systéme verejného zdravotného poistenia efektívnejšia a lacnejšia ako dlhodobá hospitalizácia, zbytočná hospitalizácia alebo vykonávanie invazívnych zákrokov, ktoré už nemajú liečebný efekt. Podpora paliatívnej a ošetrovateľskej starostlivosti umožní lepšie využitie kapacít nemocníc pre pacientov, ktorí potrebujú akútnu liečbu a tiež sa zníži tlak na urgentné oddelenia a intenzívnu starostlivosť, čím sa odľahčí zdravotnícky systém. Rozvoj paliatívnej medicíny vedie aj k zvyšovaniu odbornosti zdravotníkov.

tags: #paliativna #liecba #pravne #predpisy