Osgood-Schlatterova Choroba: Najlepšie Tipy na Rýchlu Rehabilitáciu a Účinnú Prevenciu

Bolesť kolena u detí a dospievajúcich je častým problémom, ktorý môže mať rôzne príčiny. Jednou z najbežnejších je Osgood-Schlatterova choroba (OSD), ktorá postihuje najmä aktívnu mládež. Táto porucha je odborne známa ako osteochondróza holennej tuberosity a prejavuje sa bolesťou a zápalom v oblasti pod kolenom, kde sa šľacha z jabĺčka pripája k holennej kosti.

Osgood-Schlatterova choroba (OSD) je trakčná apofyzitída tuberositas tibiae - dráždenie a mikropoškodenie rastovej platničky v mieste úponu patelárnej šľachy na predkolení (tibial tubercle). Typicky sa objavuje v období prudkého rastu u detí a adolescentov, najmä u tých, ktorí športujú (beh, skoky, futbal, volejbal, gymnastika). Opakované ťahové sily kvadricepsu cez patelárnu šľachu preťažujú „mäkšiu“ rastovú zónu, čo vedie k bolesti a niekedy aj k hmatnému „hrbolčeku“ pod jabĺčkom. Ochorenie je benígne a samoobmedzujúce, zväčša ustúpi po uzatvorení rastových štruktúr (zvyčajne okolo 14 rokov u dievčat a 16 rokov u chlapcov).

Pochopenie bolesti kolena u detí a dospievajúcich

Bolesť kolena u dieťaťa nie je diagnóza, ale príznak, ktorý môže vzniknúť z rôznych dôvodov. Správny prístup spočíva v tom, že najprv treba pochopiť, s ktorým „systémom“ bolesť súvisí: preťaženie/apofyzitída, intraartikulárna patológia, infekcia, zápalová artritída, prenesená bolesť z bedrového kĺbu alebo systémové príčiny. To určuje vyšetrenie aj liečbu.

Príčiny bolesti kolena:

Preťaženie a apofyzitída: Bežné u školákov a dospievajúcich, napríklad Osgood-Schlatterova choroba (apofyzitída tuberkulózy holennej kosti) a Sindnig-Larsen-Johanssonov syndróm (apofyzitída dolného pólu pately). Sú spojené s rastom a opakovaným skákaním/behom.
Patelofemorálna bolesť: Difúzna bolesť okolo kolennej jabĺčka pri behu, drepovaní alebo chôdzi po schodoch. Často ide o funkčný problém s nosením záťaže a motorickou kontrolou.
Vážne príčiny: Akútna hnisavá artritída kolena, osteomyelitída, lymská borelióza, juvenilná idiopatická artritída, skĺznutie hlavice stehennej kosti a primárne kostné nádory.

Osgood-Schlatterova choroba (OSD) podrobnejšie

Osgood-Schlatterova choroba (OSD) je trakčná apofyzitída tuberositas tibiae - dráždenie a mikropoškodenie rastovej platničky v mieste úponu patelárnej šľachy na predkolení (tibial tubercle). Ide o zápalové ochorenie šľachy, ktoré sa prejavuje opuchom pod kolenom a bolesťou v jeho prednej časti. Môže vzniknúť preťažením počas športu, ale tiež pri rýchlom vývojovom raste detí.

Osgoodova-Schlatterova choroba je častou príčinou bolesti kolena u dospievajúcich. Ide o zápal oblasti tesne pod kolenom, kde sa šľacha z jabĺčka pripája k píšťale v mieste nazývanom tibiálna tuberozita. Môže sa vyskytnúť aj zápal patelárnej šľachy, ktorá sa tiahne cez kolenný kĺb. Vyskytuje sa najčastejšie v období rastu, keď sa kosti, svaly, šľachy a iné štruktúry rýchlo menia. Fyzická aktivita predstavuje pre kosti a svaly dodatočnú záťaž. Deti, ktoré sa venujú atletike (najmä behu a doskokovým športom), sú vystavené zvýšenému riziku tohto ochorenia. Tento problém sa však môže vyskytnúť aj u menej aktívnych dospievajúcich.

Osgood Schlatterova choroba (m. Osgood Schlatter) je pomerne častý problém mladých športovcov. Prejavuje sa bolesťou pod kolenom, ktorá je spôsobená zápalom úponového miesta šľachy - nachádza sa tu totiž nezrelá rastová chrupavka. Toto ochorenie patrí medzi tzv. trakčné apofyzitídy, čo je označenie pre bolesti v oblasti úponu šľachy na kosť (apofýzu) v období rastu. Rast v oblasti kolena sa ukončuje u dievčat vo veku približne 14 rokov, u chlapcov vo veku približne 16 rokov. Ochorenie sa prejavuje bolesťou pod kolenom v oblasti úponu hlavnej šľachy jabĺčka (tzv tuberositas tibiae). Bolesť je hlavne pri tréningu a po záťaži.

Osgoodova-Schlatterova choroba postihuje 10 percent športujúcich adolescentov - vrátane mňa, keď som bol približne v tomto veku. Stále si pamätám, ako ma bolelo koleno a musel som sa obmedzovať v športových aktivitách a na hodinách telocviku v škole.

Osgood-Schlatterova choroba je najčastejšou príčinou bolesti pod kolenom u aktívnych detí a tínedžerov. Vzniká preťažením rastovej platničky tuberositas tibiae pri rýchlom raste a skokovo-bežeckej záťaži. Diagnóza je klinická; RTG má zmysel pri atypickom priebehu. Liečba stojí na úprave záťaže, chladení, fyzio (strečing/posilnenie), prípadne pomôckach (patelárny pásik). Chirurgia je výnimočná a vyhradená pre vybrané, perzistentné prípady po ukončení rastu. Prognóza je výborná - s rastovou maturáciou ťažkosti spontánne ustupujú.

Osgood-Schlatterova choroba (trakčná apofyzitída tuberositas tibiae, často nazývaná aj Osgood Schlatter) je častá príčina ťažkostí u športujúcej mládeže.

Osgoodova-Schlatterova choroba je pomerne častý problém mladých športovcov. Prejavuje sa bolesťou pod kolenom, ktorá je spôsobená zápalom úponového miesta šľachy - nachádza sa tu totiž nezrelá rastová chrupavka. Toto ochorenie patrí medzi tzv. trakčné apofyzitídy, čo je označenie pre bolesti v oblasti úponu šľachy na kosť (apofýzu) v období rastu. Rast v oblasti kolena sa ukončuje u dievčat vo veku približne 14 rokov, u chlapcov vo veku približne 16 rokov. Ochorenie sa prejavuje bolesťou pod kolenom v oblasti úponu hlavnej šľachy jabĺčka (tzv tuberositas tibiae). Bolesť je hlavne pri tréningu a po záťaži.

U mladých športovcov sa toto zranenie prejavuje bolesťami v prednej časti kolena, otokom v tejto oblasti a v neskorších fázach i postupne sa zväčšujúcou „boulí“. Bolesti sa môžu objavovať najskôr pri konci alebo po skončení pohybovej aktivity, následne tiež v jej priebehu a v neskorších štádiách ju môžu i predchádzať.

Osgoodova-Schlatterova choroba je pomerne zriedkavá, ale predchádzajúca diagnóza naštartuje včasnú liečbu. Vo všeobecných prípadoch Osgood-Schlatterova choroba zmizne s prechodom rastu a puberty. Bolesť a ďalšie príznaky sa líšia od jednej osoby k druhej; v niektorých môže byť mierny, zatiaľ čo pre iných môže byť vyčerpávajúci a bráni každodenným činnostiam. V akútnych prípadoch môže bolesť pretrvávať aj po ukončení obdobia rastu.

Podľa Guldhammera a kol., ktorí v roku 2019 uskutočnili retrospektívnu štúdiu, 60 % pacientov s diagnózou Osgood-Schlatterovej choroby na ortopedickom oddelení stále udáva bolesť pri mediáne 4 rokov sledovania v rámci 6 rokov. To charakterizuje dlhodobý charakter tohto stavu.

Osgoodova-Schlatterova choroba postihuje približne 1 z 10 aktívnych adolescentov a prejavuje sa bolesťou prednej časti kolena, ktorá sa zhoršuje zaťažením kolena. Bolesť je zvyčajne prítomná pri palpácii tibiálnej tuberozity a môže byť sprevádzaná príznakmi opuchu. Často sa považuje za dlhodobý stav a v niektorých prípadoch môže byť ťažké ho zvládnuť.

Osgoodova-Schlatterova choroba je najčastejšou príčinou bolesti pod kolenom u aktívnych detí a tínedžerov. Vzniká preťažením rastovej platničky tuberositas tibiae pri rýchlom raste a skokovo-bežeckej záťaži. Diagnóza je klinická; RTG má zmysel pri atypickom priebehu. Liečba stojí na úprave záťaže, chladení, fyzio (strečing/posilnenie), prípadne pomôckach (patelárny pásik). Chirurgia je výnimočná a vyhradená pre vybrané, perzistentné prípady po ukončení rastu. Prognóza je výborná - s rastovou maturáciou ťažkosti spontánne ustupujú.

Co znamená M. M. Osgood-Schlatter je nemoc projevující se bolestí v oblasti úponu čéškového vazu na holenní kosti. Příčiny M. Osgood-Schlatter nejsou jasné, někteří autoři je spojují s více rizikovými faktory. M. Osgood-Schlatter postihuje především aktivně sportující děti mezi 8-14 lety u dívek a 10-15 lety u chlapců. Mezi další typické růstové onemocnění patří M. Sinding-Larsen-Johansson, při kterém dochází k poškození čéškového vazu a chrupavky na spodním pólu čéšky.

Príznaky Osgood-Schlatterovej choroby

Najčastejšie príznaky:

Bolesť pod jabĺčkom (na prednej strane kolena v mieste hrbolčeka na holennej kosti).
Citlivosť na dotyk, lokálne opuchnutie a zväčšená kostná prominencia.
Zhoršenie pri behu, skákaní, kľakaní alebo drepoch, úľava v pokoji.
Časté je skrátenie kvadricepsu a hamstringov (tuhé stehná).

Príznaky môžu byť jednostranné alebo obojstranné (bilaterálne v ~20-30 %). OSD je častejšia počas rastového špurtu; vo všeobecnosti najtypickejšie vo veku ~10-15 rokov (chlapci) a ~8-13 rokov (dievčatá).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza je klinická: typická anamnéza, citlivosť nad tibial tubercle a bolesť vyvolaná záťažou či kľakaním. RTG nie je zvyčajne potrebný; zvažujeme ho pri atypickom priebehu, výraznej bolesti s ťažkosťou zaťaženia, po úraze alebo pri potrebe vylúčiť iné diagnózy (avulznú fraktúru, osteomyelitídu, tumor). Na RTG sa môže objaviť fragmentácia apofýzy, ale býva aj fyziologickým variantom - rozhoduje klinika. USG/MRI sú vyhradené pre nejasné prípady.

Diferenciálna diagnostika:

Sinding-Larsen-Johansson (apofyzitída dolného pólu pately)
Patelárna tendinopatia („Skokanské koleno“)
Osteochondritis dissecans
Stresová fraktúra tibie
Infekcia
Nádor
Referovaná bolesť z bedra (napr. SUFE - sklz hlavice stehennej kosti)

Varovné príznaky, pri ktorých treba myslieť na inú príčinu a zvážiť urgentnú diagnostiku:

nočná/konštantná bolesť
systémové príznaky
nemožnosť zaťaženia
atypická lokalizácia bolesti
úraz v anamnéze

Rehabilitácia a cvičenia pri Osgood-Schlatterovej chorobe

Liečba Osgood-Schlatterovej choroby sa zameriava na zníženie bolesti a opuchu. Základom je konzervatívny postup a postupný návrat do plnej záťaže podľa bolesti.

Akútne opatrenia (RICE):

Rest (oddych): Relatívny pokoj, úprava tréningu, nie vždy nutná úplná abstinencia od športu. Dieťa môže pokračovať, ak bolesť počas aktivity slabne v pokoji a neobmedzuje výkon. Pri výrazných ťažkostiach dočasne vynechať skoky/šprinty/kľaky.
Ice (ľad): Chladenie 15-20 minút po záťaži niekoľkokrát denne.
Compression (kompresia): Podľa tolerancie, chránič na tuberositas tibiae proti priamemu úderu.
Elevation (elevácia): Vyvýšená poloha pri opuchu.

Krátkodobé užívanie liekov proti bolesti (paracetamol alebo ibuprofén v dávkach primeraných veku) môže pomôcť s cvičením a spánkom. Je dôležité neprekračovať dávku ani trvanie užívania bez odporúčania lekára.

Fyzio a cvičenia:

Kľúčové pre návrat k športu je pravidelné vykonávanie strečingových a posilňovacích cvičení.

Strečing kvadricepsu: Postavte sa vzpriamene, jednu nohu pokrčte v kolene a pätu pritiahnete v smere k zadku. Kolená oboch nôh sa snažte držať vedľa seba.
Strečing hamstringov: V ľahu na chrbte nechajte jednu nohu natiahnutú na podložke, druhú mierne pokrčte v kolene a zdvihnite nahor. Rukami sa ju potom snažte priťahovať k telu.
Masírovanie svalov nôh: Použite masážny valec alebo loptičku na uvoľnenie stuhnutých svalov.
Posilňovanie kolenných väzov: Vykonávajte rehabilitačné cviky, ako je zdvíhanie natiahnutej nohy v sede na zemi, preťahovanie nohy položenej na mäkkom valci takisto v sede alebo zdvíhanie hornej natiahnutej nohy v ľahu na boku.
Glute bridge a výstupy na bedňu: Tieto cviky posilňujú sedacie svaly a hamstringy, ktoré sú dôležité pre stabilizáciu kolena.

Denné strečingy kvadricepsu a hamstringov (3-4× denne), postupné posilňovanie kvadricepsu/bedrových stabilizátorov, práca na technike pristátia a kontrole kolena v osiach.

Fyzioterapeut môže naučiť vaše dieťa cvičenia na pretiahnutie štvorhlavého svalu stehna, ktoré môže znížiť napätie v mieste, kde sa šľacha jabĺčka (kolennej jabĺčka) pripája k holennej kosti. Natiahnutie popruhu šľachy môže tiež pomôcť zmierniť napätie.

Posilňovanie kolena pri Osgood-Schlatterovej chorobe dokázalo po 12 týždňoch zlepšiť skóre bolesti. Tento posilňovací program bol spojený s dočasnou zmenou činností.

Masáž predného stehenného svalu, ktorú v ideálnom prípade po zainstruování provádějí každý den rodiče pacienta. Pacient zaujme polohu tak, že ošetřovaná dolní končetina visí přes okraj lehátka (stolu), zatímco druhou končetinu si přitáhne k břichu. Rodič přistoupí ze strany ošetřované končetiny a nejdříve aplikuje trochu masážního oleje na ošetřované stehno. Posléze přiloží kořen dlaně (pro větší účinek je možné přiložit obě dlaně) do oblasti začátku předního stehenního svalu a následně za současného kolmého tlaku do stehna sjede dlaněmi až ke koleni. Od kolene nahoru se masáž neprovádí, pouze se přemístí dlaně opět na začátek svalu a ošetřující opakuje proceduru.

Roll umístíme pod záda. S oporou o lokty umístíme roll pod obě stehna na horní část předního stehenního svalu. Roll umístíme pod podkolenní jamku, nohy jsou překřížené a přes pohyb celého těla sjíždíme rollem až k Achilově šlaše.

Úprava športovej aktivity

Dočasne preferovať cyklistiku/plávanie pred skokmi a šprintmi, kým sa bolesť nezmierni. Patelárny pásik/ortéza (counterforce strap) môže dočasne znížiť ťahové sily na apofýzu pri záťaži.

V praxi daného jedince neohrožuje pokračovanie v pohybovej aktivite do stupně 1 klasifikace bolesti. Jedná se o přítomnost bolesti pouze na konci aktivity, která s jejím skončením postupně odeznívá. Častá je přítomnost bolesti i na začátku aktivity, která v průběhu aktivity ustupuje - stupeň 2. Tento stav není důvod k dočasnému přerušení sportovní činnosti, ale pouze k nastavení režimových opatření či modifikovaného tréninku . U stupně 3, kdy se příznaky objevují během celé pohybové aktivity a odezní až při jejím skončení.

Pri návratu ke sportovní aktivitě s mírnými příznaky je možné použití podkolenní pásky nebo tapu.

Namiesto "jednoduchej metódy" pýtania sa pacientov, či obmedzili alebo neobmedzili svoje aktivity (ktorá môže byť skreslená), sa v tejto štúdii použili aktigrafy počas najmenej jedného týždňa.

Po dvanástich týždňoch dodržiavania protokolu o zmene činnosti a postupnom opätovnom vystavení záťaži 80 % pacientov uviedlo úspešný výsledok.

Zhoršujúce sa príznaky si vyžiadali krok späť na rebríku.

Požiadavkou bolo, aby sa popri vykonávaní činností podľa rebríčka aktivít vykonávali aj určité posilňovacie cvičenia. Tieto cviky zahŕňali premostenie, statické držanie v kolenách v 3 sériách po 10 opakovaní v týždňoch 1 - 4.

Až po dosiahnutí 8. stupňa rebríčka aktivity bol možný návrat k športu, a to opäť vtedy, keď počas aktivity alebo ráno po nej nebola pociťovaná žiadna bolesť (max. 2/10).

Aktivity, pri ktorých hrozia tvrdé dopady, výskoky, nárazy, rotácie alebo rýchle zmeny smeru pohybu (futbal, beh, basketbal, squash alebo tenis).

Trénovanie cez bolesť.

Rýchle zvyšovanie objemu tréningu bez adaptácie.

Liečba Osgoodovej-Schlatterovej choroby zvyčajne pozostáva z pasívnych prístupov, pri ktorých je na prvom mieste odpočinok a vyhýbanie sa bolestivým činnostiam.

Športové aktivity, ktoré si vyžadujú behanie, skákanie alebo iné hlboké ohýbanie kolena, by sa mali obmedziť, kým citlivosť a opuch neustúpia.

V rámci vyšetření je potřeba odlišit případné jiné zranění kolene, potvrdit diagnózu a určit její fázi. Na základě toho pak přicházejí v úvahu tři varianty modifikace sportovní aktivy ve třech stupních 1️⃣2️⃣3️⃣.

Zjednodušeně může hráč po odeznění akutních bolestí dělat vše, co mu nebude vyvolávat bolest. V praxi to znamená vynechat zejména aktivity zahrnující skoky, rychlé změny směru, možný kontakt s protihráčem nebo prudké natažení v kolenním kloubu provokující bolest.

Tréninková rutina. Trénink bez bolestivých aktivit. Ve fotbale například: rozcvička, běžecká koordinace, vedení míče, krátké přihrávky, volný klus.

Pri rozhodování, či hráč bude pokračovať vo športovej aktivite alebo nie, sa využíva test sunutí u zdi, ktorý sa musí splniť, aby bol pre neho tréning bezpečný. Hráč sa musí postupne dostať do najnižšej polohy bez provokovanej bolesti. V opačnom prípade je potrebné sa vrátiť k modifikovanému tréningovému plánu ⬆️.

Návrat k športu

Návrat k cvičeniu je postupný, s kontrolnými testami bez bolesti (drepy, výpady, skoky). Fáza úľavy: 1-3 týždne - znížiť záťaž, denne chladiť, začať strečing/ľahké posilňovanie bez bolesti. Fáza re-kondície: 3-6 týždňov - postupne zvyšovať objem, zaradiť beh na mäkkom, koordinačné cvičenia; bolesť max. 0-3/10 a v pokoji vymizne. Fáza návratu: Návrat k skokom/šprintom a súťaži po bezbolestnom zvládnutí tréningovej záťaže a testov (drepy bez bolesti, výskoky, šprinty).

Prognóza je výborná - ťažkosti spravidla ustúpia s dozretím apofýzy. Cieľom je návrat k športu bez bolesti, nie za každú cenu „rýchlo späť“.

Praktický rámec:

Fáza úľavy: 1-3 týždne - znížiť záťaž, denne chladiť, začať strečing/ľahké posilňovanie bez bolesti.
Fáza re-kondície: 3-6 týždňov - postupne zvyšovať objem, zaradiť beh na mäkkom, koordinačné cvičenia; bolesť max. 0-3/10 a v pokoji vymizne.
Fáza návratu: návrat k skokom/šprintom a súťaži po bezbolestnom zvládnutí tréningovej záťaže a testov (drep bez bolesti, výskoky, šprinty).

U niektorých mladých športovcov môže citlivosť pretrvávať mesiace až 1-2 roky, no dlhodobé poškodenie kolena nehrozí; môže zostať výraznejší hrbolček bez funkčného dopadu.

V prípade diagnostikovania pokročilejšej fáze M. Vhodné ihned po skončení sportovní aktivity. Pomoci mohou také rodiče při pravidelném uvolnění předního stehenního svalu pomocí myofasciální masáže. Vhodné je také koleno mazat protizánětlivou mastí na přírodní bázi. Jednou z variant léčby může být také kinesio tape.

Vzhledem k tomu, že má M. Osgood-Schlatter tzv. Zjednodušeně může hráč po odeznění akutních bolestí dělat vše, co mu nebude vyvolávat bolest. V praxi to znamená vynechat zejména aktivity zahrnující skoky, rychlé změny směru, možný kontakt s protihráčem nebo prudké natažení v kolenním kloubu provokující bolest.

Prevencia Osgood-Schlatterovej choroby

Prevencia je zameraná na postupné zvyšovanie záťaže, striedanie športov (vyhnúť sa skorému špecializovaniu a pretrénovaniu). Dôležité sú pravidelné strečingy a kompenzačné cvičenia (kvadriceps, hamstringy, lýtka, bedrá), správna technika pristátia/skoku, koordinačný tréning a sila jadra. V období rastového špurtu je potrebné monitorovať bolesť pod kolenom a v prípade zhoršenia alebo obmedzenia radosti zo športu včas upraviť tréning.

Postupné zvyšovanie záťaže, striedanie športov (vyhnúť sa skorému špecializovaniu a pretrénovaniu).

Pravidelné strečingy a kompenzačné cvičenia (kvadriceps, hamstringy, lýtka, bedrá).

Technika pristátia/skoku, koordinačný tréning a sila jadra.

V období rastového špurtu monitorovať bolesť pod kolenom; ak sa zhoršuje alebo začína limitovať radosť zo športu, skorá úprava tréningu je najlepšia prevencia chronifikácie.

Niektorí autori sledovali nástup prvých príznakov v závislosti od ročného obdobia a dospeli k záveru, že na vzniku M. Osgood-Schlatter sa podieľajú tiež tréningy pri teplotách pod nulou, ktoré majú negatívny vplyv na svaly. A tiež vplyvom kratších dní a zníženého pohybu na slnku nedostatok vitamínu D ovplyvňujúci vývoj spojivových tkanív v oblasti kolena. Z týchto záverov je doporučené v zimných mesiacoch dostatočne teplé tréningové oblečenie (termoprádlo a pod.) a tiež dostatočný príjem potravín obsahujúcich vitamín D.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc a fyzioterapeuta

Kedy vyhľadať lekársku pomoc:

Ak koleno náhle opuchne a zahreje sa.
Ak je bolesť silná a dieťa odmieta pohnúť nohou alebo chodiť.
Ak má dieťa horúčku.
Ak sa objaví nočná bolesť, ktorá dieťa budí.
Ak sa bolesť a opuch v kolene alebo v jeho blízkosti zhoršujú.
Ak je prítomná viditeľná deformácia.
Ak sa objaví nevysvetliteľný úbytok hmotnosti, letargia a pretrvávajúca nízka teplota.

Akútna alebo subakútna artritída veľkého kĺbu bez horúčky, najmä v endemických oblastiach a s nízkymi zápalovými markermi, môže byť prejavom lymskej artritídy.

Kedy vyhľadať fyzioterapeuta:

Bolesť pod kolenom trvá dlhšie ako 4-6 týždňov napriek úprave tréningu a domácemu programu.
Bolesť bráni športu alebo každodenným aktivitám (krívanie, bolesť v pokoji).
Objavia sa varovné príznaky: nočná/konštantná bolesť, horúčka, výrazný opuch, nemožnosť zaťaženia, atypická lokalizácia alebo bolesť po úraze.
Potrebujete individuálny návratový plán pre mladého športovca alebo potvrdenie diagnózy.

Objednajte sa do našej ortopedickej/chirurgickej ambulancie - vyšetríme koleno, nastavíme bezpečný tréningový protokol a podľa potreby vás prepojíme s fyzioterapeutom na nácvik správnych cvičení a techniky.

Informácie obsiahnuté na tomto webe nenahradzujú lekársku pomoc. Záměrem je poskytnutie informácií obecnej povahy, ktoré môžu v spolupráci s lekárom či terapeutom prispieť k zlepšeniu zdravotného stavu pacienta. Postupy a príklady na tomto webe boli zostavené s najlepším vedomím autora.