Ošetrovateľská starostlivosť pri renálnej insuficiencii

Renálna insuficiencia, alebo zlyhanie obličiek, je stav, pri ktorom obličky nie sú schopné efektívne filtrovať odpadové látky a udržiavať rovnováhu tekutín a elektrolytov v tele. Chronická choroba obličiek (CKD) sa stala celosvetovým zdravotníckym problémom. V priebehu troch dekád 1990 - 2019 sa jej globálna incidencia viac ako zdvojnásobila a priemerná prevalencia je približne 10 %. Má často progresívny charakter s rozvojom terminálneho zlyhania obličiek s potrebou náročnej a nákladnej dialyzačnej alebo transplantačnej liečby. Väčšina pacientov s CKD však zomiera na aterosklerotické kardiovaskulárne (KV) choroby a zlyhanie srdca skôr, než dospeje do štádia zlyhania obličiek. CKD je významným nezávislým rizikovým faktorom KV morbidity a mortality. Vzhľadom na často asymptomatický priebeh v úvodnej fáze je CKD nedostatočne diagnostikovaná a liečená. Ošetrovateľská starostlivosť zohráva kľúčovú úlohu v manažmente tohto ochorenia, zameriava sa na zmiernenie symptómov, spomalenie progresie ochorenia a zlepšenie kvality života pacientov.

Anatómia a Funkcia Obličiek

Pre pochopenie renálnej insuficiencie je dôležité poznať anatómiu a funkciu obličiek. Obličky sú párový orgán fazuľovitého tvaru, uložený v driekovej oblasti. Ich hlavnou funkciou je:

• Filtrácia krvi: Odstraňovanie odpadových látok a toxínov z krvi.
• Regulácia tekutín: Udržiavanie správnej rovnováhy tekutín v tele.
• Regulácia elektrolytov: Kontrola hladiny dôležitých minerálov, ako sú sodík, draslík a vápnik.
• Produkcia hormónov: Tvorba hormónov, ktoré regulujú krvný tlak a tvorbu červených krviniek.

Chronická Renálna Insuficiencia (CRI)

Chronická renálna insuficiencia (CRI) je progresívne a ireverzibilné zhoršovanie funkcie obličiek. Medzinárodná skupina expertov v nefrológii KDIGO definuje CKD ako prítomnosť abnormalít v štruktúre alebo funkcii obličiek počas aspoň troch mesiacov. Medzi hlavné príčiny CRI patria:

• Diabetes mellitus (cukrovka): Vysoká hladina cukru v krvi môže poškodiť obličkové cievy.
• Hypertenzia (vysoký krvný tlak): Dlhodobo zvýšený krvný tlak môže poškodiť obličkové glomeruly.
• Glomerulonefritída: Zápal obličkových glomerulov.
• Polycystické ochorenie obličiek: Genetické ochorenie, pri ktorom sa v obličkách tvoria cysty.
• Obštrukcia močových ciest: Blokáda močových ciest, napríklad spôsobená obličkovými kameňmi alebo zväčšenou prostatou.

CKD je chronické progresívne ochorenie, čo znamená, že má tendenciu sa časom zhoršovať.

Štádiá CKD

CKD sa klasifikuje do piatich štádií na základe glomerulárnej filtrácie (GFR), ktorá meria, ako dobre obličky filtrujú krv:

• Štádium 1: GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m2 (normálna funkcia obličiek, ale s prítomnými známkami poškodenia).
• Štádium 2: GFR 60-89 ml/min/1.73 m2 (mierne znížená funkcia obličiek). Zvyčajne sú prítomné aj príznaky, ako zvýšený albumín v krvi, telesné príznaky sa zvyčajne neobjavujú.
• Štádium 3a: GFR 45-59 ml/min/1.73 m2 (mierne až stredne znížená funkcia obličiek). Obličky fungujú už len spolovice. Môžu sa objaviť príznaky obličkového poškodenia.
• Štádium 3b: GFR 30-44 ml/min/1.73 m2 (stredne až závažne znížená funkcia obličiek). Obličky filtrujú krv nedostatočne.
• Štádium 4: GFR 15-29 ml/min/1.73 m2 (závažne znížená funkcia obličiek). Funkcia obličiek je veľmi slabá a sú blízko tomu, aby prestali fungovať úplne.
• Štádium 5: GFR < 15 ml/min/1.73 m2 (konečné štádium zlyhania obličiek, vyžaduje dialýzu alebo transplantáciu obličky). Vaše obličky úplne strácajú funkciu filtrovať krv.

Príznaky CRI

Príznaky CRI sa môžu líšiť v závislosti od štádia ochorenia. V skorých štádiách ochorenia nemusí mať pacient žiadne príznaky. S postupujúcim ochorením sa môžu objaviť nasledujúce príznaky:

• Únava a slabosť: Spôsobené anémiou (nedostatkom červených krviniek) a nahromadením toxínov v tele.
• Opuchy: Najmä v oblasti nôh, členkov a okolo očí, spôsobené zadržiavaním tekutín.
• Zvýšený krvný tlak: Obličky zohrávajú úlohu v regulácii krvného tlaku, a preto ich zlyhanie môže viesť k hypertenzii.
• Zmeny v močení: Zvýšená alebo znížená frekvencia močenia, najmä v noci.
• Strata chuti do jedla: Spôsobená nahromadením toxínov v tele.
• Nevoľnosť a vracanie: Spôsobené nahromadením toxínov v tele.
• Svrbenie kože: Spôsobené nahromadením fosfátov v tele.
• Dýchavičnosť: Spôsobená nahromadením tekutín v pľúcach.
• Bolesti kostí: Spôsobené nerovnováhou vápnika a fosforu.

Keďže väčšina chronických ochorení sa postupne rozvíja, je dôležité, aby ste pravidelne chodili na kontroly, na ktorých môže lekár včas zasiahnuť a upraviť liečbu.

Diagnostika CRI

Diagnostika CRI zahŕňa:

• Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie: Zistenie rizikových faktorov a prítomných príznakov.
• Krvné testy: Meranie hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, ktoré sú ukazovateľmi funkcie obličiek.
• Vyšetrenie moču: Stanovenie prítomnosti bielkovín, krvi a iných abnormalít v moči.
• Výpočet GFR: Výpočet glomerulárnej filtrácie na základe hladiny kreatinínu v krvi, veku, pohlavia a rasy pacienta.
• Ultrazvuk obličiek: Zobrazenie obličiek na posúdenie ich veľkosti a štruktúry.
• Biopsia obličky: Odber vzorky obličkového tkaniva na mikroskopické vyšetrenie (v niektorých prípadoch).

Skríning CKD je založený na stanovení GF a UACR v rizikových skupinách pacientov. Na určenie GF sa preferuje odhadovaná (vypočítaná) GF - eGF podľa niektorej validovanej rovnice, preferenčne CKD-EPI na základe sérového kreatinínu. Pre CKD svedčí eGF < 1 ml/s/1,73 m2 (60 ml/min. diabetes mellitus - skríning CKD pri DM 1. typu po 5 rokoch trvania diabetu, pri DM 2. Skríning môže vykonávať všeobecný lekár alebo špecialista, najlepší so vzájomným zdieľaním výsledkov v pacientovej (elektronickej) dokumentácii, aby sa zabránilo zbytočnej duplicite. Je potrebné si všímať aj faktory, ktoré môžu významne ovplyvniť oba skríningové parametre (sérový kreatinín pri eGF, albumín a kreatinín v moči pri UACR), a tým viesť k falošnej pozitivite alebo negativite výsledkov. Najčastejšie faktory ovplyvňujúce koncentráciu sérového kreatinínu sú uvedené v Tabuľke 1.

Faktory ovplyvňujúce sérový kreatinín

Albumínu v moči môžu zvýšiť napr. infekcie močových ciest, krv v moči, alebo fyzická námaha. Je dôležité tieto faktory zohľadniť pri interpretácii výsledkov.

Liečba CRI

Liečba CRI sa zameriava na spomalenie progresie ochorenia, zmiernenie príznakov a prevenciu komplikácií. Progres CKD je možné spomaliť až zastaviť zmenou životného štýlu a vhodnou liečbou, ktorá chráni obličky. Momentálne sa CKD nedá vyliečiť.

Farmakoterapia

• Blokátory RAAS (ACEI/ARB): Sú základom farmakoterapie CKD pre svoj renoprotektívny účinok nad rámec zníženia TK, preto sa odporúčajú u pacientov s CKD G1 - 4 a albuminúriou A2, A3 aj bez artériovej hypertenzie. U pacientov bez albuminúrie (A1) sa účinok ACEI alebo ARB na progresiu CKD zatiaľ nepotvrdil, ale u týchto pacientov majú svoje miesto v liečbe hypertenzie alebo srdcového zlyhávania. Blokátory RAAS sa majú použiť v maximálnych tolerovaných dávkach. Duálna blokáda ACEI a ARB sa neodporúča pre vysoké riziko AKI a hyperkaliémie, a to najmä u pacientov s vysokým KV rizikom. Podobne riziková môže byť kombinácia ACEI alebo ARB s inhibítorom renínu aliskirenom, resp. so steroidnými antagonistami mineralokortikoidných receptorov (MRA) najmä vo vyšších štádiách CKD. Odporúča sa kontrola TK, sérového kreatinínu/eGF a kália behom 2 - 4 týždňov po začatí liečby ACEI/ ARB alebo po zvýšení ich dávky: prechodné zvýšenie sérového kreatinínu do 30 % nie je dôvodom na prerušenie liečby.
• Inhibítory SGLT2: Preukázali u pacientov s CKD priaznivý efekt na zníženie rizika progresie CKD (spomalenie poklesu eGF a zníženie albuminúrie), zlyhania obličiek, AKI, srdcového zlyhávania a KV mortality, a to bez ohľadu na prítomnosť DM. Prínosom je aj ich účinok na zníženie TK, objemového preťaženia a rizika hyperkaliémie v pokročilejších štádiách CKD. Nezvyšujú riziko hypoglykémie.
• Statíny: V liečbe dyslipoproteinémie sa u pacientov vo veku ≥ 50 rokov s CKD v štádiu G1 - 2 odporúčajú na zníženie KV rizika statíny, u pacientov v štádiu G3a - G5 statíny samotné alebo kombinované s ezetimibom. U pacientov vo veku <50 rokov s CKD G1 - 5 (nedialyzovaných a netransplantovaných) odporúčania KDIGO navrhujú liečbu statínmi pri známej koronárnej chorobe, u pacientov s DM 2. typu, po ischemickej mozgovej príhode alebo pri odhadovanej 10-ročnej incidencii koronárnej smrti či nefatálneho infarktu myokardu >10 %. Hoci sa statíny eliminujú prevažne pečeňou, vzhľadom na zvýšené riziko myopatie/rabdomyolýzy pri CKD a častú polypragmáziu s rizikom liekových interakcií sa u týchto pacientov odporúča úprava dávok statínov podľa GF. Veľké štúdie u pacientov s CKD preukázali bezpečnosť dávky atorvastatínu 20 mg, rosuvastatínu 10 mg a simvastatínu s ezetimibom 20/10 mg.
• Nesteroidný MRA finerenón: Preukázal reno- a kardioprotektívne vlastnosti u pacientov s CKD a DM 2. typu.

Liečba hypertenzie

V liečbe artériovej hypertenzie sa dá cieľový TK u väčšiny pacientov s CKD dosiahnuť len kombináciou antihypertenzív. Najúčinnejšia je kombinácia ACEI/ARB s diuretikom, ktoré efekt blokátorov RAAS potencuje, bráni hyperkaliémii a retencii sodíka a vody. V malých dávkach a najmä v kombinácii s blokátormi RAAS nie sú nepriaznivé metabolické účinky diuretík významné. Dihydropyridínové blokátory kalciových kanálov (BKK) sa majú používať len v kombinácii s ACEI/ARB, pretože samotné môžu zvyšovať albuminúriu v dôsledku hyperfiltrácie. Výnimkou sú pacienti po transplantácii obličky, u ktorých sú liekmi voľby ARB alebo dihydropyridínové BKK.

Diéta a životný štýl

Zdravá strava má obsahovať dostatok zeleniny, ovocia (cave pokročilá CKD s rizikom hyperkaliémie!), celozrnných obilnín, vlákniny, strukovín, rastlinných bielkovín, nenasýtených tukov a orechov, a, naopak, obmedzenie spracovaného mäsa, rafinovaných sacharidov a sladených nápojov. U pacientov s CKD G3 - 5 (nie dialyzovaných) sa odporúča obsah bielkovín 0,8 g/kg hmotnosti/deň, u metabolicky stabilných bez rizika malnutrície aj nižší. Nízkobielkovinová diéta znižuje intraglomerulový tlak a hyperfiltráciu, spomaľuje rozvoj uremických komplikácií (metabolická acidóza, hyperfosfatémia) a redukuje tvorbu uremických toxínov. Príjem sodíka < 2 g/deň (t. j. menej ako jedna čajová lyžička soli) je dôležitý pre kontrolu krvného tlaku a zadržiavania tekutín.

Ne každá CKD sa dá vyliečiť, ale jej progres možno spomaliť. Dbajte na zdravú stravu. V závislosti od štádia poškodenia obličiek a aktuálnej liečby vám lekár môže nariadiť diétu s nízkym obsahom bielkovín, sodíka, draslíka a fosforu. Nezabúdajte na pravidelný pohyb. Pravidelné cvičenie a pohyb udržuje vaše telo silné a zdravé, čo je pre ľudí s chronickou chorobou obličiek nesmierne dôležité. Silné telo má dostatok energie na všetky denné aktivity - tie nevyhnutné aj tie, ktoré vás bavia.

Chráňte si svoje duševné zdravie. Starostlivosť o duševné zdravie je rovnako dôležitá ako o fyzické. Nová diagnóza, zmena liečby či režimových opatrení môže vyvolať nepríjemné pocity, stres, smútok či úzkosť. Nezabúdajte, že tieto pocity sú u ľudí s chronickými ochoreniami normálne a nebojte sa požiadať o pomoc vašu rodinu, priateľov, vášho lekára alebo psychológa.

Ošetrovateľské Diagnózy a Plán

Medzi časté ošetrovateľské diagnózy pri CRI patria:

• Nadmerný objem tekutín: V dôsledku zníženej funkcie obličiek.
• Nutričná nerovnováha: menej ako telesné požiadavky: V dôsledku straty chuti do jedla, nevoľnosti a vracania.
• Únava: V dôsledku anémie a nahromadenia toxínov.
• Porušená integrita kože: V dôsledku svrbenia a suchosti kože.
• Riziko infekcie: V dôsledku oslabeného imunitného systému.
• Chronická bolesť: V dôsledku bolesti kostí a kĺbov.
• Úzkosť: V dôsledku neistoty a obáv o budúcnosť.
• Nedostatočné poznatky: V dôsledku nedostatku informácií o ochorení a jeho liečbe.

Na základe ošetrovateľských diagnóz sestra vypracuje plán ošetrovateľskej starostlivosti, ktorý stanovuje ciele a intervencie zamerané na uspokojenie potrieb pacienta. Realizácia ošetrovateľského plánu zahŕňa:

• Monitorovanie a regulácia objemu tekutín: Pravidelné meranie príjmu a výdaja tekutín, monitorovanie telesnej hmotnosti, podávanie diuretík podľa ordinácie lekára, obmedzenie príjmu tekutín podľa ordinácie lekára.
• Podpora adekvátnej výživy: Poskytovanie informácií o diétnych obmedzeniach, povzbudzovanie pacienta k jedeniu malých, častých porcií, podávanie antiemetík na zmiernenie nevoľnosti a vracania, konzultácia s dietológom.
• Zmiernenie únavy: Plánovanie odpočinku a aktivity, podpora pravidelného cvičenia, podávanie liekov na liečbu anémie podľa ordinácie lekára.
• Starostlivosť o kožu: Používanie hydratačných krémov a emoliencií, udržiavanie kože čistú a suchú, podávanie antihistaminík na zmiernenie svrbenia.
• Prevencia infekcie: Dôkladná hygiena rúk, očkovanie proti chrípke a pneumokokom, monitorovanie príznakov infekcie.
• Zmiernenie bolesti: Podávanie analgetík podľa ordinácie lekára, používanie nefarmakologických metód na zmiernenie bolesti, ako sú teplé obklady a masáže.
• Podpora psychického zdravia: Poskytovanie emocionálnej podpory, povzbudzovanie pacienta k vyjadrovaniu pocitov, konzultácia s psychológom alebo psychiatrom.
• Edukácia pacienta a rodiny: Poskytovanie informácií o ochorení, jeho liečbe a komplikáciách, výučba pacienta a rodiny o diétnych obmedzeniach, liekoch a starostlivosti o seba, podpora pacienta a rodiny pri zvládaní ochorenia.

Sestra pravidelne hodnotí účinnosť ošetrovateľského plánu a upravuje ho podľa potreby. Hodnotenie zahŕňa monitorovanie príznakov, vitálnych funkcií, laboratórnych výsledkov a kvality života pacienta.

Komunitná Ošetrovateľská Starostlivosť

Komunitná ošetrovateľská starostlivosť zohráva dôležitú úlohu v starostlivosti o pacientov s CRI. Všeobecné princípy komunitnej starostlivosti zahŕňajú orientáciu na pacienta, holistický prístup, partnerstvo, prevenciu a dostupnosť. Cieľom komunitnej ošetrovateľskej starostlivosti je zlepšiť kvalitu života pacientov s CRI, umožniť im zostať v domácom prostredí, podporiť ich nezávislosť, znížiť počet hospitalizácií, zlepšiť dodržiavanie liečebného plánu a poskytnúť podporu rodinám pacientov.

Formy Domácej Ošetrovateľskej Starostlivosti

Formy domácej ošetrovateľskej starostlivosti zahŕňajú pravidelné návštevy sestry, starostlivosť o dialyzačný katéter, edukáciu pacienta a rodiny a podporu pacienta a rodiny. Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS) sú organizácie, ktoré poskytujú domácu ošetrovateľskú starostlivosť a sú personálne zabezpečené sestrami, ošetrovateľmi, fyzioterapeutmi a sociálnymi pracovníkmi. Dokumentácia v ADOS zahŕňa ošetrovateľský plán, záznamy o návštevách a komunikáciu s lekárom.

Ošetrovateľská Starostlivosť o Seniorov s CRI

Ošetrovateľská starostlivosť o seniorov s CRI si vyžaduje špecifický prístup, ktorý zohľadňuje zmeny v starom organizme, zhoršenie adaptačných mechanizmov a sociálne následky ochorenia. S pribúdajúcim vekom dochádza k zmenám v symptomatológii a priebehu chorôb.

Geriatrická Paliatívna Starostlivosť

Geriatrická paliatívna starostlivosť sa zameriava na zmiernenie utrpenia a zlepšenie kvality života pacientov s pokročilými chronickými ochoreniami, ako je CRI. Paliatívna starostlivosť zahŕňa zmiernenie bolesti a iných symptómov, poskytovanie emocionálnej a duchovnej podpory, pomoc pacientom a rodinám pri rozhodovaní o liečbe a poskytovanie terminálnej starostlivosti.

Krehký Pacient s Chronickým Ochorením Obličiek

Pojem „krehký pacient“ ponúka odpoveď na otázku, ako pomenovať a kam zaradiť pribúdanie závažných ťažkostí a funkčných deficitov človeka, ktorý intenzívne a progresívne „chátra“, čo však nemusí mať priamu súvislosť so starobou. Vtedy by sme mohli hovoriť o tzv. „geriatrickej krehkosti.“ V našom prípade ide o krehkého pacienta s chronickým ochorením obličiek. U pacientov s chronickým ochorením obličiek ide o pokles potenciálu zdravia, zdatnosti, sebestačnosti, odolnosti a adaptability organizmu na dlhodobé ochorenie a jeho liečbu.

Podľa Európskej asociácie dialyzačných a transplantačných sestier (EDTNA/ERCA) sa počet pacientov v seniorskom veku neúmerne zvyšuje. Podľa dostupných štatistických údajov bolo v roku 2016 v Európe dialyzovaných pacientov starších ako 60 rokov približne 44 %. Na Slovensku je podobná situácia. Predlžovaním dĺžky života dochádza k zvýšenému počtu demencií, čo vedie k zníženému kognitívnemu statusu a intelektu. Podľa WHO budú do roku 2020 duševné poruchy predstavovať najzávažnejší zdravotný problém.

Najčastejšie Geriatrické Symptómy u Dialyzovaných Pacientov

• Agitovanosť - chorobný nepokoj
• Anorexia - strata chuti do jedla
• Apatia - nezáujem
• Chronická bolesť
• Dekubity
• Demencia
• Kognitívny deficit
• Závislosť od inej osoby

Tieto symptómy vyžadujú špecifickú modifikáciu zdravotnej starostlivosti so zameraním na individualizáciu liečby a prevenciu rizík.

Ošetrovateľská starostlivosť o krehkých dialyzovaných pacientov sa musí stať integrovanou súčasťou komplexnej individuálnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb. Cieľom ošetrovateľskej starostlivosti poskytovanej v DSS je zvyšovanie kvality života pacienta v jeho jednotlivých životných etapách. Integrovaná zdravotná starostlivosť pre dialyzovaných pacientov prináša veľký benefit do ich života.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #renalna #insificiencia