Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o tehotnú ženu: Sprievodca pre budúce mamičky

Blížiaci sa termín pôrodu či čerstvo narodené bábätko sú významnými a krásnymi zmenami v živote ženy. Ošetrovateľská starostlivosť o tehotnú ženu je komplexný proces, ktorý zahŕňa široké spektrum činností zameraných na podporu zdravia matky a dieťaťa počas celého tehotenstva, pôrodu a po pôrode. Cieľom je zabezpečiť optimálny priebeh tehotenstva, minimalizovať riziká a pripraviť ženu na materstvo.

Tento článok sa zaoberá štandardmi ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré by mali byť dodržiavané pre zabezpečenie kvalitnej a bezpečnej starostlivosti o tehotné ženy.

Dôležitosť štandardov ošetrovateľskej starostlivosti

Štandardy ošetrovateľskej starostlivosti definujú minimálnu úroveň kvality, ktorá by mala byť poskytovaná tehotným ženám. Ich dodržiavanie zabezpečuje, že ženy dostanú adekvátnu starostlivosť založenú na vedeckých dôkazoch a osvedčených postupoch. Tieto štandardy slúžia ako vodítko pre zdravotníckych pracovníkov a pomáhajú im poskytovať individualizovanú starostlivosť s ohľadom na špecifické potreby každej tehotnej ženy.

Legislatívny rámec

V Slovenskej republike je ošetrovateľská starostlivosť o tehotné ženy regulovaná viacerými právnymi predpismi. Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky zohráva kľúčovú úlohu pri stanovovaní štandardov a usmernení pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti. Podľa § 28 ods. 1 zákona č. 578/2004 Z. z. a č. 720/2004 Z. z. sú stanovené postupy a kompetencie zdravotníckych pracovníkov, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o tehotné ženy.

Dôležitým aspektom je aj výkon praxe pôrodnej asistencie, ktorý je upravený v § 62 až 64 zákona. Pôrodná asistentka registrovaná podľa tohto zákona môže vykonávať špecifické činnosti v rámci starostlivosti o tehotné ženy, a to aj vrátane vedenia pôrodu na základe písomného poverenia.

Prenatálna starostlivosť: Kľúč k zdravému tehotenstvu

Prvá prenatálna prehliadka

Prvá prenatálna prehliadka by mala byť vykonaná čo najskôr po potvrdení tehotenstva. Počas tejto prehliadky sa zaznamenáva anamnéza tehotnej ženy, vrátane jej zdravotnej histórie, rodinnej anamnézy a predchádzajúcich tehotenstiev. Vykonáva sa fyzikálne vyšetrenie, meria sa krvný tlak, hmotnosť a výška.

Súčasťou prvej prehliadky je aj odber krvi a moču na laboratórne vyšetrenia, ktoré majú za cieľ zistiť krvný obraz, krvnú skupinu, Rh faktor, prítomnosť protilátok, infekcií (napr. HIV, syfilis, hepatitída B) a iné parametre. Do každej poradne si prosím prineste vzorku svojho ranného moču. Bude otestovaný na chorobné prímesi pomocou diagnostického prúžku.

V 10-12. týždni vám bude odobraná zo žily na ruke vzorka krvi na testy doporučené u tehotných. Napríklad zistenie krvnej skupiny, Rh faktora, málokrvnosti, niektorých pohlavne prenosných chorôb, toxoplazmózy, hepatitídy B a C, testovanie činnosti štítnej žľazy prípadne ďalšie potrebné vyšetrenia. Výsledky základných vyšetrení sa obvykle zapisujú aj do Preukazu tehotnej.

Pravidelné prenatálne prehliadky

Pravidelné prenatálne prehliadky sa vykonávajú v pravidelných intervaloch počas celého tehotenstva. Počas týchto prehliadok sa monitoruje krvný tlak, hmotnosť, vyšetruje sa moč na prítomnosť bielkovín a glukózy. Lekár alebo pôrodná asistentka počúvajú srdcovú frekvenciu plodu, merajú výšku fundu (vzdialenosť od hornej časti maternice po pubickú kosť) a sledujú polohu plodu. Tehotná žena má možnosť klásť otázky a diskutovať o svojich obavách.

Skríningové vyšetrenia

Počas tehotenstva sa vykonávajú rôzne skríningové vyšetrenia na odhalenie vrodených vývojových chýb plodu. Medzi najčastejšie patrí ultrazvukové vyšetrenie, ktoré sa vykonáva v rôznych obdobiach tehotenstva. Ultrazvukové vyšetrenie plodu sa vykonáva spolu 3x krát počas tehotnosti, v stanovených intervaloch: 10-12., 20-22., 30-32. týždeň. Ultrazvukové vyšetrenie upresní dĺžku tehotnosti, pomôže posúdiť rast a vývoj dieťatka.

Ďalej sa vykonáva biochemický skríning (napr. triple test, quadruple test). V 15-17. týždni vám sestrička odoberie krv na Skríningový test. Tento test nepotvrdzuje postihnutie. Ak je pozitívny, znamená to, že poukazuje na možné riziko. Na základe vložených údajov laboratórium vypočíta, aká je pravdepodobnosť výskytu Downovho syndrómu (Trizómia 21) u dieťaťa. Ak patríte do rizikovej skupiny, napríklad keď máte 35 a viac rokov, bude Vám doporučená konzultácia u genetika a podrobnejšie vyšetrenie. Najčastejšie amniocentéza, teda odber vzorky plodovej vody a jej rozbor.

Na vyžiadanie Vám gynekológ môže sprostredkovať tzv. neinvazívnu prenatálnu genetickú diagnostiku plodu - TRISOMY test - vyšetrenie zo vzorky krvi tehotnej ženy, ktoré umožní vylúčiť vybrané chromozomálne poruchy plodu už v prvom trimestri tehotnosti. V prípade záujmu budúcej mamičky dokáže TRISOMY test určiť aj pohlavie plodu.

Edukácia a poradenstvo pre zdravý životný štýl

Dôležitou súčasťou prenatálnej starostlivosti je edukácia a poradenstvo tehotnej ženy. Tehotná žena by mala byť informovaná o správnej výžive, hygiene, životnom štýle a o možných komplikáciách tehotenstva. Mala by byť poučená o príznakoch, ktoré by mali viesť k okamžitej návšteve lekára.

• Vyhľadajte lekársku pomoc ak ste spozorovali krvácanie z pošvy.
• Ak máte bolesti s nutkaním na močenie.
• Ak vidíte zahmlene či rozmazane.
• Máte silné bolesti hlavy, ktoré neprechádzajú.
• Máte podozrenie na odtok plodovej vody.
• Máte zvýšenú telesnú teplotu nad 38 °C.
• Opuchli Vám ruky, tvár či členky, prípadne ak sa u Vás vyskytli iné zdravotné ťažkosti.

Súčasťou edukácie je aj príprava na pôrod a na starostlivosť o novorodenca. Mnohé údaje nájdete v literatúre či na internete. V prípade pochybností a nejasností máte možnosť spýtať sa svojho lekára. Nepodliehajte neodôvodneným obavám. Zážitky a pocity zdieľa s Vami Vaše dieťatko. Pomáhajú utvárať jeho psychiku. Snažte sa byť v pohode, dobre naladená. Vaše dieťatko vníma, že ho očakávate s radosťou.

Odporúčania pre tehotné ženy:

• Od času, keď prestanete používať antikoncepciu, až do 13. týždňa tehotenstva sa odporúča dbať na optimálny príjem kyseliny listovej (vitamínu B9). Prispievate tým k zníženiu rizika rázštepov chrbtice. Kde hľadať kyselinu listovú? V zelenej zelenine ako je napríklad špenát, brokolica, kapusta, karfiol a ružičkový kel, špargľa. Tiež v orechoch, v ovocí, fazuli, hrachu, obilninách, celozrnných výrobkoch. Kyselina listová je dostupná aj vo forme tabliet.
• Vysoké dávky niektorých vitamínov sa považujú v gravidite za škodlivé. Preto z výživových a vitamínových doplnkov by ste mali zvoliť len tie, ktoré sú určené pre tehotné ženy.
• Nemali by ste fajčiť, ani vdychovať cigaretový dym. Dieťatko je Vašou súčasťou. To, čo zjete, vypijete a vdýchnete, sa cez pupočník dostáva aj do krvi dieťatka. Počas dojčenia zase do materského mlieka.
• Pozor si dávajte najmä na riedidlá, prchavé látky a čistiace prostriedky. Všímajte si zloženie toho, čo nakupujete. Uprednostnite potraviny bez chemických konzervačných látok, umelých farbív a aróm.
• Bez doporučenia lekára neužívajte žiadne lieky.
• Nepite alkohol.
• Ak si Vaše telo žiada odpočinok, oddýchnite si. Pre tehotnú ženu sú nevhodné činnosti pri ktorých dochádza k nadmernej námahe, k zadýchaniu, otrasom, zdvíhaniu bremien. Nevhodné sú činnosti s rizikom nárazu, pádu, pošmyknutia, prechladnutia a podobne.
• Chráňte sa pred infekciou. Vyhnite sa miestam, kde by mohlo dôjsť k šíreniu infekčných ochorení, ako napríklad chrípka. Rizikové môžu byť návštevy plesov, nemocníc.
• Nejedzte surové mäso, vyhnite sa ovciam, psím a mačacím výkalom pre možné ohrozenie toxoplazmózou. Ak pracujete v záhrade, používajte rukavice.

Starostlivosť počas pôrodu

Ošetrovateľská starostlivosť počas pôrodu zahŕňa monitorovanie stavu matky a dieťaťa, tlmenie bolesti, podporu a povzbudzovanie rodičky.

Príprava na pôrod

Milé budúce mamičky, pripravte sa s nami na jeden z najdôležitejších momentov vo vašom živote s našimi odbornými kurzami psychofyzickej prípravy na pôrod. V priateľskom prostredí našej nemocnice vám poskytneme podporu, praktické zručnosti a vedomosti, ktoré vám pomôžu zvládnuť toto obdobie s istotou a pokojom. Naše kurzy sú šité na mieru pre budúce mamičky a prispôsobené potrebám našej nemocnice. Získate praktické rady, individuálny prístup a komplexnú podporu. Pomôžeme vám pripraviť sa na pôrod a obdobie po ňom tak, aby ste ho zvládli v pohode a s úsmevom.

Kurzom vás prevedie pôrodná asistentka a laktačná poradkyňa Mgr. Andrea Mintálová. Kurz je rozdelený do štyroch stretnutí, ktoré trvajú približne 60 - 90 minút.

1. lekcia: Príprava na pôrod

Na úvod sa zoznámime a predstavíme si ciele kurzu. Budeme hovoriť o fyzických a psychických zmenách počas tehotenstva, o vašom termíne pôrodu a o tom, ako sa naň najlepšie pripraviť. Ukážeme si, čo by ste si mali pripraviť do pôrodnice, s dôrazom na naše nemocničné štandardy. Budeme sa venovať osobnej príprave na pôrod pomocou aromaterapie, bylín, masáže hrádze a pomôcok ako Aniball či Epi-no. Dotkneme sa aj výživy a cvičenia, ktoré môžu výrazne prispieť k vášmu komfortu.

2. lekcia: Pôrod

V druhej lekcii sa zameriame na to, ako rozpoznať začiatok pôrodu a čo všetko vás čaká v jeho prvej fáze. Precvičíme si správne dýchanie a tlačenie a preberieme možnosti zvládania bolesti, ktoré ponúkame v našej nemocnici. Budeme hovoriť o farmakologických aj nefarmakologických metódach, vrátane rebozo techniky, aromaterapie a výberu vhodných pozícií počas pôrodu.

Počas prvej doby pôrodnej sa monitorujú kontrakcie, srdcová frekvencia plodu a vitálne funkcie matky. Rodičke sa poskytuje podpora a povzbudzovanie. Môžu sa použiť rôzne metódy tlmenia bolesti, ako sú dýchacie cvičenia, masáže, teplé obklady alebo epidurálna analgézia. Počas druhej doby pôrodnej sa rodičke pomáha pri tlačení. Monitoruje sa srdcová frekvencia plodu a stav hrádze. V prípade potreby sa vykonáva epiziotómia (nastrihnutie hrádze).

Pôrodný epidurál

V nemocnici môže rodička požiadať o poskytnutie pôrodnej epidurálnej analgézie (ďalej len PEDA) počas pôrodu, za účelom tíšenia pôrodnej bolesti. Pôrodná bolesť môže byť veľkej intenzity a pri dlhom trvaní pôrodu môže táto bolesť rodičku značne vysiľovať a traumatizovať. PEDA zabezpečí bezbolestnosť nielen pri pôrode, ale aj pri zašívaní poranenej hrádze, prípadne bezbolestnosť pri cisárskom reze, ak sa takáto situácia vyskytne. Epidurálne znecitlivenie je všeobecne používaná metóda tíšenia pôrodnej bolesti a je bezpečná pre rodičku aj novorodenca. PEDA predstavuje podanie znecitlivejúcej látky do miešneho kanálu v oblasti bedernej chrbtice. Správne prevedená EDA nie je v odbornej literatúre považovaná za príčinu predĺženia doby pôrodu a nezapríčiňuje nežiaduce účinky na novorodenca.

Epidurálne znecitlivenie nie je možné previesť u rodičiek s poruchou zrážanlivosti krvi, s alergiou na miestne anestetiká alebo u niektorých onemocnení centrálnej nervovej sústavy, prípadne pri výskyte infekcie v mieste plánovaného vpichu. Pred samotným podaním PEDA, lekár alebo sestra zaistí žilný vstup a podá infúziu fyziologického roztoku k prevencii poklesu krvného tlaku. Za týmto účelom sú nutné aj pravidelné kontroly krvného tlaku a pulzu počas pôsobenia EDA a sledovanie Vášho celkového stavu, ako aj monitorovanie oziev Vášho dieťatka.

Procedúra k zavedeniu hadičky PEDA sa vykonáva v sede alebo v ľahu na ľavom boku s vyhrbením chrbáta. Potrebná je Vaša dobrá spolupráca a to hlavne udržanie vyhrbeného chrbáta a nehybnosti počas procedúry. Procedúra zavádzania ihly a hadičky je zvyčajne nebolestivá. Lekár - anestéziológ, za prísne sterilných podmienok, v miestnom znecitlivení, šetrne zavedie tenkú hadičku cez vyhrbený chrbát do miešneho kanálu, pomocou vpichu ihly. Potom ihlu vytiahne a ponechá len hadičku až do ukončenia pôrodu. Hadičku upevní náplasťou. Po podaní testovacej dávky podá plnú dávku miestneho anestetika, ktorá v priebehu 15 až 20 minút postupne podstatne zmierni alebo celkom odstráni bolesť. Pocit tlaku zvyčajne zostáva, ale nie je pociťovaný bolestivo. Sprievodným javom podania dávky anestetika môže byť pocit tepla, prípadne mravenčenia a mierneho tŕpnutia dolných končatín a brucha. Znecitlivenie môže obmedziť Vašu pohyblivosť a vzhľadom k možnému oslabeniu svalovej sily je pri chôdzi nutná prítomnosť sestry.

Ako u každej metódy v medicíne, aj u PEDA môže dôjsť k čiastočnému zlyhaniu účinnosti, napr. pretrvávaniu bolesti na jednej strane alebo i úplnému zlyhaniu účinnosti znecitlivenia. Toto je možné zmeniť doplnením množstva anestetika do epidurálnej kanyly, polohovaním rodičky alebo niekedy aj opakovaním procedúry, ak to priebeh pôrodu dovolí. V ojedinelých prípadoch sa môže vyskytnúť komplikácia, ako je obtiažne zavádzanie ihly u rodičky s nadváhou, deformitami chrbtice, prípadne podráždenie nervového koreňa pri vpichu ihly alebo zavádzaní hadičky. Môže dôjsť ku poklesu krvného tlaku so slabosťou a príznakmi na vracanie, alebo príliš silnému znecitliveniu v dôsledku napichnutia subarachnoidálneho priestoru. Veľmi zriedkavo sa vyskytnú silné bolesti hlavy v priebehu niekoľkých dní po pôrode zhoršujúce sa po postavení. Veľmi výnimočne môže dôjsť k infekcii rany, bolestiam chrbta alebo príznakom poškodenia nervového koreňa s vyžarovaním bolesti do dolných končatín. Pretrvávanie znecitlivenia, slabosti dolných končatín alebo iných komplikácií po vybratí epidurálnej hadičky (kanyly) treba bezodkladne oznámiť pôrodníkovi alebo anestéziológovi, ktorý PEDA podával. Lekár - anestéziológ podávajúci PEDA má plnú kvalifikáciu k vykonaniu tejto procedúry a je odborne pripravený okamžite riešiť prípadné komplikácie. V prípade, že sa rozhodujete pre možnosť epidurálnej analgézie počas Vášho pôrodu, je potrebné, aby ste s predstihom 1 - 2 týždňov pred termínom vášho pôrodu navštívili našu anestéziologickú ambulanciu za účelom nevyhnutného vyšetrenia. Vyhnete sa tak možnosti, že vám bude epidurálne znecitlivenie bez tohto vyšetrenia odmietnuté pre nedostatok času na dôkladné vyšetrenie pred samotným pôrodom.

Tretia doba pôrodná

Počas tretej doby pôrodnej sa rodí placenta. Po pôrode placenty sa skontroluje maternica a hrádza a v prípade potreby sa zošijú.

Prítomnosť duly pri pôrode

Gynekologicko-pôrodnícke oddelenie a novorodenecké oddelenie vo FNsP Žilina sú otvorené možnosti pre sprevádzanie budúcej mamičky pri pôrode dulou. Dula je špeciálne vyškolená žena, ktorá pomáha ženám počas tehotenstva, pôrodu a v šestonedelí. Dula sama neposkytuje zdravotnícke služby, ani nezasahuje do kompetencií zdravotníckeho personálu. Poskytujú ženám hlavne psychickú podporu. V prípade, že budúca mamička má záujem o služby duly, je potrebné pri príchode do nemocnice odovzdať Oznámenie o sprevádzaní duly.

Popôrodná starostlivosť

Starostlivosť o matku a novorodenca po pôrode je rovnako dôležitá ako prenatálna starostlivosť.

Starostlivosť o novorodenca

Po pôrode sa novorodenec osuší, zahreje a skontroluje sa jeho zdravotný stav. Vykonáva sa Apgar skóre, ktoré hodnotí vitálne funkcie novorodenca. Po pôrode sa monitoruje teplota, dýchanie a srdcová frekvencia novorodenca. Novorodenec sa váži a meria. Matka je edukovaná o správnej technike dojčenia, o hygiene novorodenca a o prevencii syndrómu náhleho úmrtia dojčiat (SIDS).

Monitory dychu

Rodičky môžu využiť benefit nemocnice, ktorá spolupracuje s Nadáciou Križovatka na prevencii Syndrómu náhleho úmrtia dojčiat (SIDS). Finančným darom 48,- eur podporia nadáciu a zároveň tým získajú nárok na 6 mesiacov zapožičania si monitora dychu Babysense do domáceho prostredia. Nemocnica je v projekte „MAMIČKA, DÝCHAM" zapojená už niekoľko rokov. V prípade záujmu kontaktujte personál novorodeneckého oddelenia.

Starostlivosť o matku

Po pôrode sa monitoruje krvácanie, kontrakcie maternice, teplota a krvný tlak matky. Poskytuje sa úľava od bolesti a podpora pri dojčení. Matka je edukovaná o správnej hygiene, výžive a o možných komplikáciách po pôrode.

3. lekcia: Šestonedelie

Obdobie šestonedelia je náročné, ale zároveň kľúčové pre zotavenie. Vysvetlíme si, aké zmeny môžete očakávať na fyzickej aj psychickej úrovni a poradíme vám, ako sa starať o svoje telo po pôrode. Budeme hovoriť o starostlivosti o rany, prevencii diastázy, zavinovaní bruška a podpore psychickej pohody. Zároveň sa dotkneme najčastejších problémov, s ktorými sa ženy po pôrode stretávajú a ukážeme si, ako ich riešiť.

Laktácia a dojčenie

Tvorbu mlieka ovplyvňuje samotný pôrod, frekvencia dojčenia, ale aj zdravotný stav dieťatka a matky a v neposlednom rade aj psychika ženy. Jediné, čo skutočne podporuje laktáciu, je opakované, časté a efektívne dojčenie. S profesionálnou laktačnou konzultantkou Michaelou Galkovou sme sa rozprávali o jedinečnosti a nenahraditeľnosti kolostra, o tom, ako predísť zápalu bradaviek a prsníkov, v ktorej časti dňa by sa žena mala venovať dojčeniu intenzívnejšie, aby sa tak stimulovala tvorba mlieka na ďalší deň.

4. lekcia: Starostlivosť o novorodenca

V poslednej lekcii sa budeme venovať vášmu bábätku. Naučíme vás, ako zvládnuť prvé ošetrenie novorodenca, bonding, kúpanie a manipuláciu. Ukážeme vám praktické techniky dojčenia, polohy pri dojčení a poskytneme tipy, ako sa starať o pokožku vášho dieťaťa. Všetko si precvičíme, aby ste sa cítili sebavedome a pripravené.

Špecifické situácie a rizikové faktory

Štandardy ošetrovateľskej starostlivosti sa môžu líšiť v závislosti od špecifických situácií a rizikových faktorov. Napríklad, tehotné ženy s diabetom, hypertenziou, obezitou alebo inými zdravotnými problémami vyžadujú intenzívnejšiu starostlivosť a častejšie kontroly. Rovnako, tehotné ženy s viacpočetným tehotenstvom alebo s anamnézou predčasného pôrodu vyžadujú špeciálnu starostlivosť.

Tímová spolupráca a kontinuálne vzdelávanie

Ošetrovateľská starostlivosť o tehotnú ženu je tímovou prácou, na ktorej sa podieľajú lekári, pôrodné asistentky, sestry, fyzioterapeuti, psychológovia a ďalší zdravotnícki pracovníci. Dôležitá je efektívna komunikácia a koordinácia medzi jednotlivými členmi tímu. Zdravotnícki pracovníci, ktorí sa podieľajú na starostlivosti o tehotné ženy, by sa mali kontinuálne vzdelávať a aktualizovať svoje vedomosti a zručnosti.

Výber lekára a pôrodnej asistentky

Fakultná nemocnica s poliklinikou Žilina ponúka všetkým svojim pacientom vrátane pacientok oddelenia gynekológie a pôrodníctva možnosť podľa svojho rozhodnutia požiadať o konkrétneho lekára - operatéra/pôrodníka/anestéziológa a o konkrétnu pôrodnú asistentku. Táto nadštandardná služba je zo strany nemocnice poskytovaná nad rámec zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a nad rámec služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v zmysle platných právnych predpisov, a preto je spoplatnená podľa Cenníka hradených výkonov FNsP Žilina (Smernica SM-09).

V sume za nadštandardnú službu (NŠS) je zahrnutá aj odmena pre lekára (61% zo sumy za NŠS), pre pôrodnú asistentku (61% zo sumy za NŠS), ktorú vybranému zamestnancovi FNsP Žilina vyplatí formou mimoriadnej odmeny, po predložení a odsúhlasení podkladov na vyplatenie odmeny.

V prípade záujmu o výber konkrétneho lekára (pôrodníka, operatéra, anestéziológa) alebo konkrétnej pôrodnej asistentky Vám lekár na príjmovej ambulancii poskytne k vyplneniu nižšie uvedené dokumenty v dvoch vyhotoveniach: Žiadosť o výber lekára, pôrodnej asistentky (formulár F-09-001), Zmluva o výbere lekára (formulár F-09-002), Zmluva o výbere pôrodnej asistentky. Súčasne Vás oboznámi s výškou úhrady za túto nadštandardnú službu v súlade s Cenníkom. Po podpísaní formulárov z Vašej strany bude žiadosť odstúpená vybranému lekárovi, vybranej pôrodnej asistentke a jeho/jej príslušnému vedúcemu zamestnancovi na vyjadrenie. Písomný súhlas vybraného lekára, vybranej pôrodnej asistentky a príslušného vedúceho zamestnanca, ktorý sa vyjadruje k odbornej spôsobilosti tohto zdravotníckeho pracovníka na poskytnutie zdravotného výkonu, so žiadosťou pacienta je podmienkou pre uzatvorenie zmluvy. Bez ohľadu na uzavretie Zmluvy bude každému pacientovi FNsP Žilina poskytovaná zdravotná starostlivosť odborne spôsobilým zdravotníckym pracovníkom FNsP Žilina.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #tehotnu #zenu