Úrazy hrudníka predstavujú závažný medicínsky problém, ktorého výskyt narastá s rozvojom dopravy a vzostupom dopravných nehôd. Zabezpečenie adekvátnej ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s týmito poraneniami je kritické pre ich prežitie a minimalizáciu komplikácií. Tento článok poskytuje komplexný prehľad o ošetrovateľských postupoch a intervenciách zameraných na pacientov s rôznymi typmi poranení hrudníka.

Úvod

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hrudníka vyžaduje multidisciplinárny prístup a dôkladné porozumenie patofyziológie poranení. Cieľom je zabezpečiť adekvátne dýchanie a činnosť srdca, minimalizovať bolesť a predchádzať komplikáciám.

Kompresia hrudníka (Compressio Thoracis)

Stlačenie hrudníka, známe ako kompresia hrudníka, je vážny stav, ktorý si vyžaduje okamžitú intervenciu.

Ošetrovateľské posúdenie

• Cyanóza v oblasti tváre, krku a hornej časti trupu.
• Edematózna infiltrácia kože tváre, tzv.

Ošetrovateľské intervencie

• Zabezpečiť pokoj na lôžku.
• SemiFowlerova až Fowlerova poloha.
• Podávať oxygenoterapiu.
• Podávať expektoranciá (lieky na uľahčenie vykašliavania).
• Odsávať dýchacie cesty.
• Podávať analgetiká.
• Podávať ATB (antibiotiká).
• Opatrne podávať tekutiny i.v., hlavne koloidné roztoky a transfúzie pre riziko pľúcneho edému.
• Monitorovať krvné plyny.
• Zabezpečiť rehabilitáciu dýchania.

Instabilný hrudník

Instabilný hrudník je závažné poranenie, pri ktorom dochádza k zlomeniu viacerých rebier na viacerých miestach, čo vedie k paradoxnému pohybu hrudnej steny počas dýchania.

Ošetrovateľské intervencie

• Asistencia pri OTI (orotracheálnej intubácii).
• Napojenie na podpornú alebo riadenú ventiláciu s využitím PEEP (pozitívny end-expiračný tlak).
• Realizácia komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta na UPV (umelá pľúcna ventilácia).
• Zabezpečenie fyzioterapie - postup tzv. pri drenáži hrudníka v 2. do 1000 ml a masívny - straty nad 1000 ml).

Pneumotorax

Za normálnych okolností je každé pľúcne krídlo umiestnené vo svojej pleurálnej dutine a pľúca ostávajú rozvinuté (vyplnené vzduchom) vďaka podtlaku, ktorý sa v pohrudničnej dutine pohybuje od 2 cm do 10 cm vodného stĺpca. Pneumotorax znamená patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, pričom sa stráca fyziologický podtlak a pľúca čiastočne alebo úplne kolabujú, teda spľasnú a neplnia svoju dýchaciu funkciu.

Príčiny môžu byť rôzne - úraz, zavádzanie centrálneho venózneho katétra atď. Spontánny pneumotorax však vzniká bez takejto zjavnej udalosti. Vzduch sa do pohrudničnej dutiny môže dostať nielen cez hrudnú stenu, ale i cez „prasknuté“ pľúca. Pri niektorých ochoreniach, napr. pľúcnom emfyzéme, nazývanom aj rozdutie pľúc, môžu prasknúť tzv. buly - tenkostenné mechúriky rôznej veľkosti vyplnené vzduchom. Podobné tenkostenné bulky sa vyskytujú pomerne často aj pri idiopatickom spontánnom pneumotoraxe, najmä v pľúcnom hrote u mladých, štíhlych mužov. Keď takáto „bublina“ praskne, do pohrudničnej dutiny sa následkom prirodzeného podtlaku nasaje vdychovaný vzduch a následne spľasnú „prederavené“ pľúca.

Liečba pneumotoraxu

Liečba spočíva v zavedení hrudného drénu, cez ktorý sa nahromadený vzduch odsaje. Drén sa zavádza v lokálnom znecitlivení pomedzi rebrá, fixuje sa ku koži stehom a napojí na odsávací set. Kontrolná röntgenová snímka nám povie, či sú pľúca správne rozvinuté a ako je umiestnený drén. Vo väčšine prípadov po niekoľkých hodinách aktívneho odsávania, ak nie sú prítomné známky bronchopleurálnej fistuly (pretrvávanie nasávania vzduchu do pohrudničnej dutiny), sa na 24 hodín drén vzduchotesne uzatvorí, aby sa otestovalo, či pľúca vydržia rozvinuté. Po ďalšej röntgenovej kontrole a pri rozvinutých pľúcach sa môže drén odstrániť, čo je pomerne jednoduchý zákrok, a po niekoľkých hodinách a ďalšej snímke pacienta prepúšťame do ambulantnej liečby.

Inak sa však postupuje, ak sa pneumotorax vyskytol prvýkrát a inak v prípade jeho recidívy, či už sa objavil opäť na tej istej alebo na opačnej strane pľúc. Podobný postup platí aj v prípade, že pretrváva fistula (viď vyššie). Pri recidíve pneumotoraxu je potrebná torakoskopická (VATS) operácia. Pri nej sa v celkovej anestézii cez malé rany a s pomocou endoskopických inštrumentov a kamery odstráni zmenená časť pľúc a zároveň sa zlúpe z hrudnej steny časť tenkej blanky, ktorá ju pokrýva - pohrudnice. Cieľom operácie je odstrániť „deravú“ časť pľúc a zabezpečiť vznik zrastov pľúc s hrudnou stenou.

Operačné prístupy

Na klinike sa používa v závislosti od danej operácie niekoľko rôznych prístupov, či už otvorených alebo endoskopických (tzv. minimálne invazívnych). Existuje niekoľko spôsobov torakotómií, najčastejšie sa používa tzv. pozdĺžna svaly šetriaca torakotómia, pri ktorej 10 - 15 cm rez prebieha pozdĺžne popred predný okraj širokého chrbtového svalu. Nazýva sa svaly šetriacou preto, lebo sa pri nej okrem medzirebrových nepretínajú žiadne iné svaly, len sa odsúvajú alebo rozvlákňujú. Niekedy však na to, aby sa operatér dostal k niektorým menej prístupným miestam, musí použiť tzv. posterolaterálnu torakotómiu, pri ktorej časť svalov hrudníka aj pretína. Využíva sa najmä pri operáciách pažeráka, priedušnice, pri dekortikáciách, obtiažnych resekciách pľúc a podobne. Operatér vždy dôsledne zváži použitý prístup.

Ide najčastejšie o čiastočné pozdĺžne preťatie sterna - hrudnej kosti (parciálna longitudinálna sternotómia). Rez prechádza v strednej čiare smerom nadol od jugulárnej jamky a používa sa najmä pri operáciách medzihrudia, napríklad pri odstraňovaní nádorov, zväčšenej štítnej žľazy, týmusu (napr.pri myasténii), hyperfunkčných prištítnych teliesok, pri rozsiahlejších operáciách zúženej priedušnice, zriedkavo pri operáciách pľúc. Takisto sa používa na oddialenie dvoch častí sterna rozvierač, a na konci operácie sa pevne zošívajú silnou nevstrebateľnou niťou. Vždy je snaha kvôli kozmetickému efektu použiť na zošitie kože tzv.

VATS je skratkou pre video assisted thoracic surgery, resp. video assisted thoracoscopy. Patrí medzi minimálne invazívne prístupy, podobne ako laparoskopia. Princípom je operovanie cez malé 0,7 - 1,5 cm rezy s použitím tzv. portov, čo sú plastové alebo kovové rúrky zavedené cez rany a medzirebrie do operovanej pohrudničnej dutiny. Na zobrazenie vnútra pohrudničnej dutiny slúži tzv. optika, čo je šikmo zakončená dlhá rúrka s optickými vláknami pre studené svetlo a pre snímaný obraz, ktorý kamera prenáša zväčšene na monitor. Spolu s rôznymi endoskopickými nástrojmi sa do hrudníka zavádza cez spomínané porty. V podstate každý nástroj používaný pri otvorenej chirurgii má svoj ekvivalent medzi endoskopickými nástrojmi (elektrokoagulácia, harmonický skalpel, argonový lúč, mechanické ušívatele apod.), a paleta torakoskopických operácií je tak veľmi pestrá.

Veľmi často sa používa torakoskopia aj na diagnostiku ochorení pohrudničnej dutiny a pľúcneho parenchýmu i mediastina, napríklad pri nahromadení tekutiny, difúznej pneumopatii alebo nádoroch pľúc i medzihrudia. Pri nádorových procesoch v medzihrudí je na stanovenie najvhodnejšieho spôsobu liečby nevyhnutná histologická diagnóza, t.j. diagnóza stanovená zo vzorky odobratej z nádoru. Platí to i v prípade zväčšených uzlín v medzihrudí, ktoré okrem nádorových procesov môžu byť zväčšené i následkom prebiehajúceho nešpecifického či špecifického (TBC) zápalu.

Mediastinotómia znamená prístup do medzihrudia lôžkom čiastočne vyťatého rebra v blízkosti hrudnej kosti, najčastejšie tretieho. Mediastinoskopia je minimálne invazívny výkon, pri ktorom z malého 3 cm rezu na krku zavádzame popred priedušnicu kovový optický nástroj, cez ktorý endoskopickými inštrumentami možno zrevidovať značnú časť predného mediastina a odobrať vzorky zo zväčšených lymfatických uzlín.

Laparoskopické operácie podobne ako torakoskopické operácie využívajú malé rezy. Kým sa však v hrudníku dosiahne dostatočný manipulačný priestor odvzdušnením operovanej strany pľúc anesteziológom, do brušnej dutiny je potrebné nafúkať pod určitým malým tlakom plyn, najčastejšie oxid uhličitý, aby sa brušná stena oddialila od orgánov v brušnej dutine. Laparotómia znamená otvorený prístup do brušnej dutiny, existuje viacero štandardne používaných typov v závislosti od plánovanej operácie.

ERAS Program

Je to súbor presne definovaných krokov, ktoré je potrebné dodržať v čase predoperačnej prípravy, počas operácie a v pooperačnom období s cieľom dosiahnuť včasné zotavenie pacienta po operácii. Neoddeliteľnou súčasťou tímu v celom programe je aktívna spolupráca samotného pacienta. Klinika hrudníkovej chirurgie začala od roku 2015 v súvislosti s rozvojom miniinvazívnej chirurgie s postupným zavádzaním jednotlivých krokov ERAS programu u pacientov podstupujúcich operáciu pľúc a pažeráka. Tento program špeciálnej zdravotnej starostlivosti vyžaduje splnenie presných postupov nielen od zdravotného personálu, ale aj od samotného pacienta.

Je dôležité, aby ste pochopili, že operácia predstavuje pre váš organizmus veľkú záťaž. Môžeme to prirovnať konaniu športovca: ak chce vyhrať preteky, musí sa na ne pripravovať. Pre vás je týmto víťazstvom čo najskoršie pooperačné zotavenie a návrat do bežného života. Pri predoperačnom vyšetrení lekár anestéziológ zhodnotil váš zdravotný stav a navrhol presný program predoperačnej prípravy. Je potrebné, aby všetky choroby, na ktoré sa liečite, boli pred operáciou v stabilizovanom stave. Obdobie predoperačnej prípravy trvá v ideálnom prípade 3-4 týždne. Je to čas, ktorý venujte aj zlepšeniu vašej fyzickej kondície, stavu výživy.

Pľúcne nádory a ich liečba

Pľúcne nádory často nemajú žiadne príznaky a väčšinou sa prejavia až v neskorších štádiách. To je príčinou smutnej skutočnosti, že v prípade pľúcneho karcinómu je radikálna operácia, pri ktorej sa dá odstrániť všetko nádorové tkanivo, možná len u 10 - 11% pacientov. Nie všetky pľúcne tumory však musia byť zhubné, a v niektorých prípadoch sa zistí, že nejde o nádor, až keď ho po odstránení vyšetrí patológ. Napríklad, chondrohamartómy sú pomaly rastúce nezhubné nádorčeky, ktoré možno odstrániť tzv. enukleáciou - „vylúpnutím“.

Počítačová tomografia, nech je akokoľvek presná, informuje len o prítomnosti patologického ložiska či tieňa, nie o jeho zložení. Ani bronchoskopickým vyšetrením alebo punkciou ložiska špeciálnou ihlou pod CT kontrolou sa nemusí stopercentne verifikovať nádor. Niekedy ako nádory alebo metastázy do pľúc môžu imponovať zápalové ochorenia (sarkoidóza, TBC, aspergilómy...) a predoperačnými vyšetreniami sa nemusí dokázať ich dignita, t.j. či ide o zhubné nádorové ochorenie alebo nie.

Za dokázané príčiny pľúcneho karcinómu sa pokladajú predovšetkým aktívne i pasívne fajčenie, kombinácia fajčenia a alkoholu, expozícia faktorom prostredia (žiarenie, radón, azbest, urán...). Predpokladá sa tiež vplyv veku, pohlavia, rasy, obezity a mnohé ďalšie príčiny. Ako už bolo spomenuté, príznaky sa objavujú neskoro a môžu byť nešpecifické, napríklad dlhšie trvajúci suchý kašeľ, opakované zápaly pľúc, bolesti na hrudníku, zadýchavanie, chudnutie. Závažným príznakom je vykašliavanie krvi, môže ním byť i dlhotrvajúce zachrípnutie spôsobené obrnou hlasivky, a tiež tzv. paličkovatenie prstov. Röntgenová snímka pľúc patrí k základným vyšetreniam, ktoré pri podozrivom náleze môže priviesť lekára k ďalším vyšetreniam a diagnóze pľúcneho nádoru.

Pľúcny karcinóm podľa jeho histologického zloženia i biologického správania môže byť nemalobunkový (non-small-cell lung cancer, NSCLC) alebo malobunkový (small-cell lung cancer, SCLC). Rozhodujúce pre stratégiu liečby oboch typov je štádium ochorenia, ktoré závisí od vlastností samotného tumoru, prítomnosti a umiestnenia postihnutých lymfatických uzlín a prítomnosti metastáz. Nemalobunkový karcinóm má viacero histologických podtypov (epidermoidný, adenokarcinóm, bronchioloalveolárny karcinóm atď.).

Na základe veľkého počtu štúdií hodnotiacich prežívanie pacientov s konkrétnym štádiom ochorenia pri konkrétnom spôsobe a poradí liečby (operácia, chemoterapia, rádioterapia) bolo možné formulovať racionálne princípy terapie karcinómu pľúc. Radikálne odstránenie zhubného nádoru pľúc sa pokladá všeobecne za možné do štádia IIIA, v štádiu IIIB už všeobecne radikálne odstránenie možné nie je. Štádium ochorenia sa určuje zobrazovacími vyšetreniami (CT, bronchoskopia), niekedy však o operabilite rozhodne až invazívny výkon, pri ktorom sa v celkovej anestézii odoberajú uzliny z medzihrudia - mediastinoskopia. Hoci anatomické resekcie pľúc je možné vo včasnom štádiu vykonať i torakoskopicky, v prípade pľúcneho karcinómu na túto tému stále prebieha diskusia, hlavne kvôli nutnosti odstraňovať spolu s nádorom i postihnuté uzliny.

Po úspešnej operácii nasleduje tzv. adjuvantná liečba. Ide o cielenú chemoterapiu väčšinou v troch alebo viacerých cykloch, ktorú vedie klinický onkológ. Avšak v najvčasnejších štádiách pľúcneho karcinómu, ak bola operácia radikálna, je potrebné len sledovanie pod jeho dohľadom. Ak po zhodnotení všetkých nevyhnutných vyšetrení sa nádor nepokladá v čase jeho zistenia za operabilný pre jeho lokálne vlastnosti, onkológ zaháji tzv. neoadjuvantnú liečbu, od ktorej sa očakáva zmenšenie nádoru a postihnutých uzlín v mediastíne. V prípade úspechu overenom zopakovaním potrebných vyšetrení podstúpi pacient operáciu po takejto zahajovacej liečbe. Niekedy môže byť nádor radikálne odstrániteľný technicky, ale nie biologicky, pretože sa už objavili metastázy.

Zvláštnu skupinu pľúcnych nádorov tvorí karcinoid, buď typický alebo atypický. Väčšinou rastie endobronchiálne, t.j. v prieduškách, čo môže byť príčinou jeho prejavov - čiastočné upchatie priedušky napr. spôsobí zápal pľúc za prekážkou. Niekedy má príznaky podobné bronchiálnej astme. Lieči sa podobne ako pľúcny karcinóm anatomickou resekciou, ktorá je v prípade typického karcinoidu dostačujúca.

Do pľúc, ktorými v priebehu niekoľkých minút pretečie celý objem krvi, často krvnou cestou metastazujú nádory iných orgánov, napríklad obličiek, tráviaceho traktu, semenníkov, kostí či svalov, prsníka, vaječníkov atď. Chirurgická liečba má zmysel pri obmedzenom počte metastáz (5 - 6 jednostranne) a radikálnom odstránení pôvodného nádoru. Vykonávame tzv.

Dĺžka pobytu v nemocnici pri operácii pre pľúcny karcinóm je rôzna i vzhľadom na potrebu dôkladnej predoperačnej prípravy a mení sa i podľa rozsahu resekcie, dĺžky potreby intenzívneho monitorovania a starostlivosti, pooperačného priebehu. Napríklad, chondrohamartómy sú pomaly rastúce nezhubné nádorčeky, ktoré možno odstrániť tzv .enukleáciou - „vylúpnutím“.

Akrálna hyperhidróza a sympatektómia

Akrálna hyperhidróza označuje zvýšené potenie najmä rúk a nôh. Pacienti majú pri strese alebo neustále vlhké a studené dlane alebo celé ruky, čo vnímajú ako nepríjemnú skutočnosť najmä v bežnom spoločenskom kontakte. Okrem toho sa môžu nadmerne potiť i pod pazuchami, na chrbáte a zadku.

V koži ľudí existujú dva druhy potných žliaz - tzv. ekrinné a apokrinné. Ekrinné žľazy sú takmer na celom povrchu tela, kým apokrinné na niektorých špecifických miestach (podpazušie, ohanbie). Na riadení ich činnosti sa významne podieľa vegetatívny nervový systém (sympatikus a parasympatikus). Pre termoreguláciu a tvorbu potu sú dôležité ekrinné žľazy, ktoré prevažne zásobuje sympatikus. Preto sa zdá byť logické, že ak prerušíme prívod sympatikových vláken k potným žľazám, prestanú produkovať pot. Jednotlivé gangliá (uzlíky) sympatiku zásobujú kožu pásovito, v tzv. segmentoch. Horná končatina je zásobená z 2. - 4. hrudných ganglií (Th2-Th4).

Sympatikový povrazec v hrudníku prebieha pod nástennou pohrudnicou v blízkosti stavcov a je dobre prístupný torakoskopicky. V indikovaných prípadoch preto predstavuje torakoskopická hrudná sympatektómia rýchlu, jednoduchú a bezpečnú liečbu akrálnej hyperhidrózy. V podstate sa pri tejto minimálne invazívnej operácii cez dva porty vypreparuje a vytne časť sympatikového povrazca v úrovni Th2-Th4. Niekedy sa vykonáva tzv. selektívna hrudná sympatektómia, pri ktorej sa v tej istej úrovni prerušia len spojky vychádzajúce zo sympatikového povrazca smerom do periférie. Operácia sa vykonáv

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hrudníka

Úrazy hrudníka predstavujú závažný medicínsky problém, ktorého výskyt narastá s rozvojom dopravy a vzostupom dopravných nehôd. Zabezpečenie adekvátnej ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s týmito poraneniami je kritické pre ich prežitie a minimalizáciu komplikácií. Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hrudníka vyžaduje multidisciplinárny prístup a dôkladné porozumenie patofyziológie poranení. Cieľom je zabezpečiť adekvátne dýchanie a činnosť srdca, minimalizovať bolesť a predchádzať komplikáciám.

Kompresia hrudníka (Compressio Thoracis)

Stlačenie hrudníka, známe ako kompresia hrudníka, je vážny stav, ktorý si vyžaduje okamžitú intervenciu. Prejavuje sa cyanózou v oblasti tváre, krku a hornej časti trupu. Typická je aj edematózna infiltrácia kože tváre, tzv. Zabezpečiť pokoj na lôžku je nevyhnutné. Pacient by mal byť v polohách SemiFowlerovej až Fowlerovej. Podávanie oxygenoterapie je kľúčové, rovnako ako expektoranciá (lieky na uľahčenie vykašliavania) a odsávanie dýchacích ciest. Analgetiká pomáhajú zvládať bolesť. Antibiotiká (ATB) sú predpisované na prevenciu infekcií. Tekutiny je potrebné podávať opatrne, najmä koloidné roztoky a transfúzie, pre riziko pľúcneho edému. Monitorovanie krvných plynov a zabezpečenie rehabilitácie dýchania sú neoddeliteľnou súčasťou starostlivosti.

Instabilný hrudník

Instabilný hrudník je závažné poranenie, pri ktorom dochádza k zlomeniu viacerých rebier na viacerých miestach, čo vedie k paradoxnému pohybu hrudnej steny počas dýchania. Medzi ošetrovateľské intervencie patrí asistencia pri orotracheálnej intubácii (OTI) a napojenie na podpornú alebo riadenú ventiláciu s využitím PEEP (pozitívny end-expiračný tlak). Realizácia komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta na umelej pľúcnej ventilácii (UPV) je nevyhnutná. Zabezpečenie fyzioterapie je tiež dôležité. Autori sa vo svojej práci zaoberajú traumatickými poraneniami hrudníka, ktoré patria medzi najčastejšie stavy v traumatológii. Rozoberajú epidemiológiu, príčinu a mechanizmus vzniku týchto poranení a popisujú respiračnú insuficienciu ako najvážnejší následok poranení hrudníka. Jednou z najdôležitejších častí je časť popisujúca rehabilitačnú starostlivosť o pacienta s instabilným hrudníkom a možnosti komplexnej rehabilitácie v celkovej liečbe týchto pacientov.

Kľúčové slová:

Instabilný hrudník - respiračná insuficiencia - rehabilitácia.

Pľúcne nádory a ich liečba

Pľúcne nádory často nemajú žiadne príznaky a väčšinou sa prejavia až v neskorších štádiách. To je príčinou smutnej skutočnosti, že v prípade pľúcneho karcinómu je radikálna operácia, pri ktorej sa dá odstrániť všetko nádorové tkanivo, možná len u 10 - 11% pacientov. Nie všetky pľúcne tumory však musia byť zhubné, a v niektorých prípadoch sa zistí, že nejde o nádor, až keď ho po odstránení vyšetrí patológ. Napríklad, chondrohamartómy sú pomaly rastúce nezhubné nádorčeky, ktoré možno odstrániť tzv. enukleáciou - „vylúpnutím“.

Počítačová tomografia, nech je akokoľvek presná, informuje len o prítomnosti patologického ložiska či tieňa, nie o jeho zložení. Ani bronchoskopickým vyšetrením alebo punkciou ložiska špeciálnou ihlou pod CT kontrolou sa nemusí stopercentne verifikovať nádor. Niekedy ako nádory alebo metastázy do pľúc môžu imponovať zápalové ochorenia (sarkoidóza, TBC, aspergilómy...) a predoperačnými vyšetreniami sa nemusí dokázať ich dignita, t.j. či ide o zhubné nádorové ochorenie alebo nie.

Za dokázané príčiny pľúcneho karcinómu sa pokladajú predovšetkým aktívne i pasívne fajčenie, kombinácia fajčenia a alkoholu, expozícia faktorom prostredia (žiarenie, radón, azbest, urán...). Predpokladá sa tiež vplyv veku, pohlavia, rasy, obezity a mnohé ďalšie príčiny. Ako už bolo spomenuté, príznaky sa objavujú neskoro a môžu byť nešpecifické, napríklad dlhšie trvajúci suchý kašeľ, opakované zápaly pľúc, bolesti na hrudníku, zadýchavanie, chudnutie. Závažným príznakom je vykašliavanie krvi, môže ním byť i dlhotrvajúce zachrípnutie spôsobené obrnou hlasivky, a tiež tzv. paličkovatenie prstov.

Röntgenová snímka pľúc patrí k základným vyšetreniam, ktoré pri podozrivom náleze môže priviesť lekára k ďalším vyšetreniam a diagnóze pľúcneho nádoru. Pľúcny karcinóm podľa jeho histologického zloženia i biologického správania môže byť nemalobunkový (non-small-cell lung cancer, NSCLC) alebo malobunkový (small-cell lung cancer, SCLC). Rozhodujúce pre stratégiu liečby oboch typov je štádium ochorenia, ktoré závisí od vlastností samotného tumoru, prítomnosti a umiestnenia postihnutých lymfatických uzlín a prítomnosti metastáz.

Nemalobunkový karcinóm má viacero histologických podtypov (epidermoidný, adenokarcinóm, bronchioloalveolárny karcinóm atď.). Na základe veľkého počtu štúdií hodnotiacich prežívanie pacientov s konkrétnym štádiom ochorenia pri konkrétnom spôsobe a poradí liečby (operácia, chemoterapia, rádioterapia) bolo možné formulovať racionálne princípy terapie karcinómu pľúc. Radikálne odstránenie zhubného nádoru pľúc sa pokladá všeobecne za možné do štádia IIIA, v štádiu IIIB už všeobecne radikálne odstránenie možné nie je. Štádium ochorenia sa určuje zobrazovacími vyšetreniami (CT, bronchoskopia), niekedy však o operabilite rozhodne až invazívny výkon, pri ktorom sa v celkovej anestézii odoberajú uzliny z medzihrudia - mediastinoskopia.

Po úspešnej operácii nasleduje tzv. adjuvantná liečba. Ide o cielenú chemoterapiu väčšinou v troch alebo viacerých cykloch, ktorú vedie klinický onkológ. Avšak v najvčasnejších štádiách pľúcneho karcinómu, ak bola operácia radikálna, je potrebné len sledovanie pod jeho dohľadom. Ak po zhodnotení všetkých nevyhnutných vyšetrení sa nádor nepokladá v čase jeho zistenia za operabilný pre jeho lokálne vlastnosti, onkológ zaháji tzv. neoadjuvantnú liečbu, od ktorej sa očakáva zmenšenie nádoru a postihnutých uzlín v mediastíne. V prípade úspechu overenom zopakovaním potrebných vyšetrení podstúpi pacient operáciu po takejto zahajovacej liečbe. Niekedy môže byť nádor radikálne odstrániteľný technicky, ale nie biologicky, pretože sa už objavili metastázy.

Zvláštnu skupinu pľúcnych nádorov tvorí karcinoid, buď typický alebo atypický. Väčšinou rastie endobronchiálne, t.j. v prieduškách, čo môže byť príčinou jeho prejavov - čiastočné upchatie priedušky napr. spôsobí zápal pľúc za prekážkou. Niekedy má príznaky podobné bronchiálnej astme. Lieči sa podobne ako pľúcny karcinóm anatomickou resekciou, ktorá je v prípade typického karcinoidu dostačujúca. Do pľúc, ktorými v priebehu niekoľkých minút pretečie celý objem krvi, často krvnou cestou metastazujú nádory iných orgánov, napríklad obličiek, tráviaceho traktu, semenníkov, kostí či svalov, prsníka, vaječníkov atď. Chirurgická liečba má zmysel pri obmedzenom počte metastáz (5 - 6 jednostranne) a radikálnom odstránení pôvodného nádoru.

Operačné prístupy

Na klinike sa používa v závislosti od danej operácie niekoľko rôznych prístupov, či už otvorených alebo endoskopických (tzv. minimálne invazívnych). Existuje niekoľko spôsobov torakotómií, najčastejšie sa používa tzv. pozdĺžna svaly šetriaca torakotómia, pri ktorej 10 - 15 cm rez prebieha pozdĺžne popred predný okraj širokého chrbtového svalu. Nazýva sa svaly šetriacou preto, lebo sa pri nej okrem medzirebrových nepretínajú žiadne iné svaly, len sa odsúvajú alebo rozvlákňujú. Niekedy však na to, aby sa operatér dostal k niektorým menej prístupným miestam, musí použiť tzv. posterolaterálnu torakotómiu, pri ktorej časť svalov hrudníka aj pretína. Využíva sa najmä pri operáciách pažeráka, priedušnice, pri dekortikáciách, obtiažnych resekciách pľúc a podobne. Operatér vždy dôsledne zváži použitý prístup.

Pri niektorých operáciách sa využíva čiastočné pozdĺžne preťatie sterna - hrudnej kosti (parciálna longitudinálna sternotómia). Rez prechádza v strednej čiare smerom nadol od jugulárnej jamky a používa sa najmä pri operáciách medzihrudia, napríklad pri odstraňovaní nádorov, zväčšenej štítnej žľazy, týmusu (napr. pri myasténii), hyperfunkčných prištítnych teliesok, pri rozsiahlejších operáciách zúženej priedušnice, zriedkavo pri operáciách pľúc. Takisto sa používa na oddialenie dvoch častí sterna rozvierač, a na konci operácie sa pevne zošívajú silnou nevstrebateľnou niťou. Vždy je snaha kvôli kozmetickému efektu použiť na zošitie kože.

VATS (Video Assisted Thoracic Surgery)

VATS je skratkou pre video assisted thoracic surgery, resp. video assisted thoracoscopy. Patrí medzi minimálne invazívne prístupy, podobne ako laparoskopia. Princípom je operovanie cez malé 0,7 - 1,5 cm rezy s použitím tzv. portov, čo sú plastové alebo kovové rúrky zavedené cez rany a medzirebrie do operovanej pohrudničnej dutiny. Na zobrazenie vnútra pohrudničnej dutiny slúži tzv. optika, čo je šikmo zakončená dlhá rúrka s optickými vláknami pre studené svetlo a pre snímaný obraz, ktorý kamera prenáša zväčšene na monitor. Spolu s rôznymi endoskopickými nástrojmi sa do hrudníka zavádza cez spomínané porty. V podstate každý nástroj používaný pri otvorenej chirurgii má svoj ekvivalent medzi endoskopickými nástrojmi (elektrokoagulácia, harmonický skalpel, argonový lúč, mechanické ušívatele apod.), a paleta torakoskopických operácií je tak veľmi pestrá.

Veľmi často sa používa torakoskopia aj na diagnostiku ochorení pohrudničnej dutiny a pľúcneho parenchýmu i mediastina, napríklad pri nahromadení tekutiny, difúznej pneumopatii alebo nádoroch pľúc i medzihrudia. Pri nádorových procesoch v medzihrudí je na stanovenie najvhodnejšieho spôsobu liečby nevyhnutná histologická diagnóza, t.j. diagnóza stanovená zo vzorky odobratej z nádoru. Platí to i v prípade zväčšených uzlín v medzihrudí, ktoré okrem nádorových procesov môžu byť zväčšené i následkom prebiehajúceho nešpecifického či špecifického (TBC) zápalu.

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia je minimálne invazívny výkon, pri ktorom z malého 3 cm rezu na krku zavádzame popred priedušnicu kovový optický nástroj, cez ktorý endoskopickými inštrumentami možno zrevidovať značnú časť predného mediastina a odobrať vzorky zo zväčšených lymfatických uzlín.

Pneumotorax

Za normálnych okolností je každé pľúcne krídlo umiestnené vo svojej pleurálnej dutine a pľúca ostávajú rozvinuté (vyplnené vzduchom) vďaka podtlaku, ktorý sa v pohrudničnej dutine pohybuje od 2 cm do 10 cm vodného stĺpca. Pneumotorax znamená patologické nahromadenie vzduchu v pleurálnej dutine, pričom sa stráca fyziologický podtlak a pľúca čiastočne alebo úplne kolabujú, teda spľasnú a neplnia svoju dýchaciu funkciu. Príčiny môžu byť rôzne - úraz, zavádzanie centrálneho venózneho katétra atď. Spontánny pneumotorax však vzniká bez takejto zjavnej udalosti. Vzduch sa do pohrudničnej dutiny môže dostať nielen cez hrudnú stenu, ale i cez „prasknuté“ pľúca. Pri niektorých ochoreniach, napr. pľúcnom emfyzéme, nazývanom aj rozdutie pľúc, môžu prasknúť tzv. buly - tenkostenné mechúriky rôznej veľkosti vyplnené vzduchom. Podobné tenkostenné bulky sa vyskytujú pomerne často aj pri idiopatickom spontánnom pneumotoraxe, najmä v pľúcnom hrote u mladých, štíhlych mužov. Keď takáto „bublina“ praskne, do pohrudničnej dutiny sa následkom prirodzeného podtlaku nasaje vdychovaný vzduch a následne spľasnú „prederavené“ pľúca.

Liečba spočíva v zavedení hrudného drénu, cez ktorý sa nahromadený vzduch odsaje. Drén sa zavádza v lokálnom znecitlivení pomedzi rebrá, fixuje sa ku koži stehom a napojí na odsávací set. Kontrolná röntgenová snímka nám povie, či sú pľúca správne rozvinuté a ako je umiestnený drén. Vo väčšine prípadov po niekoľkých hodinách aktívneho odsávania, ak nie sú prítomné známky bronchopleurálnej fistuly (pretrvávanie nasávania vzduchu do pohrudničnej dutiny), sa na 24 hodín drén vzduchotesne uzatvorí, aby sa otestovalo, či pľúca vydržia rozvinuté. Po ďalšej röntgenovej kontrole a pri rozvinutých pľúcach sa môže drén odstrániť, čo je pomerne jednoduchý zákrok, a po niekoľkých hodinách a ďalšej snímke pacienta prepúšťame do ambulantnej liečby.

Inak sa však postupuje, ak sa pneumotorax vyskytol prvýkrát a inak v prípade jeho recidívy, či už sa objavil opäť na tej istej alebo na opačnej strane pľúc. Podobný postup platí aj v prípade, že pretrváva fistula (viď vyššie). Pri recidíve pneumotoraxu je potrebná torakoskopická (VATS) operácia. Pri nej sa v celkovej anestézii cez malé rany a s pomocou endoskopických inštrumentov a kamery odstráni zmenená časť pľúc a zároveň sa zlúpe z hrudnej steny časť tenkej blanky, ktorá ju pokrýva - pohrudnice. Cieľom operácie je odstrániť „deravú“ časť pľúc a zabezpečiť vznik zrastov pľúc s hrudnou stenou.

ERAS program v hrudníkovej chirurgii

ERAS je súbor presne definovaných krokov, ktoré je potrebné dodržať v čase predoperačnej prípravy, počas operácie a v pooperačnom období s cieľom dosiahnuť včasné zotavenie pacienta po operácii. Neoddeliteľnou súčasťou tímu v celom programe je aktívna spolupráca samotného pacienta. Klinika hrudníkovej chirurgie začala od roku 2015 v súvislosti s rozvojom miniinvazívnej chirurgie s postupným zavádzaním jednotlivých krokov ERAS programu u pacientov podstupujúcich operáciu pľúc a pažeráka. Tento program špeciálnej zdravotnej starostlivosti vyžaduje splnenie presných postupov nielen od zdravotného personálu, ale aj od samotného pacienta. Je dôležité, aby ste pochopili, že operácia predstavuje pre váš organizmus veľkú záťaž. Môžeme to prirovnať konaniu športovca: ak chce vyhrať preteky, musí sa na ne pripravovať. Pre vás je týmto víťazstvom čo najskoršie pooperačné zotavenie a návrat do bežného života.

Pri predoperačnom vyšetrení lekár anestéziológ zhodnotil váš zdravotný stav a navrhol presný program predoperačnej prípravy. Je potrebné, aby všetky choroby, na ktoré sa liečite, boli pred operáciou v stabilizovanom stave. Obdobie predoperačnej prípravy trvá v ideálnom prípade 3-4 týždne. Je to čas, ktorý venujte aj zlepšeniu vašej fyzickej kondície, stavu výživy.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #urazom