Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hlavy

Úrazy hlavy predstavujú rozsiahly medicínsky problém s potenciálnymi dlhodobými následkami. Tento článok sa zameriava na ošetrovateľskú starostlivosť o pacientov s úrazmi hlavy, pričom zdôrazňuje postupy a dôležité aspekty pre efektívnu liečbu a rehabilitáciu.

Úvod do problematiky úrazov hlavy

Medzi poranenia hlavy patria rôzne závažné úrazy, ktoré sa týkajú pokožky hlavy, lebky aj mozgu. Najzávažnejšie z nich sú poranenia postihujúce práve mozog. Mozog je veľmi dôležitý orgán, ktorý riadi nervovú sústavu človeka a naše telo bez neho nedokáže fungovať.

Preto je chránený tromi obalmi (tzv. meningy) a pevnou kostenou lebkou. Vo vnútri lebky ho obklopuje mozgovomiechový mok (tzv. likvor), v ktorom mozog v podstate pláva. Ak dôjde k prudkému pohybu hlavy - napríklad pri náraze - mozog sa môže v lebke „zatriasť“. Tento otras môže narušiť funkciu nervových buniek, a tým spôsobiť dočasné výpadky vedomia, pamäti alebo rovnováhy. Nepodceňujte ani „malý úder do hlavy“, môže mať veľké následky.

Kraniocerebrálne poranenia, bežne označované ako traumatické poranenia mozgu (TBI), predstavujú závažný zdravotný problém, ktorý môže mať rozsiahle a dlhodobé následky na kognitívne, emocionálne, fyzické a sociálne fungovanie postihnutých jedincov. Tieto poranenia vznikajú v dôsledku silného úderu, nárazu alebo otrasu hlavy a ich následky sa môžu pohybovať od dočasných príznakov miernej intenzity až po život ohrozujúce komplikácie.

Príčiny a typy poranení hlavy

Traumatické poranenie mozgu (TBI) je definované ako poškodenie mozgu spôsobené vonkajšou silou. Táto sila môže spôsobiť rôzne typy poškodenia, vrátane pomliaždenín mozgu, trhlín, krvácania a poškodenia nervových vlákien. Závažnosť TBI sa líši v závislosti od sily nárazu, miesta poškodenia a individuálnych charakteristík postihnutej osoby.

Medzi najčastejšie príčiny úrazov hlavy patria dopravné nehody, šport vo všeobecnosti (najmä kontaktné a bojové športy), rôzne zimné aj letné rekreačné aktivity a pracovné úrazy. Príčinou vzniku úrazu mozgu môže byť aj pád na zem v dôsledku zlého zdravotného stavu pacienta. Veľké množstvo poranení vzniká v prípade, keď je človek pod vplyvom alkoholu alebo inej návykovej látky.

Najčastejšie typy poranení hlavy:

• Otras mozgu (Commotio cerebri): Je prechodná porucha funkcie mozgu. Zapríčiní ho pôsobenie vonkajších síl. Moderne sa označuje ako ľahké mozgové poranenie a predstavuje 70 - 90% zo všetkých typov poranení hlavy. Pri otrase mozgu dochádza k prechodnej poruche jeho funkcií s rozvojom príznakov, ktoré väčšinou samé spontánne a postupne vymiznú. Otras mozgu sa u mužov (v porovnaní so ženami) objavuje 2x častejšie, pričom riziková je najmä veková kategória od 15 do 24 rokov. Otras mozgu môže vzniknúť dvomi spôsobmi - buď priamym úderom do hlavy alebo prudkým pohybom hlavy s následným zastavením iným nehybným predmetom (napr. zem, alebo „trhnutie“ hlavy pri čelnej zrážke áut). Otras mozgu sa nemusí prejaviť žiadnym vonkajším zranením. Tieto príznaky môžu trvať len krátko a vymiznúť behom pár minút.
• Pomliaždenie mozgu (Contusio cerebri): Vzniká pri úraze hlavy, pričom na rozdiel od otrasu nedochádza len k prechodnému poškodeniu funkcií mozgu, ale aj k poškodeniu mozgových štruktúr.
• Zlomeniny lebky: Môžu byť otvorené alebo uzavreté. V dôsledku veľmi silného úderu do hlavy dochádza k vzniku prasklín alebo až trieštivých vpáčených zlomenín. Lineárna prasklina lebky sa často prejavuje prelievajúcim sa hematómom na hlavičke. Imprresívna zlomenina lebky, kedy sa kosti lebky vtlačia dovnútra, si väčšinou vyžaduje chirurgické riešenie a môže byť spojená s vnútrolebečným zakrvácaním.
• Vnútrolebečné krvácanie: Môže sekundárne vznikať v dôsledku otrasu ale aj pomliaždenia mozgu. Krv môže vtekať medzi jednotlivé mozgové obaly alebo priamo do mozgu.
  • Epidurálny hematóm: Je zakrvácanie medzi lebkou a tvrdou plenou (dura mater). Zdrojom krvi je porušená tepna, ktorá je pod vysokým tlakom, a preto takýto typ krvácania nemá tendenciu zastaviť sa samovoľne. Svojou veľkosťou hematóm zvyšuje vnútrolebečný tlak a utláča mozog. Vždy vyžaduje intenzívny monitoring a podľa stavu aj chirurgickú evakuáciu.
  • Subdurálny hematóm: Je zakrvácanie do priestoru medzi tvrdou plenou a stredným mozgovým obalom - pavúčnicou (arachnoidea).
  • Intracerebrálna hemorágia: Znamená krvácanie priamo do mozgu, môže byť spojená s pomliaždením mozgu.
  • Subarachnoidálne krvácanie: Krv vyplní priestor, kde sa nachádzajú cievy vyživujúce mozog.
• Difúzne axonálne poškodenie: Následkom rotačného poranenia sa poškodia axóny (výbežky nervových buniek) v mozgu, pri závažnom náleze môže viesť až k tzv. bdelej kóme.

Príznaky a diagnostika poranení hlavy

Príznaky TBI sa môžu líšiť v závislosti od závažnosti poranenia a postihnutej oblasti mozgu. Príznaky sa môžu objaviť bezprostredne po úraze, ale aj hodiny či dni po ňom. Podcenenie týchto príznakov by mohlo predstavovať skutočné nebezpečenstvo pre pacienta.

Medzi bežné príznaky patria:

• Strata vedomia alebo upadanie do bezvedomia s časovým odstupom.
• Bolesti hlavy a závraty.
• Problémy s pamäťou a koncentráciou, dezorientácia.
• Zmeny správania a nálady, ako podráždenosť, úzkostlivosť, depresívne ladenie, úzkosť, nervozita, apatia, agresivita.
• Motorické problémy, ako sú ťažkosti s chôdzou, problémy s rovnováhou alebo koordináciou.
• Poruchy reči a komunikácie.
• Pocit na vracanie či vracanie.
• Výtok krvi z nosa.
• Zmeny videnia či počutia.
• Spavosť.

Diagnostika poranení hlavy zahŕňa:

• Klinické vyšetrenie: Lekár sa pacienta pýta na okolnosti vzniku úrazu a jeho priebeh. Všíma si pritom, či je pacient dezorientovaný, agitovaný, či si pamätá na okolnosti pred úrazom. Neurologické vyšetrenie sa zaoberá zhodnotením neurologického systému.
• Zobrazovacie metódy:
  • CT (počítačová tomografia) a MRI (magnetická rezonancia) dokážu odlíšiť otras mozgu od iných vážnych typov poranení mozgu. Na CT je možné uspokojivo vidieť nielen zlomeniny lebky, ale aj pomliaždeniny mozgu a krvácanie. Tvorí teda zlatý štandard v diagnostike úrazov hlavy.
  • Röntgenové (RTG) vyšetrenie lebky dokáže odhaliť prasklinu alebo zlomeninu lebky, pri ktorej je zvýšené riziko vnútrolebečného krvácania. Samotný RTG lebky nám odhalí iba prípadnú zlomeninu lebky, nevie však potvrdiť alebo vylúčiť vnútrolebečné zakrvácanie.
• Test na otras mozgu: Riešením by v blízkej budúcnosti mohol byť test na otras mozgu, ktorý vykonáva prístroj s názvom Abbott a v súčasnosti je už schválený americkou Správou potravín a liečiv (FDA).

Ošetrovateľská starostlivosť a postupy

Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s úrazom hlavy je komplexná a multidisciplinárna. Vyžaduje si včasnú a správnu diagnostiku, ktorá je veľmi dôležitá pre nastavenie správnej akútnej zdravotnej starostlivosti, ale aj z hľadiska možných dlhodobých negatívnych následkov zranenia.

Prvotné zhodnotenie a stabilizácia:

• V prvom rade je nutné zistiť, či je zranený pri vedomí. Ak je poranený pri vedomí - snažte sa od neho zistiť okolnosti jeho poranenia. Zaujímajte sa o to, ako sa mu to stalo, prečo a kde sa udrel. Je možné, že si nebude vedieť spomenúť a bude pôsobiť zmätene. V takom prípade sa snažte upokojiť ho a urýchlene vyhľadajte lekársku pomoc. Poruchy pamäte a dezorientácia sú známkou vážnejšieho poranenia.
• Aj v prípade, že je poranený pri vedomí a nemá problém komunikovať o udalostiach, ktoré predchádzali zraneniu, je potrebné ho počas najbližších 24 hodín pozorovať. Pacient by mal oddychovať.
• Pravidelné hodnotenie stavu vedomia pomocou Glasgow Coma Scale (GCS).
• Hodnotenie zreníc (veľkosť, reakcia na svetlo).
• Monitorovanie motorických a senzorických funkcií.
• Sledovanie príznakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku (bolesti hlavy, vracanie, poruchy videnia, zmeny vedomia).

Manažment intrakraniálneho tlaku:

• Elevácia hlavy pacienta o 30 stupňov.
• Udržiavanie adekvátnej hydratácie a elektrolytovej rovnováhy.
• Podávanie liekov na zníženie intrakraniálneho tlaku (napr. manitol, hypertonický roztok chloridu sodného).
• Monitorovanie intrakraniálneho tlaku pomocou invazívnych metód (napr. zavedenie intrakraniálneho senzora).

Prevencia sekundárnych poranení:

• Udržiavanie adekvátneho krvného tlaku a oxygenácie.
• Prevencia a liečba infekcií.
• Prevencia záchvatov.
• Monitorovanie a manažment komplikácií, ako sú hlboká žilová trombóza a pľúcna embólia.

Rehabilitácia:

• Začatie rehabilitácie čo najskôr, už počas hospitalizácie.
• Fyzioterapia na zlepšenie motorických funkcií, koordinácie a rovnováhy.
• Ergoterapia na zlepšenie sebaobslužných činností a kognitívnych funkcií.
• Logopédia na zlepšenie reči a komunikácie.
• Neuropsychologická starostlivosť a sociálna podpora.

Liečba a farmakologické intervencie

Liečba závisí od daného typu úrazu. Pri vnútrolebečnom krvácaní, zlomeninách lebky a pomliaždení mozgu je potrebný chirurgický zákrok. V prípade vážnejších zlomenín je potrebný akútny chirurgický zákrok a súčasná antibiotická liečba, z dôvodu rizika prenosu baktérií z oblasti dýchacích ciest smerom do mozgovej časti lebky.

Otras mozgu väčšinou nevyžaduje farmakologickú liečbu, ale je potrebné (najmä u detí a mladých) zabezpečiť, aby nedošlo k opakovanému úrazu, kým pretrvávajú príznaky z prvotného otrasu mozgu. Mohol by sa rozvinúť tzv. Nasledujúce dni by mal pacient oddychovať, vyhnúť sa kofeínu, ale aj používaniu smartfónu, tabletu, počítača či pozeraniu televízie. Vo väčšine prípadov sa príznaky zlepšia do týždňa až 10 dní.

Pri ľahkých formách postačí kľudový režim - fyzický aj psychický. Je potrebné vyhnúť sa športu, sledovaniu obrazoviek či hlasným podnetom. V prípade bolesti hlavy sa odporúčajú analgetiká, nie však lieky, ktoré môžu ovplyvniť vedomie (opiáty) alebo zvyšovať riziko krvácania (napr. ibuprofén či aspirín).

U pacientov sa môže rozvinúť tzv. syndróm po otrase mozgu, kedy môžu pretrvávať problémy s koncentráciou, únavou, náladou či pamäťou aj niekoľko mesiacov. MUDr. Patrik Péli dodáva, že ťažkosti by mali ustúpiť do 3 až 12 mesiacov.

Špecifické aspekty starostlivosti o deti s úrazmi hlavy

Úrazy hlavy sú u detí pomerne časté. Deti sa každý deň učia niečo nové - posadiť sa, postaviť sa, prejsť prvé samostatné kroky, vyliezť na sedačku či stoličku. Na bežné detské pády si deti svojím vývojom postupne privykajú, každý nový pohyb sa učia súčasne s pádom. Pády na hlavu z vlastnej výšky v bezpečnom prostredí preto zvyčajne nemajú vážnejšie následky.

Omnoho častejšie sa závažné vnútrolebečné poranenia vyskytujú v prípadoch, kedy nie sú dôsledkom neobratnosti dieťaťa, ale nedostatočného dohľadu dospelého - pády novorodencov a batoliat z nábytku (sedačka, prebaľovací pult), pri starších deťoch pády z výšky na preliezkach či z bicykla.

Hlava dieťaťa sa v mnohom odlišuje od hlavy dospelého. Je väčšia v porovnaní k telu a samotná detská lebka je tenšia, poddajnejšia a viac deformovateľná v porovnaní s lebkou dospelého. Úraz hlavy môže ostať bez akýchkoľvek následkov, môže však viesť aj k závažným vnútrolebečným poraneniam, ktoré môžu život dieťaťa ohroziť.

U detí je potrebné byť pri takýchto úrazoch o čosi obozretnejší. Vzhľadom na vek nemusia byť schopné popísať situáciu, ktorá predchádzala úrazu hlavy a rodič odrazu nevie vyhodnotiť, ako zasiahnuť. Žiadny z úrazov hlavy, či už poranenia úderom alebo pády, nesmiete nikdy podceniť. Spozornieť by ste mali najmä ak došlo po úraze k strate vedomia dieťaťa, ak je dieťa spavé, zvracia, ak u neho pozorujete príznaky ako podráždenosť a apatiu. Ak sa objaví ktorýkoľvek z týchto príznakov je potrebné, aby ste vyhľadali bezodkladnú lekársku pomoc.

Pri starostlivosti o deti s úrazmi hlavy je dôležité:

1. Zhodnotenie závažnosti úrazu: Ak ste úraz videli, hodnotíte ho ako závažný? Napr. pád z veľkej výšky, vypadnutie z trampolíny, autonehoda? V takom prípade je vhodné vyhľadať lekársku pomoc, aj keď je dieťa bez ťažkostí. Ak je to možné, treba si zapamätať, kde si dieťa hlavu narazilo alebo v akej polohe sme ho našli.
2. Hodnotenie vedomia a správania: Bezprostredne po páde hodnotíme ako prvé vedomie a správanie dieťaťa. Po väčšine úrazov hlavy však dieťa ostane pri vedomí, treba však zhodnotiť jeho správanie. Dieťa môže byť otrasené, zľaknuté alebo „onemelé” z úrazu. Dôležité je preto upokojiť samu seba aj dieťa a po ukľudnení sa snažiť viesť normálnu konverzáciu (nemusia to byť žiadne závažné kontrolné otázky). Podľa veku sa nepriamo snažíme zhodnotiť, či je dieťa orientované v čase, či si pamätá na okolnosti pred pádom, či spoznáva známe osoby vo svojom okolí. Počas rozhovoru si taktiež všímame zreničky, mali by byť rovnako široké.
3. Prezretie miesta nárazu: Po celkovom zhodnotení stavu dieťaťa sa zameriame na samotné miesto nárazu. Prezrieme hlavičku, hľadáme modrinu, odreninu, tržnú ranu alebo prípadnú deformitu v mieste nárazu. Pozor, tento krok je vždy dobré opakovať niekoľkokrát, modrina alebo vystúpený hematóm sa môžu objaviť aj s časovým odstupom, prípadne môžu zmeniť svoj charakter. Ak si dieťa pri páde spôsobilo tržnú ranu, bude pravdepodobne výrazne krvácať. Aj malé ranky na hlave bývajú veľmi krvácavé, najmä ak dieťa plače. Neznamená to však vždy, že poranenie je závažné. Krvácavosť je dôsledkom dobrého prekrvenia kože hlavy. Dôležité je preto opäť upokojenie dieťaťa, ranu prekryť a pritlačiť čistým a suchým krytím. Samotná modrina alebo odrenina nie je jednoznačne dôvodom na návštevu u lekára, ak je dieťa bez ťažkostí. Každú odreninu je však vždy dobré vydezinfikovať a do zhojenia nenamáčať.
4. Sledovanie dieťaťa: Aj keď je dieťa bezprostredne po úraze bez ťažkostí, je nutné ho sledovať i naďalej, a to po dobu minimálne 48 hodín. Dôvodom je, že závažné úrazy hlavy (napr. epidurálny hematóm) sa môžu prejaviť až s časovým odstupom.
5. Poučenie rodičov: Pri negatívnom náleze poučí lekár rodičov o ďalšom sledovaní v domácom prostredí.

Prevencia úrazov hlavy

Prevencia poranení mozgu je kľúčová pre zníženie výskytu mentálneho postihnutia po TBI. Medzi preventívne opatrenia patria:

• Používanie bezpečnostných pásov a detských sedačiek v autách.
• Nosenie prilieb pri jazde na bicykli, motocykli, lyžovaní a iných športoch.
• Zabezpečenie bezpečného prostredia pre deti a starších dospelých, aby sa predišlo pádom.
• Prevencia násilia a zneužívania.
• Vzdelávanie verejnosti o rizikách TBI a preventívnych opatreniach.
• Zbavenie ihrísk, pieskovísk a iných lokalít vyhradených a určených na hry vyčnievajúcich tyčí, nízkych múrikov alebo plotov, povrchy je vhodnejšie ponechať trávnaté.
• Zbrane, kuchynské náčinie (nože, sekáče na mäso, ale i bežné kovové príbory) treba uchovávať vždy mimo dosah detí, do piatich rokov života dieťaťa by sa nemali používať pri jedení nože s ostrou čepeľou alebo s ostrým hrotom.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #urazom