Komplexná Ošetrovateľská Starostlivosť o Pacienta s Tracheostómiou

Tracheostómia je život zachraňujúci chirurgický výkon, pri ktorom sa vytvára umelý otvor v priedušnici, ktorý vyúsťuje na povrch tela. Tento otvor, nazývaný stómia, umožňuje zavedenie tracheostomickej kanyly, ktorá slúži ako alternatívna cesta pre prúdenie vzduchu do pľúc. Tento postup sa vykonáva za účelom zabezpečenia priechodnosti dýchacích ciest u pacientov, ktorí potrebujú dlhodobú umelú pľúcnu ventiláciu alebo majú obštrukciu dýchacích ciest. Starostlivosť o pacienta s tracheostómiou je komplexná a vyžaduje si dôkladné dodržiavanie hygienických zásad, pravidelnú výmenu a čistenie kanyly, odsávanie hlienov a zvlhčovanie dýchacích ciest. Tento článok poskytuje podrobný návod na ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s tracheostómiou, aby sa zabezpečila jeho bezpečnosť, komfort a minimalizovali sa potenciálne komplikácie.

Čo je tracheostómia?

Tracheostómia je chirurgický zákrok, pri ktorom priedušnica umelo vyúsťuje na koži, teda na povrchu tela. Priedušnica je väzivovo-svalová rúra, ktorá zabezpečuje distribúciu vzduchu a zúčastňuje sa na dýchaní. Tracheostómia sa robí kvôli zaisteniu priechodnosti dýchacích ciest pacientov s predpokladom dlhodobej umelej pľúcnej ventilácie.

Indikácie pre tracheostómiu

Lekár indikuje tracheostómiu v prípade obštrukcie dýchacích ciest (laryngotracheálna obštrukcia), ku ktorej dochádza vinou zápalového, nádorového alebo neurogénneho poškodenia tohto orgánu. Medzi hlavné indikácie patria:

• Obštrukcia dýchacích ciest: Zúženie alebo upchatie dýchacích ciest nádorom, zápalom alebo cudzím telesom. Pri zúžení alebo upchatí dýchacích ciest nádorom pacient pociťuje sťažené dýchanie alebo dusenie.
• Nádory hrtana a hltana: Tieto nádory patria medzi najčastejšie indikácie tohto zákroku. Pri nádore v dutine ústnej alebo v hltane alebo pri zúžení hornej časti tráviacej cesty útlakom zvonku je sťažený až nemožný prechod potravy do žalúdka.
• Obrna nervov inervujúcich hrtan: Poškodenie nervov, ktoré ovládajú hrtan, môže viesť k problémom s dýchaním a prehĺtaním.
• Úrazy hrtana: Popáleniny, poleptania alebo iné poranenia koreňa jazyka a ústnej spodiny môžu vyžadovať tracheostómiu.
• Vrodené anomálie: Niektoré vrodené vady dýchacích ciest si vyžadujú tracheostómiu.
• Dlhodobá umelá pľúcna ventilácia: Veľmi často je indikáciou nutnosť umelej pľúcnej ventilácie kvôli dlhodobej ventilačnej podpore dýchania. Tracheostómia je plánovaný alebo akútny výkon na zaistenie priechodnosti dýchacích ciest po endotracheálnej intubácii (zaistenie priechodnosti dýchacích ciest zavedením pružnej trubice do priedušnice). Dôvodom je predpokladaná dlhodobá intubácia a predchádzanie vzniku komplikácií na základe dlhodobej tracheálnej intubácie.

Typy tracheostómií

Podľa dĺžky využitia „umelého vývodu priedušnice” rozlišujeme tracheostómiu dočasnú a trvalú:

• Dočasná tracheostómia: Lekár uvažuje o dočasnej tracheostómii za predpokladu, že po určitom čase kanylu odstráni a tracheostómia sa uzavrie, tak sa obnoví pôvodný mechanizmus dýchania. Ide o pacientov na dlhodobej umelej pľúcnej ventilácii alebo po čiastočnom odstránení hrtana.
• Trvalá tracheostómia: Trvalá tracheostómia sa vykonáva u pacientov po úplnom odstránení hrtana, napríklad pre zhubný nádor tohto orgánu.

Chirurgické techniky

Rozlišujeme klasickú chirurgickú techniku a punkčnú dilatačnú tracheostómiu.

• Klasická chirurgická technika: Je výkon v operačnej sále v celkovej anestéze. Pri operácii leží pacient na chrbte s mierne zaklonenou hlavou. Kožný rez je vedený vertikálne, no častejšie horizontálne. Priedušnica sa otvára medzi jej 2. až 4. prstencom.
• Punkčná dilatačná tracheostómia: Princípom je prepichnutie priedušnice ihlou a rozšírenie mäkkých tkanív krku s následným zavedením tracheostomickej kanyly. Táto metóda je časovo menej náročná, nevyžaduje prevoz pacienta do operačnej sály a je aj finančne menej náročná.

Dôležitosť Hygieny a Príprava Pomôcok

Vzhľadom na to, že pri tracheostómii vstupujeme priamo do dýchacích ciest, je mimoriadne dôležité dbať na zvýšenú hygienu, a to ako u opatrovanej osoby, tak aj u ošetrujúceho personálu. Domáce prostredie nie je sterilné a infekcia je jedným z najčastejších rizík. Pre bežnú dezinfekciu pracovných plôch, ako aj zdravotníckych pomôcok, nástrojov a inštrumentária pred ošetrením je vhodná postreková dezinfekcia na báze alkoholov s nízkym obsahom KAS, ktorá umožňuje rýchlu prípravu aj pri krátkom pôsobení. Pred samotným úkonom si pripravte všetky potrebné pomôcky, aby ste ich mali ľahko dostupné:

• Nožnice
• Čistú tracheostomickú kanylu so zavádzačom a gumenou podložkou
• Fixačný obväz alebo šnúrky
• Vložku do kanyly
• Misku s dezinfekčným roztokom (môžete doň pridať aj saponát)
• Gázové sterilné štvorce
• Nádobu s vodou a dezinfekčným mydlom
• Liečivá na ošetrenie okolia stómie (masti, krémy a pod.)
• Navlhčený gázový štvorček

Výmena Tracheostomickej Kanyly

Výmenu kanyly by mala vykonávať kvalifikovaná sestra minimálne raz denne. Nasledujúci postup opisuje správny spôsob výmeny kanyly:

1. Príprava: Prestrihnite fixačný obväz.
2. Odstránenie kanyly: Vyzvite opatrovanú osobu, aby mierne zaklonila hlavu. Pomaly vyberte kanylu zo stómie a namočte ju do pripraveného dezinfekčného roztoku.
3. Očistenie a ošetrenie stómie: Očistite okolie stómie suchou sterilnou gázou. Následne navlhčite gázu vo vode s dezinfekčným mydlom a zotrite hlieny a nečistoty z okolia stómie. Dbajte na to, aby do stómie nenatiekla voda!
4. Aplikácia liečiv: V prípade potreby aplikujte na okolitú kožu liečivá predpísané lekárom alebo krémy na zapareniny (napr. calciovú panthotenolovú masť). O aplikácii liečiv sa vždy poraďte so sestrou špecialistkou alebo odborným lekárom.
5. Zavedenie novej kanyly: Opatrne zaveďte novú (čistú) kanylu pomocou zavádzača. Vyzvite opatrovanú osobu, aby sa zhlboka nadýchla a počas nádychu, pod uhlom 45°, zaveďte kanylu do stómie. Pred zavedením môžete zľahka potrieť koniec kanyly lubrikantom alebo olejom.
6. Fixácia kanyly: Kanylu upevnite fixačným obväzom tak, aby neškrtil, ale zároveň, aby sa kanyla nepohybovala. Medzi kožou a obväzom by mal zostať priestor na hrúbku jedného prsta. Fixačný obväz vymeňte pri každej výmene kanyly.
7. Čistenie odstránenej kanyly: Vytiahnutú kanylu následne očistite kefkou aj zvnútra. Osvedčilo sa aj použitie zubnej pasty. Kanylu dôkladne opláchnite pod tečúcou vodou. Kovovú kanylu je vhodné aj vyvariť.

Výmena Vložky do Kanyly

Vložka do kanyly sa mení aj niekoľkokrát denne, v závislosti od znečistenia. Je vhodné ju vpraviť do kanyly čo najskôr, aby sa hlieny neusádzali na jej vnútornej strane a neupchávali ju. Preto je potrebné mať vždy pripravenú čistú a suchú náhradnú vložku.

• Odstránenie vložky: Vložku vytiahnite z kanyly a vložte do dezinfekčného roztoku.
• Vloženie novej vložky: Do kanyly nasuňte čistú vložku a upevnite ju, aby sa nevytiahla.

Starostlivosť o Okolie Stómie

Okolie stómie môže byť podráždené alebo môže krvácať. Pokožka okolo stómy sa kontroluje na príznaky začervenania, opuchu alebo zápachu. Ktorýkoľvek z týchto príznakov si vyžaduje konzultáciu s lekárom. Dôležitou súčasťou rutiny je aj výmena nákrčníka - pásky, ktorá drží kanylu na mieste. Tento úkon si vyžaduje asistenta, aby sa kanyla náhodou nepohla.

• Očistenie kože: Kožu umyte dezinfekčným mydlom.
• Aplikácia krému: Aplikujte krémy proti zapareninám (napr. calcium panthotenicum).
• Konzultácia s lekárom: V prípade pretrvávania problému kontaktujte lekára.

Zvlhčovanie Dýchacích Ciest

Na rozdiel od fyziologického dýchania nosom a ústami, vzduch vstupuje do dýchacích ciest bez prirodzeného filtrovania, ohrevu a zvlhčovania. A to má svoje dôsledky. Preto je dôležité dbať na dostatočnú hydratáciu pacienta a v obytných priestoroch používať zvlhčovač vzduchu, ideálne aj počas noci pri posteli. Aby sme zabránili tvorbe krust v priedušnici, pravidelne ju zvlhčujte ordinovaným roztokom určeným do tracheostómie (napr. Ambrobene kvapky alebo roztok Mistabronu a Vincentky v pomere 1 : 1). Roztok vkvapkávajte v malých dávkach (1-2 kvapky) do kanyly, alebo nechajte opatrovanú osobu tento roztok inhalovať. Použitie liečiv je potrebné vždy konzultovať s ošetrujúcim lekárom. Vzduch v miestnosti zvlhčujte napr. ukladaním mokrých uterákov na radiátory, inhalátormi, zvlhčovačmi vzduchu a pod.

Odsávanie Hlienov

Sekréty sa v dýchacích cestách hromadia prirodzene. Niekedy ich pacient zvládne vykašľať, inokedy je nevyhnutné odsávanie. Katéter sa zavádza jemne a bez sania. Odsávanie sa aktivuje až pri pomalom vyťahovaní. Celý proces nesmie trvať dlhšie ako 10 až 15 sekúnd. Pre domáce prostredie sú dnes dostupné prenosné batériové odsávačky, ktoré umožňujú plnohodnotnú starostlivosť aj mimo domova, napríklad pri výletoch, návštevách lekára či cestovaní. Opatrovanej osobe pravidelne odsávajte hlieny z dýchacích ciest, a to pomocou odsávačky. Dodržiavajte zásady sterility. Dbajte na to, aby sa do pľúc nedostala tekutina. Odsávacím katétrom nevstupujte do dýchacích ciest hlboko, snažte sa odsávať hlieny len z kanyly.

Čistenie a Zvlhčovanie Slizníc Nosa a Úst

Opatrovanej osobe pravidelne niekoľkokrát denne čistíme a zvlhčujeme sliznice nosa a úst.

• Nosová dutina: Nosovú dutinu očistite vatovými štetôčkami namočenými vo vode (lepšie vo fyziologickom roztoku) cez nosové dierky, a to jemnými pohybmi. Môže pritom dôjsť k podráždeniu a následnému kýchaniu. Vtedy jej pridržte kanylu tracheostómie. Vhodné je aj inhalovanie liečivých roztokov. Toaletu nosovej dutiny vykonávajte minimálne 2-krát denne.
• Ústna dutina: Ústnu dutinu čistite po každom jedle. Hoci opatrovaná osoba neprijíma stravu a tekutiny cez ústa, venujte jej očiste a najmä zvlhčovaniu sliznice pozornosť min. 5-krát denne. Dbajte na to, aby sliznica úst bola vždy vlhká, sledujte aj povrch jazyka, či sa na ňom netvoria povlaky, príp. drobné vyrážky (múčnivka alebo iné infekcie). Pri starostlivosti o ústnu dutinu používajte bežné čistidlá, ako napr. čistú vodu, ústnu vodu, zubnú pastu, alebo roztoky čajov zo šalvie, mäty a podobne, prípadne aj roztok vody a jedlej sódy bikarbóny v pomere 1 : 1. Osobitnú pozornosť venujte perám.

Polohovanie a Cvičenie

Ak je opatrovaná osoba imobilná, postupujte pri polohovaní tak, ako pri prevencii vzniku dekubitov, avšak nepolohujte na brucho a vždy dbajte na to, aby bol voľný vstup do tracheostomickej kanyly. S imobilnou opatrovanou osobou pravidelne cvičte, aby sa zlepšila ventilácia pľúc. Pri posadzovaní alebo postavovaní sa najprv vždy presvedčte, či je kanyla a jej vložka dobre upevnená. Umožnite opatrovanej osobe si chvíľu posedieť. V prípade, že začne kašľať, nabádajte ju k tomu, aby si pridržala kanylu, prípadne jej ju pridržte vy. Ak je pacient pre pokročilosť ochorenia imobilný je potrebné polohovanie - volíme prednostne polohu v polosede, alebo v ľahu s vyvýšenou hornou časťou tela.

Výživa

Pri nádore v dutine ústnej alebo v hltane alebo pri zúžení hornej časti tráviacej cesty útlakom zvonku je sťažený až nemožný prechod potravy do žalúdka. Najskôr býva problém s prijímaním tuhej stravy. Pacient vtedy môže prijímať len stravu kašovitú, mletú. Pri ťažkostiach s príjmom kašovitej stravy a tekutín je nevyhnutné na zabezpečenie výživy realizovať zavedenie tzv. sondy. Strava by mala byť bohatá hlavne na vitamíny a minerály a mala by spĺňať nutričnú hodnotu podľa veku a celkového stavu opatrovaného. Opatrovanej osobe by ste nemali podávať sýtené (bublinkové) a studené nápoje a jedlá, ktoré spôsobujú nafukovanie čreva. Podávaná strava by mala byť bohatá na vlákninu, aby ste predišli zápche a prípadnému zvracaniu. Dbajte na to, aby bola strava vhodne tepelne upravená, vyhýbajte sa majonézovým šalátom, zmrzline a pod., aby nedošlo k bakteriálnej nákaze a iným infekciám. Konzistencia stravy by mala byť taká, aby ju opatrovaná osoba mohla pohodlne prehĺtať. Vhodná je kašovitá alebo mletá strava.

Komunikácia

Pacienti s nádormi v oblasti hlasiviek, alebo so zavedenou tracheostomickou kanylou majú problém komunikovať, pretože dochádza k dráždeniu hlasiviek. Pacientovi v takom prípade pomáha, ak pri reči jemne zatlačí na kanylu. Ak komunikácia hovoreným slovom nie je možná, pacienti píšu svoje požiadavky a odpovede na papier alebo tabuľku. Ak nie je možná ani takáto forma, snažte sa s ňou dorozumieť inou formou, napr. že na odpoveď „áno“ zatvorí oči a pod. S opatrovanou osobou s tracheostómiou sa vždy snažte komunikovať, avšak tak, aby ste jej nespôsobili stres. Otázky klaďte zrozumiteľne a vždy len jednu, udržiavajte s ňou očný kontakt a nedávajte jej najavo, že sa ponáhľate. Vždy si na komunikáciu vyhraďte dostatok času.

Prostredie

Veľmi dôležité je aj prostredie pacienta. Dbajte na to, aby bola opatrovaná osoba vždy v čistom prostredí. Často jej meňte osobnú i posteľnú bielizeň. V prítomnosti opatrovanej osoby nepoužívajte dráždivé roztoky. Prostredie dezinfikujte pravidelne, ale opatrovanú osobu v tom čase, ak je to možné, presuňte do inej miestnosti. Pravidelne vetrajte a udržiavajte optimálnu vlhkosť vzduchu. V prípade chladného počasia voľte radšej nepriame vetranie, aby ste ju nevystavili prúdeniu studeného vzduchu. Použiť môžete aj aromaterapiu (vonné oleje), ktoré pridáte do zvlhčovačov či inhalátorov.

Možné Komplikácie a Ako Postupovať

Tak ako iné zákroky, aj tracheostómia je spojená s rizikom vzniku komplikácií. Môže dôjsť ku komplikáciám, ako sú:

• Nadmerný kašeľ
• Dýchavičnosť
• Zvýšená tvorba hlienov
• Počuteľné klokotanie resp. bublanie v dolných dýchacích cestách
• Dusenie sa
• Zvýšená telesná teplota
• Prítomnosť krvavých hlienov alebo čerstvej krvi
• Zmena farby kože na periférii (ruky, ústa)
• Cyanóza - namodralé sfarbenie (môže byť následkom vdýchnutia potravy, tekutiny a pod. do pľúc)
• Bolesť na hrudníku
• Bolesť v oblasti hrdla
• Opuch
• Poruchy prehĺtania potravy

V takýchto prípadoch dajte opatrovanú osobu do polosedu, aby ste jej umožnili čo najvoľnejšie dýchanie. Skontrolujte priechodnosť kanyly, prípadne ju vymeňte. Odchodom z nemocnice sa starostlivosť nekončí, len sa mení prostredie. Doteraz boli nablízku lekári, teraz sa oporou stáva rodina. Zrazu ste to možno práve vy, kto sa učí novú rutinu a preberá zodpovednosť. A práve táto zodpovednosť si vyžaduje nielen zručnosti, ale aj pochopenie širšieho kontextu, čo si všímať a prečo sú určité kroky dôležité, aby ste získali v starostlivosti o svojho blízkeho potrebnú istotu. Starostlivosť o pacienta s tracheostómiou v domácom prostredí nie je len o zručnostiach. Vyžaduje si každodennú pozornosť, dôslednosť a pripravenosť rýchlo reagovať, ak sa objaví problém. Rodiny, ktoré preberajú rolu ošetrovateľov, si zaslúžia plnú podporu zdravotníckych tímov, jasnú edukáciu a dostupné pomôcky.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #pacienta #s #tracheostomiou